完全腹腔镜手术治疗小儿消化道异物磁力珠10例分析

黄 华 崔晓燕 张 大 耿宪杰 谷雅川 王 鹏 黄泓伟 杨 坡 陈玄玄 陈 琦

(郑州大学第三附属医院小儿普外科,郑州 450052)

磁力珠(又名巴克球、磁珠等)是由多个带有磁性的金属实心体组成的益智玩具,因其色彩鲜艳,可相互吸引并组成各种有趣的形状而备受儿童喜好,产品标明其适用年龄为14 岁以上的儿童。学龄前儿童由于好奇心强,危害识别意识差,极易将其像其他异物一样放入口中误食进入消化道[1]。磁力珠大多为直径5 mm 的圆珠,单一磁珠被误吞后多能自行由肛门排出,2 枚或多枚磁珠短时间内吞入后如能及时诊断,大多数可像其他钝性异物一样通过消化内镜用取物钳取出[2,3]。如2 枚或多枚磁力珠分次误吞、间隔时间较长或不能及时诊断和治疗,可因磁力珠之间的相互吸引卡压位于其间的胃及肠管,使胃肠道相应部位发生缺血、坏死,继而造成粘连梗阻、穿孔或内瘘形成等并发症[4]。外科处理消化道异物多采用开腹手术[5,6]。随着腹腔镜技术的提高和器械设备的改进,腔镜技术逐步运用到新生儿及小儿消化道异物并发症的治疗[7,8]。现回顾性分析2019 年1 月～2020 年8 月郑州大学第三附属医院5 例、郑州大学第一附属医院2 例及河南省儿童医院3 例消化道异物磁力珠行完全腹腔镜手术的资料,探讨其可行性及安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组10 例,年龄2 岁2 月～5 岁6 月,中位年龄3 岁9 月。体重10～20 kg,平均16.0 kg。均有腹痛,呈阵发性钝痛;伴发热(37.5 ℃)、咳嗽1 例,伴呕吐2 例。均有明确磁力珠食入史,为分次1～3 枚误吞,从第一次误食到入院时间间隔14 h～5 d。入院时均有腹部压痛及反跳痛。均行腹部X 线片示腹部串珠状或圆环状高密度影(图1、2),磁珠个数3～15 枚,平均6 枚,直径均为5 mm,均未见膈下游离气体。8 例行胃肠彩超,见胃、小肠内有多个排成串珠或环状的金属异物,未见明显积液征象。1 例术前行胃镜检查,见胃内部分磁珠及胃壁穿孔(图3)。

图1 腹部正位X 线片示腹部串珠状高密度影 图2 腹部正位X 线片示腹部圆环状高密度影图3 胃镜检查见胃内部分磁力珠及胃壁穿孔 图4 磁力珠相互吸引成串由trocar 内取出

病例选择标准:①有明确异物食入史;②X 线片示腹部高密度影提示异物,或小儿胃肠超声检查示胃及肠内异物,无法行消化内镜取出;③经保守治疗,异物不能排出,且出现腹痛加重,或发生肠梗阻或消化道穿孔;④生命体征平稳,无凝血机制障碍,心肺功能稳定。

1.2 方法

术前禁食水,补液纠正或维持内环境稳定,运用广谱抗生素抗感染,术前常规留置胃管行胃肠减压。

气管插管,全麻,平卧位。于脐缘左侧做5 mm纵切口开放直视下进腹,置入5 mm 一次性trocar,建立CO2气腹,压力8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),置入5 mm 30°腹腔镜。腹腔镜监视下于右侧上、下腹或左右下腹置入2 个5 mm 一次性trocar。探查腹腔,胃与肠管、肠管与肠管粘连处即为磁力珠的位置,吸引器钝性分离松解粘连的肠管,自胃壁、肠管的穿孔处逐一取出磁力珠,将相互吸引成串的磁力珠从trocar 内取出(图4),核对与术前X线片显示磁珠个数一致,4-0 可吸收线连续缝合胃肠穿孔处,查看吻合口无漏气、漏液,温盐水冲洗腹腔至液清,腹腔留置无菌引流管。

2 结果

腹腔镜下均见胃与肠管或肠管与肠管间因磁力珠相互吸引而粘连,9 例有胃肠穿孔、内瘘形成,其中穿孔位于胃和空肠2 例,胃和结肠2 例,胃、空肠和结肠3 例,空肠和结肠2 例,穿孔大小2～5 mm,经胃肠穿孔处取出磁力珠后行修补术;1 例形成空肠与回肠“W”形折叠粘连,分离粘连后腔镜下见肠管无坏死穿孔,脐部做2 cm 小切口,提出肠管,将近端肠管内磁力珠向远端肠管推送,与远端肠管内磁力珠汇合形成一串,并推入盲肠,术后第2 天3 枚磁珠一次全部自行排出体外。手术时间110～190 min,平均144 min,术中出血量＜20 ml。术后第2～3 天肛门排气,第3～4 天行腹部X 线片无异常后进流食,第7 天拔除腹腔引流管,第7～10 天出院。10 例术后随访3～20 个月,平均13 个月,无吻合口狭窄、肠瘘、粘连性肠梗阻等并发症发生。

