鼻内镜下视神经减压治疗青霉菌感染鼻眶脑型侵袭性真菌性蝶窦炎1例*

张秩荻 谢立锋 李东明 田彦杰 熊 姗 朱 丽

(北京大学第三医院耳鼻咽喉科,北京 100191)

慢性侵袭性真菌性鼻窦炎(chronic invasive fungal rhinosinusitis,CIFRS)临床上少见,早期症状极不典型,病情进展快,常累及同侧眶内及颅内,引起鼻眶脑型真菌病,死亡率高,早期诊断及综合治疗至关重要。我科2020 年9 月收治1 例极罕见青霉菌感染的鼻眶脑型慢性侵袭性真菌性蝶窦炎,采用鼻内镜下视神经减压联合抗真菌药物治疗,成功挽救视力,现报道如下。

1 临床资料

女,47 岁,以右眼渐进性视力下降伴头痛1 月余为主诉于2020 年9 月4 日由急诊收入院。入院前1 个月无明显诱因出现右眼渐进性视力下降,无光感,伴右侧头痛,以额部、顶部及枕部为重,伴眶周疼痛,为针刺样放射痛,夜晚著,不伴鼻堵、脓涕、鼻腔异味、嗅觉下降、涕中带血及发热,不伴眼球运动障碍、眼睑下垂、眼球突出。就诊于当地医院行头颅平扫MR 检查提示右侧蝶窦局灶性病变,累及右侧视神经及周边,诊断为“视神经炎(右),蝶窦病变(右)”,予抗炎、激素、营养神经药物对症治疗视力无提高,头痛症状无缓解,我院急诊以“①蝶窦炎(右);②球后视神经炎(右)”收住入院。体格检查:双眼睑无肿胀及下垂,眼球无突出,瞳孔等大正圆,对光反射正常,右眼无光感,左眼视力正常,无复视,眼球运动正常;鼻中隔基本居中,各鼻道洁;头痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)8 分。入院后完善相关检查:各常规化验检查无异常。眼底检查:右眼视盘略充血,左眼视盘边清色正,双眼血管走行正常,黄斑中心光不可见,后极部视网膜未见明显出血、渗出及水肿;右眼视野全盲,左眼视野正常(图1)。右眼相对瞳孔传入障碍阳性,提示视路传入障碍。常规眼部CT(图2):右侧蝶窦内见软组织密度影,外侧壁局部缺损,累及右侧眶尖部,右侧视神经局部增粗,双侧眼眶及眼球对称,大小形态正常,球后脂肪呈均匀低密度。初步诊断:右侧蝶窦炎,眶尖受累,视神经增粗。眼眶MR 平扫(图3):蝶窦窦壁明显增厚,见混杂信号影,以稍短T1、长T2信号为主,累及右侧眶尖部,右侧视神经局部略增粗,窦口阻塞。鼻内镜下鼻腔鼻窦无异常。完善相关检查后,初步诊断:①慢性鼻窦炎不伴鼻息肉(右侧蝶窦炎);②球后视神经炎(右)。2020 年9 月9日行鼻内镜右侧上颌窦、筛窦、蝶窦开放术联合右侧视神经管减压术。术中开放蝶筛隐窝,暴露及扩大右侧蝶窦口后,见蝶窦底部有真菌样团块(图4),视神经外形增粗,呈暗红色,鞘膜不完整,视神经管内段可见直径约5 mm 肉芽组织附着(图4)。开放右侧上颌窦、筛窦、蝶窦,磨除总腱环部分骨质、视神经管内段内侧骨质及肉芽上下部骨质,完整刮除肉芽组织送病理。手术时间240 min,术中出血30 ml。

图1 A.右眼术前视野;B.右眼术后视野 图2 眼部CT 轴位:右侧蝶窦外侧壁局部缺损,累及右侧眶尖部,右侧视神经明显增粗 图3 眼眶MR 轴位:右侧蝶窦内见混杂信号影,以稍短T1、长T2 信号为主,累及右侧眶尖部,右侧视神经局部增粗(A.平扫T1 加权,B.平扫T2 加权)图4 术中鼻内镜下右侧蝶窦内:A.真菌样团块;B.视神经管内段肉芽 图5 肉芽组织:典型分支分隔菌丝,大量,分枝呈45°(A.HE 染色 ×400;B.PAS 染色 ×400)

术后第1 天右眼2 m 可见手动;术后第3 天右眼2 m 可见指动。术后第3 天病理回报:可见真菌菌团以及中性粒细胞为主的炎性渗出物,PAS 染色可见真菌菌丝。真菌镜检见大量分隔菌丝团块,呈硫磺颗粒状,真菌培养阳性,考虑为青霉菌(图5)。

