膝下动脉慢性完全闭塞性病变经皮腔内治疗的中期疗效观察

赵 晶，贾 鑫

1 沈阳市第二中医医院暨辽宁省血栓病中西医结合医疗中心 周围血管科，辽宁沈阳 110101；2 解放军总医院第一医学中心 血管外科 全军血管外科中心，北京 100853

膝下动脉硬化闭塞症是指发生在膝关节以下的动脉硬化闭塞病变，多发生于中老年人群[1]。膝下动脉慢性完全闭塞(below-the-knee chronic total occlusion，BTK CTO)病变临床症状表现为重症下肢缺血(crictial limb ischemia，CLI)，有很高的致残率和病死率[2-3]。1964年由Dotter和Judkins首先提出经皮血管腔内治疗，现已成为治疗下肢动脉硬化缺血性疾病的主要方法。BTK CTO的治疗难度大、技术要求高，且有很高的术后再狭窄率，腔内血管成形治疗此类疾病一直是临床医生关注的问题。本文分析沈阳市第二中医医院周围血管科收治的18例膝下动脉慢性完全闭塞性病变患者经皮腔内血管成形治疗(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)的疗效，探讨治疗相关要点问题。

资料和方法

1资料 选取沈阳市第二中医医院周围血管科2019年1月-2020年1月收治的18例膝下动脉慢性完全闭塞性病变患者。入选标准：1)年龄≥18岁；2)术前均经彩色多普勒和计算机断层X线血管成像CTA检查确诊并评估为膝下动脉慢性完全性闭塞性病变，Rutherford分级4、5、6级；3)预期寿命≥12个月。排除标准：1)凝血功能障碍不能耐受手术；2)心、肺、肾等功能严重不全不能耐受手术及后期治疗；3)近期有活动性出血病史及任何其他原因不能配合临床研究；4)主髂动脉、股动脉及腘动脉病变需外科手术或介入手术干预；5)Rutherford分级≤3级。本研究中患者均签署治疗知情同意书。

2手术方法 术前给予抗血小板药物拜阿司匹林配合硫酸氢氯吡格雷片口服，根据破溃坏疽情况予抗生素，术中普通肝素按1mg/kg的剂量全身肝素化，并定时追加。手术于导管室进行，患者平卧位，术区消毒铺无菌巾。根据病变情况采用对侧股动脉逆行穿刺或病变侧股动脉顺行穿刺造影显示病变情况，交换长鞘、微穿刺套装 (micro puncture pedal access sheath)(Cook Medical)选择性穿刺患肢足背动脉或胫前、胫后动脉远端，BOSTON V-18、ABBOTT PILOT2000.14导丝配合COOK CXI支撑导管及DEEP、savvy long2～3/120mm、2～150mm、2～2.5/210mm、2～220mm等球囊。开通膝下闭塞病变血管，对病变处采用低压6～8atm (1atm=101.3kPa)扩张，持续扩张时间2～3min。术后压迫穿刺部位。

3术后用药 术后继续口服抗血小板药物硫酸氢氯吡格雷片75mg/d联合拜阿司匹林100mg/d，1年后改为拜阿司匹林100mg/d晚餐前半小时长期口服[4]。破溃坏疽处定期换药，创面应用促进肉芽生长的药物，根据破溃坏疽处情况给予抗生素。应用改善微循环及降脂稳定斑块药物。

4观察指标及疗效评定 1)记录术前、术后Rutherford分级及溃疡部位面积；溃疡坏疽程度参照糖尿病足破溃的Wagner分级情况。2)疗效评定：治愈，静息痛消失、溃疡愈合、湿性或混合性坏疽转变为干性坏疽，足背或胫后动脉恢复搏动，踝肱指数(ankle brachial index，ABI)较术前好转，Rutherford及Wagner分级降低；显著，静息痛消失或明显好转、溃疡缩小≥50%、坏疽情况好转，足背或胫后动脉恢复搏动，ABI较术前好转，Rutherford及Wagner分级降低；好转：静息痛略减轻，溃疡缩小≤50%，坏疽情况好转，足背、胫后动脉搏动微弱，ABI较术前好转，Rutherford及Wagner分级降低；无变化，症状、体征及辅助检查较治疗前无改变；恶化，静息痛程度较前严重，溃疡及坏疽较治疗前扩大，足背及胫后动脉不能扪及。3)手术成功：根据Angiosome理念确定的罪犯血管通畅，造影显示残余狭窄≤30%；足背区、足底区造影显示足底动脉弓完整，原溃疡、坏死区(angiosome model，AM)灌注良好。4)PTA术后随访24周，行下肢动脉彩超、ABI及CTA检查，随访靶血管的通畅情况、患者症状、体征、患肢溃疡愈合情况、跛行距离变化、患肢是否截肢。