3 讨论

由于磁力珠对X 线的吸收量高于骨骼,所以确诊儿童是否误食磁力珠极为容易,腹部X 线片能明确误食的磁力珠数目和大致在消化道中滞留的位置[9],发现潜在的梗阻和穿孔等并发症[10]。

随着超声器械性能的逐步完善和医师技术的不断提高,超声检查在一定程度上可以弥补一些异物因在X 线片中不能显影而不能尽快诊断的缺憾,发现消化道异物并判断其位置、大小及形态等,为制定临床治疗方案提供依据[11]。本组术前经腹部X 线片及胃肠道超声检查,10 例均明确诊断消化道异物及高度怀疑肠穿孔肠内瘘形成,遂决定直接行外科手术,在一定程度上节省治疗时间,避免小儿消化内镜诊治失败。因此,我们认为对于多个磁力珠,尤其分次吞入间隔时间较长,或单个直径较大(2.5 cm)估计不能通过回盲部,或异物通过胃,经动态观察腹部X 线片异物位于同一位置1 周不改变[10],尤其在积极保守治疗期间出现发热、呕吐、腹痛等症状,高度怀疑肠穿孔或腹膜炎体征时,应积极行手术治疗[12,13]。

传统开腹手术切口大,对腹腔及肠管干扰大,术后恢复慢,可能发生肠粘连及肠梗阻。随着腹腔镜器械、技术和小儿麻醉技术的不断改进,微创技术治疗小儿消化道异物逐渐增加。腹腔镜既能诊断又能治疗,如术前不能确定磁力珠的位置及是否存在肠穿孔、肠内瘘,可先通过腹腔镜探查协助诊断,避免在诊断不明时手术的盲目性和减少不必要的创伤。本组1 例腹腔镜下见肠管无坏死穿孔,经脐部2 cm小切口提出肠管,将近端肠管内磁力珠向远端肠管推送,与远端肠管内磁力珠汇合形成一串,并推送入盲肠,术后第2 天自行排出体外,这样保持肠管的完整性,避免和减轻腹腔感染。但应注意术后要及时查验排出的磁珠数目是否与术前X 线片显示一致,如数目不一致,应及时复查X 线片,确定腹腔残留磁珠位置及个数,并采取如内镜取出等相应处理措施。腹腔镜下寻找磁力珠位置的方法与开腹手术一样,腹腔内肠管粘连或肠内容物外溢的地方往往是磁力珠的所在位置,同时由于磁力珠具有磁性,利用这一不同于其他异物的特点,使用能被磁珠吸引的金属抓钳可以帮助判断磁力珠所在位置,在一定程度上弥补了腹腔镜下操作较开腹手术手感差的缺憾。

腹腔镜下行磁力珠取出及肠吻合术时,尽量选择使用一次性塑料trocar,避免磁力珠经过金属trocar 时相互吸引而导致取出困难。同时,尽量使用无损伤抓钳探查胃及肠管,减少对胃肠的医源性损伤。将磁力珠移出腹腔时可用载物袋,也可以利用多枚磁力珠相互吸引成串直接由trocar 内取出,此时需注意成串磁力珠首尾用力要适当,以免磁力珠脱落遗落腹腔,再次寻找而延长手术时间。由于磁力珠大小不一,术前若能让家长提供与孩子吞入的同型号等直径的磁力珠数枚,便于术前准备合适直径的trocar,并反复试验磁力珠相互之间磁力的大小,更利于手术顺利取出。磁力珠取出后应交由器械护士妥善保管并计数,与术前X 线片、超声所显示的数目相同,以免取出不全。术中可运用C 臂机或术后复查腹部立位平片,再次确定磁力珠已取尽。因消化道内多枚磁力珠往往会发生肠粘连、肠穿孔(或内瘘),术中松解粘连肠管、取出磁力珠后,可根据肠穿孔情况(穿孔大小、多处穿孔相互距离)决定行肠穿孔修补术或病变肠管切除肠吻合术。缝合肠管可采用连续或间断的方法[14]。

综上所述,误食多枚磁力珠如不及时诊治,极可能发生肠穿孔、肠梗阻等症状,如消化内镜及保守治疗效果差,应及时采取外科手术治疗。完全腹腔镜技术行消化道磁力珠取出安全可行,具有微创、美观、恢复快等优点。另外,社会各界尤其是家长应该重视磁力珠的潜在危害,加强安全教育,注意看护,一旦发现误食磁力珠,要及时就医。