超声造影鉴别诊断涎腺腺样囊性癌与多形性腺瘤的应用价值

彭柳清，罗渝昆，李 楠，李秋洋，费 翔，梁舒媛

解放军总医院第一医学中心 超声诊断科，北京 100853

涎腺腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma，ACC)是涎腺较常见的恶性肿瘤，主要累及腮腺，次为颌下腺，以“羊皮狼”为特征，其生长缓慢，形状和特点与良性多形性腺瘤(plemorphic adenoma，PA)相似，但浸润性强且血行转移率高[1-3]。超声检查是涎腺肿瘤术前常用的检查方法，但部分涎腺ACC恶性征象不明显，容易误诊为PA，两种肿瘤的治疗方案及远期预后迥异[4]。因此，术前明确肿瘤的性质对选择合适治疗方案及预后判断非常关键。目前超声造影技术可为涎腺良恶性肿瘤鉴别诊断提供有价值的信息[5-6]。本研究回顾性分析涎腺ACC和PA的常规超声特征、超声造影增强特征和时间强度曲线(time intensity curve，TIC)参数，以期为涎腺ACC和PA的鉴别诊断提供参考。

资料与方法

1资料 本研究收集2018年1月-2019年12月因颌面部肿块就诊于解放军总医院第一医学中心口腔外科，后经病理证实的ACC及PA患者。所有患者术前进行常规超声和超声造影检查，检查前均签署超声造影知情同意书。

2超声造影检查 仪器采用Mindray Resone7彩色多普勒超声诊断仪，探头型号为L11-3(频率3～11MHz)。造影剂使用声诺维(sonovue)加入5mL0.9%氯化钠注射液稀释配制，使用前充分震动混匀。患者平卧位，头部向健侧微转，充分暴露检查区域。先行常规超声检查，记录病灶大小、形态、边界、内部回声及彩色多普勒(color Doppler flow imaging，CDFI)情况。CDFI采用Adler0～Ⅲ级的分级方法。选择病灶血流最丰富切面(同时包括部分正常腺体组织)，固定探头，再切换至超声造影模式，机械指数设定为0.08。经肘部浅静脉采用团注法推注2.5mL造影剂，随后推入5mL0.9%氯化钠注射液，推注造影剂同时打开计时器，连续采集120s动态图像并保存。为避免因推注时间不同引起的造影参数差异，推注药物和0.9%氯化钠注射液的时间均在3s内完成。

3图像分析 逐帧回放超声造影动态图像。分析指标：1)增强时间：快进(早于周围正常组织增强)，慢进(晚于或同步于周围正常组织增强)。2)增强方式：向心性增强(自病灶周边向中心增强)，非向心性增强(弥漫性或离心性增强)。3)增强均匀程度：均匀，不均匀增强(包括灌注缺损)。4)增强后边界：清晰，不清晰。5)增强强度(与周围正常组织增强程度对比)：高增强、等增强、低增强。6)增强环(病灶周边高亮度的环状增强)：无、有(连续、不连续)。7)增强后病灶范围：有或无扩大。运行仪器自带定量分析软件，避开灌注缺损区、钙化灶及大血管，选取病灶明显增强区域为感兴趣区(region of interest，ROI)，尽量使ROI面积相同，绘制TIC曲线，获取如下参数：达峰时间(time to peak，TTP)、峰值强度(peak intensity，PI)、峰值强度减半时间(DT/2)。

4诊断方法 常规超声以声像图特征进行诊断，机器自动设置以病灶边界、形态、内部回声和CDFI特征等多个声像图特征参数进行联合判断。超声造影特征联合应用：以设备默认的联合输出结果，结合临床专业人员的实践经验进行联合诊断。图像结果的判读由两名主治医师进行分析得出，若两者判读存在不同，由副主任医师以上级别的医师会诊得出结果。

5统计学分析 采用SPSS20.0软件进行统计学分析。计量资料以?表示资料以例数(百分比)表示，组间计量资料比较采用t检验，计数资料采用Fisher’s精确概率检验。诊断价值分析采用ROC曲线。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1患者一般资料 共纳入11例ACC及24例PA患者。ACC组病灶部位为腮腺7例，颌下腺4例，年龄22～68(48.6±14.2)岁，病灶最大径1.4～5.1(2.8±1.0)cm；PA组病灶部位为腮腺12例，颌下腺12例，年龄21～81(47.2±18.2)岁，病灶最大径1.0～3.8(2.3±0.9)cm。

2常规超声声像图特征结果比较 涎腺ACC和PA多表现为边界清晰、形态不规则、内部回声不均匀，以Ⅰ～Ⅱ级血流为主。涎腺ACC和PA声像图特征见表1、图1A、图1B。