5统计学分析 采用 SPSS22.0软件，计量资料符合正态分布以表示，不符合以Md(IQR)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例数(百分比)表示。P＜0.05为差异有统计意义。

结 果

1患者一般资料 18例患者中男性10例，女性8例，平均年龄65.5±5.53岁。Rutherford分级5(4～5.25)级。肢体破溃、坏疽程度参照糖尿病足的Wagner分级2.5(0～4)级。溃疡10例，其中糖尿病足溃疡6例，Wagner分级3.5(2.75～4.25)。

2手术成功率 18例PTA术后2周疗效评定：治愈10例、显著5例、好转2例、无变化1例、恶化0例；有效率94.4%。15例实现手术成功，皮温增高、ABI等临床症状及体征好转，手术成功率83.3%。2例虽未达到手术成功标准但在病变周围建立了滋养血管，使血流增快、侧枝小血管增多，临床症状好转。1例患者开通血管失败，临床症状无变化经胫腓骨截肢；穿刺点假性动脉瘤、血肿、动静脉瘘、相邻血管神经等损伤并发症0例。

3术前术后Rutherford及Wagner分级变化 术后至随访截止时Rutherford及Wagner分级较术前显著降低(H=27.822，P＜0.05；H=14.074，P＜0.05)。两两比较显示Rutherford分级术后2周即显著下降(P＜0.05)，术后24周与术后2周无统计学差异(P＞0.05)。Wagner分级术后2周与术前无统计学差异，术后24周显著下降(P＜0.05)。糖尿病足溃疡(n=6)Wagner分级随时间变化，术后2周和术后24周均显著低于术前(P＜0.05)，但术后2周与术后24周比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 PTA术后疗效指标分析Tab. 1 Effect of percutaneous transluminal angioplasty treatment

4随访情况 PTA术后2～4周内溃疡愈合2例，转变为干性坏疽2例。4～8周内溃疡愈合1例，3例截趾平面清晰，采取截趾(部分足、趾)手术(1例为干性坏疽二次手术)，切口愈合良好，均较PTA治疗前预截肢平面降低，保肢率94.4%。术后10～12周出现再狭窄3例，12周再狭窄率为20%，经再次PTA治疗血管通畅，获得了二期通畅率。术后12周与24周一期通畅率均为80%；二期通畅率均为100%。

讨 论

外周动脉疾病(peripheral arterial disease，PAD)源于下肢动脉粥样硬化导致动脉狭窄或闭塞[5]，在全球成人发病率约12%，其中70岁以上人群中发病率高达20%[6-7]。膝下动脉慢性完全闭塞性病变临床表现通常为剧烈的疼痛、肢体破溃感染、坏疽，继而导致肢体功能丧失。糖尿病足、外周动脉缺血性疾病、脉管炎等均为导致膝下CTO病变的主要疾病。流行病学统计，糖尿病足的截肢率可达14%～24%，10年内2次截肢率可达50%。

性别、年龄、吸烟、高同型半胱氨酸血症、糖尿病、血脂紊乱血液黏着性增高[8]等仍是危险因素。CLI往往是多节段及多支血管出现病变，一般分为腹主动脉至髂动脉病变、股动脉至腘动脉病变、膝下动脉病变，以上三处均出现影响血流动力学的病变不足10%[9-10]。由于BTK CTO病变的特点，增加了腔内开通血管时出现夹层、血管痉挛、穿出血管等并发症风险，且膝下血管距离心脏远，动脉压力小，流出道不良，易形成血栓，增加治疗难度，且不适合置入普通支架。以往报道中对于此部位疾病的腔内治疗应用单纯球囊扩张治疗较多[11]。美国心脏病学会(American College of Cardiology，ACC)、美国心脏病协会(American Heart Association，AHA)及欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)指南对于膝下病变的严重肢体缺血患者推荐PTA治疗为首选方法[12]。本组18例慢性膝下完全闭塞性病变PTA治疗结果显示，17例症状及体征改善，有效率94.4%；Rutherford及Wagner分级术后随时间变化较术前显著降低，有统计学差异(P＜0.05)。

