儿童急性淋巴细胞白血病早期治疗反应对预后的预测价值

李 红 邵静波 朱嘉莳 张 娜 陈 凯 王 真 邹 冰 夏 敏 蒋 慧

上海交通大学附属儿童医院血液肿瘤科（上海 200040）

儿童急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）10年无病生存率高达80%，发达国家5年生存率已经接近甚至超过90%，这与目前的分层治疗、白血病细胞生物学特性及积极的支持治疗有关，也是多中心合作研究不断优化治疗方案的结果[1-3]。其中根据形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学和早期治疗反应等危险因素进行危险度分型，对所有患儿进行相应的分层化疗更显重要。本研究回顾分析220例初诊ALL患儿的临床资料，通过诱导治疗第19、46天骨髓细胞学及微小残留病（minimal residual disease，MRD）检测来评估早期治疗反应对于预后的预测价值，为持续优化治疗方案，进一步提高儿童白血病的长期生存提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾分析2015年4月至2019年12月上海儿童医院血液科初诊ALL患儿的临床资料。研究对象入选标准：年龄0～18岁，接受CCCG-2015方案规范治疗的初诊ALL患儿。排除标准：成熟B-ALL、混合表型白血病、明确慢性粒细胞白血病急变、第二肿瘤、继发于免疫缺陷病、非初治、诊断明确即放弃治疗或不规范治疗者。

研究对象均采用CCCG-ALL-2015化疗方案（通过医院伦理委员会批准并得到患儿及家属知情同意）。根据危险度分级标准，患儿分为低危、中危及高危组。低危组必须同时满足以下条件：①发病年龄1～9.9岁，且起病时白细胞数（WBC）≤50×109/L，或染色体数≥50，或为TEL/AMLl融合基因型；②无中枢神经系统白血病和睾丸白血病，无t(1;19)、t(9;22)或MLL重排染色体数＜44；③诱导治疗19天MRD＜1%。中危组：Ph+ALL；T-ALL；MLL重排（年龄≥6个月或WBC＜300×109/L）；染色体数＜44；其他不符合低危和高危的ALL。高危组：诱导治疗46天MRD≥1%；MLL重排（年龄＜6个月且WBC≥300×109/L）。

诱导第19、46天骨髓细胞学检查和MRD监测为早期治疗反应评估节点。动态调整危险度，低危组第19天MRD≥1%进入中危组，低危组第19天MRD≥0.1%至第46天MRD≥0.01%者则进入中危组；第46天MRD≥1%进入高危组。缓解后治疗过程中MRD阳性（＞0.01%）时加用DEAL方案，即地塞米松20 mg/(m2·d)，第1～6天；阿糖胞苷2 g/m2，q12h×4次，第1、2天；足叶乙甙100 mg/m2，q12h×5次，第3～5天；培门冬酰胺酶2 000 U/m2，1次，第6天，1个疗程。高危组则有骨髓移植指征。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 通过医院病案查询系统、科室专科随访登记本及电话随访等方法，收集研究对象的临床特征、实验室检查及预后疗效等资料。

1.2.2 骨髓细胞学检测 采用骨髓细胞形态学（morphology，M）分类和细胞免疫组化染色方法，同时结合骨髓免疫学分型（immunology，I）、细胞遗传学（cytogenetics，C）和分子生物学（molecular biology，M）检测进行MICM分型诊断。分子生物学检测采用结合原位荧光杂交法（FISH），选用的探针包括TEL/AML1、MLL重排、BCR/ABL1、PBX1/TCF3。

1.2.3 微小残留病监测 免疫表型及MRD监测采用流式细胞术（flow cytometry，FCM）免疫表型标志组合。MRD＜0.01%为阴性，MRD≥0.01%为阳性。

1.2.4 疗效判断 疗效标准参照《血液病诊断及疗效标准》第3版[4]。无事件生存（event free survival，EFS）定义为自诊断到第一次事件发生或末次随访时间，事件包括诱导未缓解、复发、死亡。总生存期（overall survival，OS）定义为自诊断到死亡或末次随访时间。本研究随访截止时间2020年12月31日。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 25.0软件进行分析。非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）表示。采用Kaplan-Meier生存曲线分析5年EFS与OS，组间生存率比较采用log-rank检验，多因素分析采用COX回归模型。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