表1 涎腺ACC和PA患者声像图特征比较(n,%)Tab. 1 Comparison of sonographic features between salivary gland ACC and PA patients (n,%)

3超声造影诊断比较 涎腺ACC和PA均可表现为高增强或低增强，多表现为向心性、不均匀增强伴灌注缺损区且无增强环。涎腺ACC患者中9例(81.8%)增强时间为快进且增强后边界不清，8例(72.7%)增强后病灶范围扩大，5例(45.4%)存在异常血管结构，PA患者中仅2例(8.3%)快进、6例(25.0%)增强后边界不清、2例(8.3%)增强后病灶范围扩大，1例(4.2%)存在异常血管结构，两组增强时间、增强后病灶边界、增强后病灶范围及异常血管结构比较结果见表2、图1C、图1D。

图1 腮腺内ACC和PA的常规超声和超声造影图像A：腮腺内ACC常规超声图像；B：腮腺内PA常规超声图像；C：腮腺内ACC超声造影达峰时表现，局部边界不清，箭头所示病灶边缘异常血管结构；D：腮腺内PA超声造影达峰时表现，箭头所示病灶边界清楚Fig.1 Conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound images of ACC and PA in the parotid glandA: Routine ultrasound image of ACC in the parotid gland; B: Routine ultrasound image of PA in the parotid gland; C: The peak of ACC ultrasound contrast in the parotid gland, the local boundaries are unclear, abnormal vascular structure at the edge of the lesion is shown by the arrow; D: Peak performance of PA ultrasound in parotid glands, the border of the lesion shown by the arrow is clear

表2 涎腺ACC和PA超声造影结果比较(n,%)Tab. 2 Contrast-enhanced ultrasound of ACC and PA in salivary glands (n,%)

4超声造影参数比较 涎腺ACC的TTP为(9.97±0.68)s，短于PA的(11.77±2.41) s (P＜0.05)；其DT/2(35.62±4.93) s明显高于PA的(23.68±7.58)s(P＜0.05)。两组PI差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 涎腺ACC和PA超声造影参数对比Tab. 3 Comparison of ACC and PA ultrasound contrast parameters of salivary glands

5两种方法的诊断性能比较及ROC曲线分析1)常规超声：11例ACC样本中，9例被正确发现(确诊涎腺ACC)，即敏感度为0.818；24例PA样本中，17例被正确发现(排除涎腺ACC)，特异性为0.708；全部35例样本中，被正确诊断的病例数为26例，准确度为0.743(26/35)。对应的ROC分析曲线见图2。2)超声造影特征联合应用：联合应用增强时间、增强边界及增强后病灶范围诊断涎腺ACC的敏感度、特异性及准确度分别为0.909(10/11)、0.833(20/24)、0.857(30/35)，对应的ROC分析曲线见图2。

图2 常规超声及超声造影鉴别涎腺腺样囊性癌与多形性腺瘤的ROC曲线Fig.2 ROC curves of conventional ultrasound and CEUS in differential diagnosis of ACC and PA

讨 论

涎腺肿瘤分类烦杂，以上皮细胞性良性肿瘤多见，其中80%为PA(又称混合瘤)，占涎腺肿瘤的65%[7]。涎腺ACC约占涎腺肿瘤的14.5%，恶性涎腺肿瘤的40%，是发病率较高的恶性肿瘤，早期临床表现类似PA，随着疾病的渐进性发展，易发生局部浸润、侵入血管，造成血运转移[8-10]。文献报道80% ACC术前针吸细胞学检查误诊为PA[11]。因此，提高ACC超声诊断的准确率，对早期发现ACC、减少误诊有一定的帮助。

常规超声检查主要依靠边界、形态、内部回声及血流丰富程度等鉴别诊断涎腺良恶性肿瘤[12]，但对涎腺ACC的诊断特征存在争议[13-14]。本研究中大部分ACC边界清晰(72.7%)、Ⅰ～Ⅱ级血流(54.5%)，具有部分良性肿瘤的特征。大部分PA形态不规则(75%)、内部回声不均匀(75%)。故常规超声鉴别诊断ACC与PA存在一定困难。PA由上皮组织、黏液样或软骨样间质混杂组成，呈膨胀性生长，肿瘤长入周围腺体内或穿破包膜形成瘤结节[15-16]。ACC病理组织分为管状型(无实性成分)、筛状型(实性成分＜30%)及实性型。管状型肿瘤形态较规则，较少出现浸润及转移。筛孔和实体型肿瘤形态不规则，易出现周围浸润和转移[17]。另有研究表明ACC彩色多普勒显示率仅为33.3%，血流信号少量或中等[14]，与本研究相符。