结合术后病理结果,更正诊断:①慢性侵袭性真菌性蝶窦炎(右);②球后视神经炎(右)。予抑制真菌治疗,伏立康唑0.4 g 静脉输液,1 次/d,局部用两性霉素B 蝶窦术腔局部换药,2 次/d。

治疗1 周后右眼视力为0.4,头痛VAS 评分为3 分;治疗4 周后病情明显好转,右眼视力恢复为0.8,头痛症状消失,右眼视盘色清正,右眼视野有好转为颞上方象限全盲,鼻上及颞下方视野部分缺损。术后4 周出院,嘱患者出院继续伏立康唑200 mg口服,2 次/d,3～6 个月。术后2 个月电话随访:头痛完全消失,在当地医院查视力,右眼视力恢复1.0。

2 讨论

CIFRS 是指真菌菌丝进行性侵入黏膜、黏膜下、血管、骨质等组织结构中的真菌性鼻窦炎[1]。青霉菌和毛霉菌均为真菌感染性疾病,按照感染部位分为鼻眶脑型、肺型、胃肠型、皮肤型、广泛播散型和混合感染型。在病程初期,临床表现和鼻腔查体不具有特异性,患者多出现鼻塞、流涕、发热、头痛等类似鼻窦炎症状,感染逐渐波及眼部时,眼眶、头面部开始肿胀及疼痛等[2]。本例头痛症状明显,考虑为疾病进程的早期,同时出现突发右眼无光感,首先考虑视神经病变,眼底检查血管无异常与视网膜血管阻塞性疾病相鉴别,属于鼻眶脑型CIFRS。影像学是早期发现鼻窦炎及炎症累及范围的重要手段,Pagella 等[3]报道真菌性鼻窦炎骨质破坏发生率为5%～40%。本例CT 及MRI 检查可见蝶窦内软组织密度影,视神经管有明显骨质吸收破坏表现,视神经明显增粗,证实炎症病变累及眶内引起视神经炎,为早期诊断和治疗提供指征。由于CIFRS 早期症状非特异性,极易误诊,疾病发展后期侵犯眶内及颅内可导致失明、颅内感染等严重并发症,甚至可危及生命,因此,早期确诊对提高治愈率,降低病死率至关重要[4]。

CIFRS 多发生在印度、中东、非洲等地区,我国报道较少[5]。真菌多分布广泛在土壤,湿润气候有利于真菌生长,据统计中国南方省份的发病率相对北方省份较高[6]。临床上CIFRS 最常见的致病菌主要是曲霉菌,其次为毛霉菌属,而青霉菌属极为罕见。青霉菌属于条件致病菌,产孢量丰富,孢子较小,易经呼吸道进入鼻窦等上呼吸道,免疫力低下如艾滋病或长期使用免疫抑制剂等患者易发。本例为云南人,云南气候条件潮湿,职业是建筑工地工人,生活环境潮湿且极易接触土壤,导致青霉菌侵入鼻腔黏膜,可能是本病的发病因素,但患者平素体健,无免疫力低下疾病,是临床上极罕见的不典型CIFRS 患者。

本病主要是手术和抗真菌药物治疗。手术除彻底清除鼻腔和鼻窦内病变组织外,应根据病变范围处理眶内及颅内并发症。侵袭性真菌性鼻窦炎患者伴有视物模糊及视力下降多采用清除病灶,同期行视神经减压手术对耳鼻喉科医生并不常见[7]。本例诊断为视神经炎,视神经明显增粗,具有视神经减压手术指征,鼻内镜下清除病灶同时视神经减压后,术后视力立即有明显恢复。鼻内镜下经筛蝶径路视神经减压术具有手术创伤小、出血少和视力恢复迅速等优点,有利于防止视神经进一步肿胀、病变和坏死。罗湘琴等[8]认为青霉菌感染推荐方案是两性霉素B 和伊曲康唑治疗,但考虑两性霉素B 毒副作用严重,本例选择两性霉素B 术腔局部用药,两性霉素B 为多烯类抗真菌抗生素,通过影响细胞膜通透性发挥抑制真菌生长的作用,疗效强,局部冲洗所带来的不良反应较小,减少口服或静脉给药的不良反应。

综上所述,非典型CIFRS 合并视神经炎的体健患者,临床表现不典型,结合影像学检查及病理,早期确诊病原菌至关重要,尤其罕见菌属;鼻内镜彻底清除病变组织联合视神经减压术具有可行性,对及早挽救视力,避免严重并发症有极大帮助。