2015年4月至2019年12月初诊ALL儿童223例，符合入组标准纳入研究220例。男128例、女 92 例，男、女比例1.4:1；中位年龄5.1岁（2.8～6.9岁）。初诊时外周血WBC 27（4.4～23.5）×109/L，血红蛋白84（67～99）g/L，血小板111（32～150）×109/L。113例患儿初诊时存在外周血幼稚细胞；2例初诊时合并中枢神经系统浸润，5例合并睾丸浸润。

220例患儿中，低危组127例、中危组90例、高危组3例；203例为B-ALL，17例为T-ALL；204例获得MRD筛选指标。41例TEL/AML1融合，5例BCR/ABL1融合，7例MLL重排，8例PBX1/TCF3融合。染色体≥50高二倍体26例，假二倍体34例，正常核型160例。

2.2 总体生存分析

中位随访时间45（15.5～44）月。208例（94.6%）长期生存，5年EFS为（87.5±2.6）%，5年OS（92.7±2.2）%（图1）；12例（5.4%）死亡，15例（6.8%）复发；5年累积复发率（9.4±2.4）%，中位复发时间为32（9～34）月。

图1 220例患儿总体生存分析

15例复发患儿中，极早期复发（＜18个月）8例，早期复发（18～36个月）7例。其中低危组5例、中危组9例、高危组1例（6.7%）；单纯骨髓复发12例，骨髓合并中枢神经系统复发1例，单纯中枢神经系统复发1例，睾丸复发1例。

2.3 早期治疗反应评估

诱导第19天骨髓细胞学检测，220例患儿中，215例幼稚淋巴细胞＜5%（M1），诱导缓解率97.7%；3例幼稚淋巴细胞5%～25%（M2）、2例＞25%（M3）。215例M1组和5例（M2+M3）组患儿的5年EFS率分别为（88.2±2.6）%和（60±21.9）%，差异有统计学意义（χ2=8.93，P=0.003）。诱导第46天骨髓细胞学检测，219例（99.6%）完全缓解，1例骨髓未缓解。

诱导第19天，220例患儿中204例（92.7%）筛选到MRD监测指标，阴性77例、阳性 127例，两者5年EFS率分别为（94.4±3.5）%和（82.5±3.9）%，差异有统计学意义（χ2=4.83，P=0.028）。127例MRD阳性患儿中，57例MRD为0.01%～0.099%，40例0.1%～0.99%，30例≥1%，5年EFS率分别（93.5±3.8）%、（80.9±7.1）%、（64.1±10.3）%。MRD≥1 %组患儿5年EFS（64.1±10.3）%与MRD 0.01%～0.99%组患儿（87.9±3.9）%之间差异有统计学意义（χ2=11.39、P=0.001）。诱导第46天，191例持续监测MRD，阴性173例、阳性18例，两者5年EFS率分别（92±2.7）%、（55.6±11.7）%，差异有统计学意义（χ2=28.15，P＜0.001）。见图2。

图2 第19天和第46天不同MRD组生存分析

诱导第19天MRD阳性者于第46天继续动态监测，37例第19天MRD 0.1%～0.99%者，第46天持续阳性6例；29例≥1%者，持续阳性11例；49例0.01%～0.099%者，持续阳性1例。第19天MRD≥1%至第46天MRD持续阳性者，复发率（6/11，54.6%）高于第46天MRD转阴患儿（1/18，5.6%），差异有统计学意义（Fisher精确概率法，P=0.006）。

诱导第19天MRD＜0.01%、0.01%～0.099%、0.1%～0.99%、≥1%，及诱导第46天MRD阳性患儿累积复发率分别为（3.1±3.1）%、（3.1±3.1）%、（16.4±6.8）%、（31.3±10.5）%、（41.0±11.9）%；第19天MRD 0.01%～0.099%组与≥1 %组及第46天MRD阳性组比较，累积复发率的差异有统计学意义（χ2=15.27、21.08，P均＜0.001）。见图3。诱导第19 天MRD≥1%以及第46天MRD仍持续阳性者，累积复发率为（59.6±15.5）%。

图3 第19天和第46天不同MRD组累积复发分析

2.4 长期生存单因素分析

220例患儿按年龄、性别、免疫表型、初诊时睾丸浸润及外周血常规等临床特征单因素分析5年EFS，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 220例ALL患儿临床特征单因素分析

