巨大胎盘绒毛膜血管瘤致胎儿水肿1例并文献复习

杨萌婷，王 鉴，杨 菲

贵州医科大学附属医院，贵州贵阳 550004

胎盘绒毛膜血管瘤(chorioangioma，CA)是一种常见的原发性良性非滋养层细胞肿瘤，发生率为1%，通常通过常规超声检查或病理检查发现，肿瘤大小不一。Fan和Skupski[1]将直径大于4～5cm的CA定义为巨大胎盘绒毛膜血管瘤。大多数CA很小，通常没有临床症状，巨大的胎盘绒毛膜血管瘤罕见，其与母儿并发症密切相关。常见并发症为羊水过多、早产、胎儿贫血或血小板减少、胎儿水肿、胎儿心脏扩大或心力衰竭、胎儿生长受限、胎死宫内、镜像综合征、严重新生儿微血管病性溶血性贫血、新生儿脑梗死等[2-3]。其中胎儿严重水肿较为少见，目前也少有报道。现将贵州医科大学附属医院新生儿科收治的1例巨大胎盘绒毛膜血管瘤致胎儿水肿报道如下，并行文献复习，总结巨大胎盘绒毛膜血管瘤合并胎儿水肿诊疗知识，加强临床医师对该病的认识，以期早期诊断和治疗。

1 病例资料患儿女，入院日龄30min，胎龄27+4周，复苏后呼吸困难30min，2020年4月13日于贵州医科大学附属医院产科气囊气管导管加压给氧下转入新生儿科。母亲23岁，血型O型，Rh-D阳性，系第3胎第1产，既往有一胎因“唇腭裂”人工流产1次，孕期定期产检。孕25周胎儿超声示：胎盘胎儿面脐带入口旁可见一实性团块，范围约70mm×52mm，边界清，可见脐血管分支供血，团块内血流信号丰富。胎儿异常发现：1)左门静脉与左肝静脉瘘；2)脐静脉腹内段增宽(9mm)；3)腹水(少量)；4)静脉导管频谱a波反向；5)右心增大；6)胎儿四肢长骨小于孕周。羊水过多(最大深度114mm)，S/D 2.6。因“产程启动”经阴分娩，1分钟Apgar评分2分(肤色、心率各1分)，立即气管插管，导管内正压通气，5分钟Apgar评分8分(肌张力、肤色各扣1分)，羊水清，量约2 200 mL，胎盘脐带入口处可见一实性团块，质硬，约7cm×8cm大小，表面有包膜，出生体质量1600g。入院时查体：脉搏(P)140/min，呼吸(R)60次/min，血压(Bp)52/24(30)mmHg(1mmHg=0.133 kPa)；神清，反应差，早产儿貌，全身显著性水肿，可见散在皮肤淤青，头部塑形，前囟直径约4cm×4cm，张力稍高，三凹征(+)，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹胀明显，肝脾扪诊欠佳，四肢肌张力低下，各原始反射未引出。入院诊断：超早产儿(27+4周)，新生儿重度窒息，呼吸困难，先天性水肿，低出生体质量儿，新生儿软组织挤压伤(图1)。入院后予保暖，猪肺磷脂注射液240mg气管导管内注入，呼吸机辅助通气，禁食，纠酸，限制液体，呋塞米利尿消肿，多巴胺改善循环，营养心肌，抗生素防治感染，输白蛋白、血浆等治疗。入院后查血常规：白细胞计数10.1×109/L，中性粒细胞41%，血红蛋白143g/L，红细胞比容44.2%，血小板计数180×109/L，超敏C反应蛋白＞20mg/L↑，碳酸氢根(HCO3-)11.2mmol/L↓，阴离子间隙29.08↑，白蛋白25.6g/L↓，球蛋白 15.23g/L↓，前白蛋白64mg/L↓，谷丙转氨酶3.4U/L，谷草转氨酶49.8U/L↑，肌酸激酶149.32U/L，肌酸激酶同工酶245.7U/L↑，乳酸脱氢酶512U/L↑，超敏肌钙蛋白0.204ng/mL↑。凝血指标：凝血酶原时间19.9s，活化部分凝血酶时间57.8s，纤维蛋白原6.44g/L，抗凝血酶Ⅲ42%，纤维蛋白降解产物4.46µg/mL，D-二聚体1.87µg/mL↑。胸片示双肺渗出。头颅超声：脑水肿，室管膜下出血声像，大脑中动脉血流尚好。入院后19 h患儿突然出现心率下降，伴氧饱和度不能维持，积极抢救治疗无效，日龄21 h死亡，家属拒绝行尸检。死亡原因：心力衰竭。胎盘病检：胎盘血管瘤并局部钙化(7cm×6cm×1cm)(图2～图4)。母亲无明显水肿表现，产后第3天顺利出院。

图1 本例27+4周超早产儿，可见全身皮肤显著性水肿及散在淤斑

图2 巨大胎盘绒毛膜血管瘤大体标本图，箭头所指可见胎盘绒毛膜血管瘤位于胎盘胎儿面近脐带处，界限清楚

图4 巨大胎盘绒毛膜血管瘤病理表现(10×)

