副乳腺颗粒细胞瘤1例报告

张 勤 高朝卫 常万利 王 菁 齐立强

(国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院乳腺外科,北京 100021)

颗粒细胞瘤(granular cell tumor,GCT)是一种少见的具有雪旺细胞(Schwann’s cell)分化的神经源性肿瘤,常发生于软组织,可发生于身体各个部位,近1/3 发生于舌,其次为呼吸道、消化道和中枢神经系统[1],发生在乳腺少见,5%～15%的GCT 发生在乳腺中,乳腺 GCT 与乳腺癌的发病比例为1∶1000[2]。乳腺GCT 与乳腺癌在临床特征和影像学表现无特异性,虽为良性肿瘤的生物学行为,但是常表现为恶性肿瘤的临床特征,因此,初步诊断经常被误诊为乳腺癌。GCT 发生在副乳腺罕有报道。2020年9 月我们收治1 例副乳腺GCT,本文结合文献探讨乳腺GCT 的临床和影像学表现、病理特征、鉴别诊断及治疗预后等。

1 临床资料

女,31 岁,因体检发现右侧腋窝肿物1 月余于2020 年9 月15 日入院。查体:双乳对称,未见畸形,双乳头无凹陷级皲裂,无溢液;双乳未及明确肿物;双侧腋下可见大小约4.0 cm ×4.0 cm 副乳腺组织,右侧副乳腺内可触及一大小约1.5 cm ×1.0 cm肿物,质地硬,边界欠清,可活动,无触痛;双侧腋窝未及明确肿大淋巴结。超声在右侧腋窝探及一低回声结节,约0.9 cm ×0.9 cm,形态不规则,界不清,其内未见钙化,结节后方回声衰减,结节边缘及内部未见明确血流信号(图1),诊断:右腋窝结节,BI-RADS 4b～4c,副乳来源? 外院钼靶:双乳腺增生;双侧腋窝淋巴结显示。双乳MR 平扫+增强扫描:右侧腋窝可见不规则强化结节,大小约1.2 cm ×0.8 cm,分叶状,边缘毛糙,周围伴条索影,局部皮肤略增厚,诊断:右侧腋窝不规则强化结节,BI-RADS 4c 类,需警惕副乳腺癌(图2)。该患者既往体健,无恶性肿瘤家族史,孕1 产1。2020 年9 月8 日在门诊行超声引导下细针吸穿刺活检,细胞学病理诊断:有散在及成片多量大汗腺样细胞,胞浆宽,颗粒状,可做免疫组化协助诊断。2020 年9 月16 日局麻+强化麻醉下行右腋下肿物切除术,手术时间30 min,术中出血量10 ml。术中冰冻病理:纤维结缔组织内见巢团状胞浆红染的上皮样细胞,核异型明显,未见核分裂像,不除外GCT,建议石蜡病理及免疫组化进一步诊断(图3)。术后第2 天恢复好,出院。术后病理(图4):右侧副乳肿物,纤维结缔组织中可见巢团状肿瘤细胞,细胞圆形或梭形,胞浆丰富,含嗜酸性颗粒,未见明确核分裂像及坏死,考虑为GCT,皮肤切缘未见肿瘤侵及。免疫组化(图5):S-100(3 +),AE1/AE3(-),EMA(-),Caldesmon(-),CK(-),Calponin(-),Desmin(-),Syno(-),Ki-67(2%),支持GCT 诊断。术后随访8 个月,未见右腋下肿瘤复发。

图1 乳腺超声:右侧腋窝低回声结节,约0.9 cm ×0.9 cm,形态不规则,界不清,其内未见钙化,结节后方回声衰减,结节边缘及内部未见明确血流信号,右腋窝结节,BI-RADS 4b -c,副乳来源?图2 乳腺MR:右侧腋窝可见不规则强化结节,大小约1.2 cm ×0.8 cm,分叶状,边缘毛糙,周围伴条索影,局部皮肤略增厚,BI-RADS 4c 类,需警惕副乳腺癌 图3 术中冰冻病理:纤维结缔组织内见巢团状胞浆红染的上皮样细胞,核异型明显,未见核分裂像,不除外GCT(HE 染色 ×100)图4 术后病理:显微镜下肿瘤呈巢团状生长,肿瘤细胞核小圆,胞浆呈颗粒状(HE 染色 ×100)图5 免疫组织化学染色S-100 表达阳性(SP ×100)

2 讨论

副乳腺是由胚胎时期乳腺始基退化不全发育而成,是最常见的乳腺畸形,副乳腺的腺体是肿瘤发生的组织学基础,副乳腺可发生与正常乳腺相同的一切良恶性肿瘤[3]。GCT发生在副乳腺尤为罕见,目前,查阅国内外文献仅有1 例报道[4]。基于肿瘤发生有相同的组织学基础,乳腺GCT 与副乳腺GCT在临床特征及病理学特征存在相似之处。

2.1 临床特征

乳腺GCT 在男性和女性均可发病,大多数为女性患者,男女比例为1∶9,在任何年龄和性別均可发病。乳腺GCT 常表现为乳腺实质内单发、质硬、活动度良好、边界不清的无痛性肿块,因呈浸润性生长,如果位置表浅者可引起皮肤局部病变,如皮肤皱缩或乳头内陷等,甚至侵及胸壁,类似乳腺癌的表现。因此,在查体时易被误诊为乳腺癌。