超声造影技术可以增强病变血管对比度，TIC曲线能显示肿瘤血管内的造影剂强度随时间的变化，通过评估肿瘤内微血管的丰富程度、血流动力学特征及灌注模式，可为肿瘤性质的判定提供新的信息[18-19]。本研究中涎腺ACC和PA均以不均匀性增强伴灌注缺损为主，均可表现为低增强或高增强。PA组织学表现多样性，故增强多不均匀，上皮组织丰富者多为高增强，黏液样、软骨样及透明样间质丰富者多为低增强[15]。ACC管状型、筛孔型及实体型细胞密度和微血管密度(microvessel density，MVD)计数依次增加，恶性程度逐渐增高，肿瘤细胞可形成腺样或囊状结构，间质可见黏液及玻璃样变性。同时瘤内组织纤维化、坏死程度不同、血管局部丰富程度不一，影响造影剂灌注[9,17,20-21]。故增强不均匀、增强强度不一。但周玲燕等[13]的报道中涎腺ACC均为高增强，可能与病例选择偏倚以及判断增强强度方法不同有关(本研究采用TIC定量分析法)。

本研究中涎腺ACC与PA的增强边界、增强后病灶范围差异明显，可作为鉴别诊断的依据。病理研究显示PA包膜情况不定，肿瘤与周围组织界限清楚，涎腺ACC与周围组织分界清，无包膜，但呈浸润性生长，破坏正常组织血管网，故增强后边界不清、范围扩大[22]。蒋丽萍等[6]认为涎腺肿瘤以非向心性增强为主，向心性增强是PA特征性超声造影表现。苟加梅等[5]则持相反观点。本研究中9例(81.8%)涎腺ACC、16例(66.7%)PA呈向心性增强，与后者相符。研究结果不一致可能因为前者病例中恶性肿瘤组未纳入ACC。肿瘤边缘区血管较密集，而中央区血管较稀疏可能是形成向心性增强的原因。苟加梅等[5]研究结果显示，涎腺大部分良性肿瘤有完整的增强环(肿瘤膨胀性生长压迫周围组织形成假包膜或自身包膜)，可与恶性肿瘤鉴别。但本研究中仅9例(37.5%)PA有环状增强(3例连续，6例不连续)。笔者考虑有以下原因：1)部分PA体积大，包膜受压变薄或消失；2)部分PA(以上皮样成分为主型)易出现包膜浸润或不完整[16]；3)部分PA无包膜(以黏液性为主型多见)，与周围正常组织分界不清[22]。本研究中6例PA边界不清晰，常规病理均提示无包膜；4)部分病灶位于浅叶或囊变区较大，受侧边声影、后方回声增强及近场无法聚焦等因素影响不利于病灶边界的观察。故需继续充实样本进一步研究。本研究发现涎腺ACC与PA增强时间差异较大，分别表现为快进(81.8%)、慢进(91.7%)，与相关报道一致[13,23]。恶性肿瘤受血管因子的诱导，大量新生血管形成，血管分布杂乱、形成动-静脉瘘，故造影剂进入快。联合应用增强时间、增强边界及增强后病灶范围鉴别诊断涎腺ACC与PA的敏感度、特异性及准确度为90.9%、83.3%、85.7%，但ACC超声造影特征仍缺乏对不同恶性肿瘤的特异性，需与其他恶性肿瘤鉴别。

杨嘉嘉等[24]发现肿瘤边缘有1条向内部走行的条状血流(Ⅱ级血流)，认为此征象对提示ACC可能有一定作用。本研究有类似的发现，5例ACC增强后病灶边缘有1条或以上增粗并向内部走行的血管结构，推测自病灶边缘穿入的异常血管结构对诊断ACC可能有一定帮助。这可能与该肿瘤易侵入血管的生长特性有关，ACC新生血管网非常丰富，微血管密度常位于浸润的前缘，形态呈芽状、细索状甚至球状血管丛[21]。

采用绘制超声造影TIC曲线定量分析法比较发现ACC的TTP短于PA[(9.97±0.68) s、(11.77±2.41) s]、DT/2长于PA[(35.62±4.93) s、(23.68±7.58) s](P＜0.05)，与Zheng等[25]报道涎腺ACC的MRI动态增强TIC表现为典型的上升-平台型，即对比剂流入快、流出较慢，PA表现为持续上升型相似。

综上所述，CEUS增强特征和TIC曲线定量分析在鉴别不具有典型常规超声特征的涎腺ACC与PA时可以提供有价值的诊断信息，从而提升超声鉴别诊断的准确率，有利于术前选择合适的治疗方案，具有一定的临床应用价值。