存在TEL/AML 1融合、BCR/ABL 1融合、MLL重排以及PBX1/TCF3融合基因患儿的5年EFS率分别为100%、（80.0±17.9）%、（51.4±20.4）%和（87.5±11.7）%。TEL/AML1融合患儿5年EFS与BCR/ABL 1、HR重排患儿的差异有统计学意义（χ2=8.20、16.32，P均＜0.001）。见图4。HR重排阳性患儿5年EFS为（51.4±20.4%），低于阴性患儿的（86.8±3.1%），差异有统计学意义（χ2=5.57，P=0.018）。

图4 分子生物学异常患儿生存曲线

高二倍体、假二倍体以及正常核型患儿5年EFS率分别为（84.4±10.2）%、（82.4±6.5）%、（89.1±2.8）%，差异无统计学意义（χ2=3.77，P=0.510）。

低危组、中危组和高危组5年E F S分别为（91.9±2.9）%、（82.7±4.8）%和（33.3±27.2）%，5年OS分别为（97.6±1.3）%、（86.2±5.2）%和（66.7±27.2）%；高危组与低、中危组患儿5年EFS差异有统计学意义（χ2=21.66、11.30，P均=0.001）；低危组与非低危组患儿5年OS差异有统计学意义（χ2=5.43，P=0.02）。

2.5 长期生存多因素分析

对临床危险度分型，TEL/AML1、MLL重排、BCR/ABL 1融合基因，第19天骨髓缓解状态及第19天MRD、第46天MRD等因素进行COX回归模型分析，结果显示，第19天MRD≥1%（HR=7.04，95%CI：2.84～17.46，P＜0.001）和第46天MRD≥0.01%（HR=1.67，95%CI：1.17～2.37，P=0.005）是影响EFS预后的独立危险因素。

3 讨论

随着对ALL发病机制和临床特点的深入了解，MRD作为预测复发的重要指标已广泛应用于临床，基于MRD进行的危险度分层和化疗方案不断优化，儿童ALL预后大为改善[5-7]。回顾分析本组220例ALL患儿，诱导缓解率97.7%，5年EFS为（87.5±2.6）%，5年OS （92.7±2.2）%，累积复发率（9.4±2.4）%，无病生存及复发率较以往有明显改善，接近发达国家水平[8]。

临床研究表明，早期治疗反应敏感、治疗后迅速完全缓解患儿的预后较好[9]。目前主要通过泼尼松治疗反应、诱导治疗骨髓状态及诱导结束骨髓缓解情况来评估患儿对早期治疗的反应。本组患儿诱导治疗第19天MRD＜0.01%者预后好，而MRD≥1%患儿的5年EFS仅（64.1±10.3）%。国外研究也提示这部分患儿预后差[10]。因此，需要及时调整患儿的危险度分级，加强化疗方案以提高疗效。本组患儿经强化疗后仍有18例第46天MRD持续阳性，5年EFS（55.6±11.7）%，累积复发率达（41.0±11.9）%，预后不佳[11]；尤其是第19天MRD≥1%、第46天MRD仍持续阳性者累积复发率更高达（59.6±15.5）%。为改善这部分患儿的长期生存，需要制定新的治疗策略，新的靶向精准治疗或细胞免疫治疗，尽早骨髓移植，提高ALL的EFS。值得注意的是，本组40例第19天MRD 0.1%～0.99%患儿的累积复发率为（16.4±6.8）%，与MRD阴性及0.01%～0.099%患儿相比，相对较高。除了化疗方案需要适当加强外，还需要进一步行二代测序技术，识别影响预后的高危因素，改善预后。

文献报道，TEL/AML1融合ALL预后好[12]，但易出现晚期复发[13]。本组41例TEL/AML1融合患儿全部达到持续缓解状态，需要进一步随访观察。既往预后较差的Ph+ALL，在本组中5年EFS为（80±17.9）%，考虑与化疗联合酪氨酸激酶抑制剂靶向治疗有关[14]，因而移植并非此类患儿的首选治疗手段[15]。文献报道，MLL重排的ALL患儿预后差，复发率高[16]。本组患儿中，MLL重排ALL患儿5年EFS仅（51.4±20.4）%，究其原因可能是MLL重排具有非常独特的基因表达谱和相关的变异，细胞对糖皮质激素和L-天门冬酰胺酶的耐药性，对传统化疗反应并不敏感，需要应用酶抑制剂新型靶向治疗药物，有利于预防早期复发和延长生存期[17-18]。

综上所述，目前儿童ALL通过监测诱导第19天和第46天MRD评估早期治疗反应，及时调整临床危险度、加强化疗强度、制定新的治疗策略，对于进一步提高儿童ALL的总体生存意义重大。