2.2 影像学特征

乳腺GCT 在影像学上与乳腺癌相比缺乏特异性表现,乳腺GCT 极易误诊为乳腺癌。可能是因为GCT 生长方式为浸润性生长,瘤巢周围纤维结缔组织增生,因此,GCT 影像学上常表现为毛刺状边缘。X 线往往表现为等密度肿块,边界不清晰,轮廓模糊,边缘不规则,但通常钙化罕见。本例外院行X线检查,未见腋窝肿物,可能因为患者31 岁腺体致密,或者位置较高影像无法显示。乳腺GCT 超声往往表现为低回声肿块,伴后方回声衰减,边界不清,形态不规则,肿瘤内部无血流,肿瘤周边可探及少量血流信号[4]。肿瘤内部散在高回声灶的存在可以用来区分GCT 和乳腺癌,因为通常癌灶的低回声和均质性更高[5]。本例超声提示右侧腋窝低回声结节,形态不规则,界不清,其内未见钙化,结节后方回声衰减,结节边缘及内部未见明确血流信号,BI-RADS 4b～4c,通过图像特征无法与乳腺癌进行鉴别。乳腺GCT MRI 多表现为卵圆形肿块,边界清或不清,在T2 加权序列图像上显示等强度或稍高强度,增强扫描呈现环状强化或明显均匀强化,TIC 曲线以渐升型或平台型多见[6]。本例MRI 表现为右侧腋窝可见不规则强化结节,分叶状,边缘毛糙,周围伴条索影,局部皮肤略增厚,BI-RADS 4c 类,需警惕副乳腺癌。从矢状位来看,腋窝肿物的图像特征与乳腺癌无法进行鉴别。乳腺GCT MRI 也表现出一些特征[7]:①病灶边缘可见尖角,可能与肿瘤侵犯周围组织引起纤维化有关;②病灶内部可见更低信号的纤维分隔及高信号脂肪组织,此为GCB 较为独特的影像学表现。值得注意的是,在PDG-PET上,GCT 表现为不摄取18F-FDG[8],提示良性病变,可与乳腺癌相鉴别,但因为该检查价格昂贵,难以在临床工作中常规开展。本例副乳腺GCT 超声、MRI均可见恶性征象,影像学评估为BI-RADS 4b -c 类,易被误诊为副乳腺癌。因此,临床工作中,应提高警惕,积极进行穿刺活检明确诊断。

2.3 病理特征

乳腺GCT 临床及影像学表现与乳腺癌难以鉴别,病理学及免疫组化是确诊GCT 的唯一标准。GCT 无论发生在任何部位,具有明显均匀一致的形态。病理组织学形态表现为肿瘤呈浸润性生长,瘤细胞呈实性巢团、簇状或条索状排列;细胞呈圆形、卵圆形或多边形,具有明显的颗粒状嗜酸性胞浆。瘤细胞核小,圆形,居于细胞中央,无异型性,罕见核分裂像,胞质丰富,细胞与细胞之间边界不清。本病符合GCT 组织学特点。GCT 表达S-100、NSE、CD68和vimentin,不表达CK,EMA,ER/PR,GCDFP-15,ER、PR[9]。S-100 和CD68 阳性提示是神经来源肿瘤可能性,具有诊断学意义。若CK 阳性支持癌的诊断,可用于鉴别乳腺癌。ER、PR 阴性说明GCT 的发生不依赖于体内激素水平。Ki-67 表达水平提示GCT 细胞的增殖状态,有助于判断良恶性。本例S-100阳性,符合GCT 免疫组化特点。乳腺GCT 绝大部分为良性,约有2% 为恶性。浸润性生长的生物学特征在其他类型的肿瘤中常提示为恶性肿瘤,但在乳腺GCT 中并不适用。目前,国际及国内关于恶性GCT 尚缺乏统一的诊断规范。当肿瘤体积异常增大或位于深部且伴有浸润性生长或坏死时,细胞多形性或核仁明显及核分裂像常见,应怀疑为恶性[10]。王坚等[11]结合病例及随访结果提出对于恶性GCT,建议诊断标准为:①出现肿瘤坏死;②细胞呈多形性;③核分裂像增多(≥5 个/50HPF);④细胞核、质比例增高;⑤空泡状细胞核;⑥大核仁。符合上述3 条标准为恶性乳腺GCT。对于乳腺及副乳腺GCT 患者的术前活检,针吸细胞学活检易造成漏诊或误诊,粗针穿刺或术中冰冻活检有助于组织学形态的判断,最终还是要结合免疫组化确诊。

2.4 治疗及预后

对于良性GCT,手术完整切除预后良好,但由于此肿瘤没有清楚的边界,呈浸润性生长,局部切除不完整容易复发,复发率2%～8%[12],所以手术时要保证足够的切缘阴性。对于术前或者术中冰冻病理诊断GCT 者,手术应切除乳腺肿块及周边部分正常腺体,保证切缘阴性,以避免复发。恶性乳腺GCT易转移至区域淋巴结及肺、肝、骨等,需要行局部扩大切除甚至乳房切除术,必要时需行区域淋巴结清扫术。放疗和化疗不能改善恶性GCT 的预后[13]。本例因副乳腺肿物,术中冰冻病理提示GCT 可能性,直接进行副乳腺及肿物切除术,力求保证切缘阴性。

综上所述,GCT 是一种罕见的肿瘤,绝大多数为良性,2%左右为恶性,可发生于乳腺及副乳腺,在临床检查及影像学特征上极易误诊为乳腺癌,病理组织学检查及免疫组化染色是诊断标准。局部扩大切除是主要的治疗手段,如果切缘阳性,有复发可能,预后较好,应建议长期随访。