图3 巨大胎盘绒毛膜血管瘤大体标本图，可见肿瘤呈分叶状，表面有包膜，内有结缔组织，质地偏硬，部分有出血

2 讨论CA是一种以绒毛毛细血管异常增生为特征的胎盘原发性良性肿瘤，主要由血管和结缔组织构成。Guschmann等[4]对22 439例胎盘进行了病理检查，发现其中136例存在CA，发生率为0.61%。国内报道的CA发生率为0.5%～2.6%[5-6]。而巨大绒毛膜血管瘤(＞4cm)更为罕见，国内外报道其占送检胎盘的1/9 000～1/3 500[5,7]。Guschmann等[4]发现，136例CA中，72.2%是女性胎儿。国内的研究也得出相似结论，CA女性胎儿占60%～70%[8]。本例也为女性患儿。根据CA组成成分及分化程度分为3种类型：血管瘤型、退变型和富细胞型。同一瘤体内常三种类型相互交织，本例属于血管瘤型。目前CA的发病机制不明。Miliaras等[9]通过比较基因组杂交方法对CA组织进行分析，发现2q13和7p21.1缺失，推测与血管瘤的发生有关。Guschmann等[4]通过免疫组化方法发现血管瘤组织中的促血管生成素-1和促血管生成素-2呈高表达，从而推测在血管瘤的发生中起重要作用。Reshetnikova等[10]将5例胎盘CA与足月胎盘进行对比，通过产妇自身的因素对比，仅发现与母体生活的海拔高度相关，可能与低压缺氧导致血管内皮生长因子过度表达有关，此结论尚未证实。

多项研究显示，血管瘤越大，生长速度越快，越接近脐带胎盘入口处，引发并发症的风险越高[11]。肿瘤内动、静脉吻合，可能破坏胎儿体内循环，导致胎儿生长受限；过多血液循环可使胎儿心脏负担过重，导致心输出量增加，心脏扩大，最后导致心力衰竭和水肿；当脐动脉部分血液形成动-静脉分流时，可引起胎儿-胎盘灌注减少，从而使血管瘤微循环缺血，形成栓塞，甚至弥散性血管内凝血，可能使胎儿出现全身凹陷性水肿、贫血性心脏病、低蛋白血症而死亡(7.8%～15%)[12]。大的绒毛膜血管瘤常伴羊水过多，与胎儿异常无关。目前引起羊水过多的机制尚不明确，可能与以下因素有关：CA往往位于脐带插入点附近，脐带的血管受到瘤体的压迫导致液体渗出增多；胎儿尿液增多或充血性心力衰竭，导致出入量不平衡；CA内血管壁渗出增多，渗出液自胎盘子面渗出到羊膜腔。目前认为羊水过多，子宫张力过大导致胎膜早破引起早产。1项回顾性队列研究发现早产的发生率为23.2%[13]。本病例因羊水增多，导致胎膜早破而出现早产表现。该患儿超声提示瘤体生长靠近脐带，其血流由脐血管分支供血，考虑为瘤体血流和脐带血流连接交通，形成动静脉短路，胎儿心脏负荷增加，继而导致胎儿心脏增大、心力衰竭和严重水肿发生。另外，瘤体较大，易导致脐带局部压迫改变胎盘血流，破坏胎儿正常血流供应。由于该患儿超声发现CA时已经出现心力衰竭及水肿等并发症，错过了早期宫内治疗最佳时机，故导致不良结局，这与苏虹等[14]报道1例胎儿水肿一致。

CA产前检出率低，典型超声表现为胎盘胎儿面、母面或胎盘边缘类圆形、椭圆形的网格状、蜂窝状或实性低回声、中等回声甚至高回声结节或团块，叠加彩色多普勒超声结节内可见较丰富的血流信号。但当孕妇肥胖、羊水过多、胎盘位于子宫后壁或瘤体较大时，超声诊断CA可能存在困难。此时，MRI检查可帮助提高诊断率，胎盘绒毛膜血管瘤MRI表现为异质性肿瘤，T1加权像表现为等信号，弥散轻度受限，如果有出血，则表现为高信号，弥散明显受限，T2加权像主要表现为高信号异质性混合信号[15]。

目前国内外少数学者在治疗上，尝试采用胎儿镜手术分离并缝扎肿瘤供血血管、胎儿镜激光凝结肿瘤供血血管、微线圈或组织胶栓塞供血血管、超声引导下向瘤中静脉内注射无水乙醇等方法使肿瘤缺血、坏死，进而使瘤体缩小、消失。较为成熟的方法是针对并发症治疗，羊水过多时采用羊膜腔穿刺和吲哚美辛药物。但Jones等[16]研究指出放羊水后宫腔压力降低可能会有利于肿瘤的血液灌注，导致胎儿病情恶化。胎儿贫血采用胎儿宫内输血等，但需在出现水肿前进行，否则效果欠佳，有一定风险和难度。