近年有报道称膝下病变的顺行开通率仅为51.86%[13]与60%[14]。本研究中我们结合多种穿刺方法，15例实现血管通畅，手术成功率83.3%。对病变血管的充分评估、靶血管的合理选择、精准的穿刺操作以及器械的选择可提高膝下动脉逆穿治疗成功率[15]。一般认为腔内治疗中夹层形成的最主要原因是硬化病变不均质性，导致扩张过程中不同部位在径向和轴向存在应力差异，造成斑块撕裂。优化治疗原则是尽可能在低压下对血管腔实行均匀缓慢的扩张，可有效增加闭塞血管的一期通畅率[16]。与以往使用冠脉球囊相比，2～2.5/120mm、2～150mm或2～2.5/220mm等长球囊更符合血管曲度，能向动脉壁产生有梯度的压力，避免对病变血管多次及节段性扩张，并且术中给予低压扩张，可有效避免由于膝下血管细且钙化多在扩张中造成副损伤，降低夹层率，规避血栓栓塞、避免支架困扰。介入操作经股动脉穿刺成功后顺行向下开通病变一般通过近端胫前动脉、胫后动脉和腓动脉CTO同侧20°～30°斜位投照角度显影血管最易操作。我们对膝下血管逆穿的经验总结如下：1)预穿刺下肢适当屈曲外旋体位；2)可注射硝酸甘油与利多卡因混合溶液防止血管痉挛；3)数字减影血管造影管球投射X线、显影血管、21G微穿刺针投射在同一平面；4)实时造影显示预逆穿血管；5)评估逆穿血管情况，放大图像，避开钙化、狭窄严重及血管弯曲不易穿刺的部位，亦可用钙化血管进行操作定位；6)调整数字减影血管造影管球X线角度显示穿刺针进针深度；7)选择合适的导丝并将其塑形到利于操作的形状；8)选择合适的支撑导管或球囊作为支撑。

尽管有学者认为膝下动脉球囊扩张治疗在远期通畅率方面还不尽理想[17-19]，但我们认为膝下动脉血管成形后可迅速改善肢体远端组织供血情况，缓解临床静息痛症状，对缺血性溃疡的愈合有促进作用，可有效促进截除坏死足趾后的创面愈合并降低截肢平面。Angiosome Model的概念是指某一条动脉及其血供区域结构与功能的总和。由于足动脉弓(pedal plantar loop，PPL)连接足背动脉和足底外侧动脉；胫后动脉远端与90%腓动脉远端发出的前交通动脉相连接，腓动脉发出的前交通动脉则是与10%胫前动脉远端连接[20]，这些相互代偿，造成了病变个体的差异。我们对于Angiosome理论共识的应用体会：1)Angiosome理论适用于大多数的BTK CTO病患；2)PPL完整对溃疡愈合有重要的意义，应尽量开通；3)对于PPL缺失、开通PPL失败的患者应尽量做到“更多更远”即开通更多、更远端的闭塞血管。

既往相关报道提出膝下动脉缺血溃疡愈合应强调4周愈合时间窗，尤其对于糖尿病足患者强调在4周内愈合，巨大溃疡无法愈合者应在4周内将溃疡缩小至50%[21]，在难愈创面中，基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)水平升高，与炎性介质相互作用，延长炎症反应，增加坏死组织[22]。Angiosome概念是对膝下动脉缺血性病灶治疗时追查罪犯血管的基础理论，其指导下的腔内治疗对于溃疡的愈合有促进作用[23-24]。Iida等[25]临床研究应用Angiosome概念指导下的腔内治疗组和非指导组，术后4年的保肢率分别为86%和69%。本研究18例PTA术后2周治愈10例、显著5例、好转2例、无变化1例、恶化0例，除无变化1例经胫腓骨截肢外，余均有不同程度改善，有效率及保肢率均达到94.4%；术后4～8周内采取截部分足截趾手术的3例，均较PTA治疗前预截肢平面降低。溃疡坏疽10例，PTA术后2周时7例溃疡坏疽达到愈合或缩小≥50%，在4周时6例完全治愈，8周时全部愈合。我们研究中发现Rutherford分级PTA术后2周及术后24周较术前差异有统计学意义；术后2周与术后24周差异无统计学意义。说明PTA对于下肢动脉缺血性疼痛、溃疡的改善及愈合有显著作用，更强调术后早期肢体血运及溃疡的改善与愈合。对于糖尿病足溃疡患者Wanger分级，Kruskal-Wallis检验后的两两分析亦得出强调PTA术后的早期溃疡愈合。术后10～12周出现再狭窄3例，再狭窄率20%，均再次PTA获得二期通畅。PTA术后应该注意随访，如发现再狭窄、闭塞均可经二次手术补救。球囊扩张后出现再狭窄是一个逐渐形成的过程，在再狭窄逐渐形成的过程中肢体血管的侧支循环也随之代偿。球囊扩张治疗有可重复操作性的优点，可以多次扩张再狭窄的病变提高缺血肢体的救肢率[26]。

综上所述，本研究认为PTA是BTK CTO疾病安全有效的治疗手段。在改善临床症状，促进溃疡、坏疽愈合，降低截肢平面及截肢率等方面有较好的效果，且有效的优化治疗方案能降低并发症的风险，提高手术成功率。