超声引导下激痛点注射A型肉毒毒素治疗颈肩肌筋膜疼痛综合征

王智均 梁益钧 王健

肌筋膜疼痛综合征（myofascial pain syndrome，MPS）是慢性颈肩痛的重要病因[1]，其特征是颈肩部软组织中激痛点的出现。研究认为灭活激痛点是成功治疗颈肩MPS 的关键所在[2]，而寻找激痛点公认为较准确的手段便是肌骨超声[3]。A 型肉毒毒素（botulinum toxin type A，BTX-A）能降低神经元过度兴奋、阻断疼痛递质的释放、加强中枢神经系统中阿片受体和GABA-A 受体的活性[4，5]，从而达到止痛效果。本次研究旨在观察超声引导下激痛点注射BTX-A治疗颈肩MPS的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年1 月至2020 年1 月期间新昌县人民医院康复医学科就诊治疗的颈肩MPS患者42 例，其中男性23 例、女性19 例；平均年龄（43.88±11.34）岁，平均病程（5.51 ±2.71）年。所有患者均符合《临床诊疗指南疼痛学分册》[2]中MPS 诊断标准：颈肩不适表现为酸胀、刺痛，可引起远处牵涉痛，伴有肌肉僵硬感；疼痛范围广泛，颈肩部可触及皮下条索、结节样激痛反应点；疼痛持续时间大于6 个月；无神经损害表现。所有患者经非甾体类抗炎药等2 种以上内服外用药物治疗无效或不能耐受其副作用。并剔除：①患有神经-肌肉接头疾病者；②合并类风湿关节炎、感染、恶性肿瘤等疾病，或血糖控制不佳者；③妊娠、哺乳期妇女；④1 周内接受过与本病有关的其他治疗者；⑤距离前一次肉毒素治疗短于3 个月者；⑥近2 周内服用氨基糖苷类抗生素、奎宁类、钙离子阻断剂等者。随机分为观察组和对照组，两患者一般资料比较见表1。两组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 两组患者均使用肌骨超声寻找激痛点，患者骑跨坐椅，充分暴露肩颈部。定位方法采用探头频率为4～18 MHz 的柯尼卡HS1 超声仪，重点探查局部按压存在条索状或结节状组织，B 超下可见低回声、毛糙、增厚、钙化的筋膜即为激痛点。观察组患者在激痛点注射BTX-A（由美国葛兰素史克药业有限公司生产），用1 ml 0.9%氯化钠注射液稀释为100 U BTX-A，每个激痛点注射20 U，注射点不超过5 个。对照组患者在激痛点注射封闭液，封闭液由2%利多卡因4 ml +复方倍他米松1 ml 混合制成，共5 ml 混合液，每个激痛点注射1 ml，注射点不超过5 个。

1.3 疗效观察 观察两组患者在治疗前、治疗后1 周、1 个月、3 个月的疼痛评分，疼痛评分采用简式McGill 疼痛问卷，总得分与疼痛程度呈正相关。评价两组患者治疗后3 个月的临床疗效，疗效标准：治愈：原有症状、体征均消失，功能恢复正常，能参加正常劳动和工作；显效：原有症状消失，但仍有部分体征，功能改善；有效：原有主要症状、体征消失，功能无明显受限；无效：原有症状、体征无消失，功能无改善[2]。

显效率=（治愈例数+显效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后简式McGill疼痛评分比较见表2

表2 两组治疗前后简式McGill疼痛问卷评分比较/分

由表2 可见，两组治疗前疼痛评分比较，差异无统计学意义（t=0.97，P＞0.05）。观察组治疗后1 周疼痛评分高于对照组（t=16.79，P＜0.05）；观察组治疗后1 个月、3 个月疼痛评分低于对照组（t分别=17.79、11.36，P均＜0.05）。

2.2 两组患者治疗后3个月的临床疗效比较见表3

表3 两组随访3个月后临床疗效比较

由表3 可见，观察组患者的显效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.39，P＜0.05）。

3 讨论

颈肩痛是影响人们生活、工作的重要健康问题之一，流行病学结果显示82%～90%的成年人一生中至少经历过1 次以上颈肩部疼痛[1]，其中超一半会经历反复疼痛，有发展为慢性疼痛和功能障碍的风险。慢性颈肩痛的常见病因便是MPS。MPS的发病及治疗关键就是激痛点，激痛点的存在阐述了其病理生理、神经生理学的机制。超声让激痛点变得可视化，在超声引导下的对激痛点的处理更精准、安全。

近年来，BTX-A 在疼痛领域的研究成为新的焦点。BTX-A 主要在神经肌肉接头处发挥作用，可逆地抑制突触前膜对乙酰胆碱的释放，从而放松肌肉、缓解肌紧张[6]；同时，BTX-A 可抑制引起疼痛相关的神经递质释放[7]，如P 物质、神经激肽A、降钙素基因相关肽类等；另外，BTX-A 还能降低中枢神经对慢性疼痛的敏感度[8]。本次研究结果显示，BTX-A和类固醇激素封闭治疗对慢性肌肉疼痛均有改善。治疗1 周后，观察组McGill 评分改善不及对照组（P＜0.05），说明激素治疗显效快。但观察组在治疗后1 个月、3 个月的McGill 评分较同时间对照的明显降低，且3 个月后显效率明显高于对照组（P均＜0.05），说明BTX-A 起效缓慢，但是作用时间较长。另外，本次研究中通过高频超声引导，可准确的观察注射针头方位、疼痛附近肌肉血管情况，实时显示针尖方向和位置，对激痛点的精确定位，保证了注射的可靠性、高效率性，减少了治疗时间和副损害。但是本次研究存在一定不足，遵循国内大部分使用BTX-A 治疗疼痛的随访时间，观察到3 个月后的疗效，下阶段试验将随访中远期疗效；本次研究中只比较了单次注射后的治疗效果，下阶段试验可以完善分阶段多次治疗后的效果。

综上所述，超声引导下注射BTX-A 治疗MPS，定位准确，作用可逆，无脏器损害和体内蓄积，是目前缓解慢性疼痛的有效措施。