后踝关节撞击综合征的诊治进展

吴繁，庄汝杰

(1.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 310053；2.浙江省中医院，浙江 杭州 310006)

1 后踝关节撞击综合征的解剖学因素

2 后踝关节撞击综合征的发生机制

表1 后踝关节撞击综合征的发生机制

2.1 骨性撞击骨性撞击常见于胫骨后缘过度向下倾斜、跟骨后突过长，也可见于急性损伤导致的距骨后突骨折、距后三角骨骨折、距后三角骨与距骨之间的纤维软骨断裂等[3]。过度跖屈踝关节时，距骨在相对外旋的胫骨下方向内旋转[13]，可使距后三角骨在跟骨和胫骨之间受到挤压，类似“夹核桃效应”[14]。急性或习惯性踝关节扭伤，均会造成距后三角骨病变。文献报道，在习惯性踝关节扭伤患者中距后三角骨病变者占20.4%[15]。踝关节反复扭伤可造成距后三角骨的机械负荷异常或周围韧带损伤，如过度跖屈踝关节可增加距腓后韧带的张力，容易造成距骨后突骨折。

3 后踝关节撞击综合征的诊断

3.3 影像学检查

3.3.1X线检查 X线检查具有操作简单、费用低等优点，是后踝关节撞击综合征的首选影像学检查方法。踝关节跖屈侧位X线片可显示距后三角骨撞击，但这可能是无症状的解剖变异，应结合踝关节后部疼痛症状进一步明确诊断。

3.3.2CT检查 CT检查可以显示距后三角骨与胫骨、距骨、跟骨的空间关系，对骨性撞击具有较高的敏感性[20]。CT三维重建可以显示骨质改变情况，有利于发现距骨后突过长、距后三角骨骨折和骨囊性病变，对手术入路的选择有重要指导价值。

3.3.3MRI检查 X线检查如果未发现骨质明显异常或怀疑软组织异常时，应通过MRI检查明确诊断[21]。MRI检查可明确后踝发生解剖变异的骨性结构、骨质形态及骨髓水肿情况，还可明确踝部韧带等软组织损伤、滑囊积液、滑膜炎等，能够为后踝关节撞击综合征的诊断提供充分依据[22-23]。Bureau等[24]研究发现，骨髓水肿发生在距骨后突的外侧突时，MRI检查可以发现反复骨性撞击造成的局部骨小梁微骨折(无骨皮质破坏表现)。

4 后踝关节撞击综合征的治疗

后踝关节撞击综合征属于中医学“筋伤”范畴，主要病机为气滞血瘀、脉络阻滞，治法为活血消肿、通络止痛。艾亮等[30]采用中药外敷治疗踝关节软组织撞击患者70例，总有效率为95.6%。朱洪等[31]研究发现，踝关节撞击综合征患者关节镜手术后采用“壮药包”烫熨治疗，可以迅速减轻局部肿胀、疼痛，有利于缩短患者的康复时间。

4.2 手术治疗

5 小 结

后踝关节撞击综合征与患者长期或反复进行跖屈踝关节的运动有关，应将患者的临床表现与影像学检查结果相结合进行综合诊断。临床应根据后踝关节撞击综合征患者的病情选择不同的疗法：早期可采用非手术方法治疗，缓解疼痛等临床症状；后期病情严重影响患者的日常工作和生活时，可采用手术方法治疗，尽量恢复踝关节的运动功能。目前尚无充分证据证明传统开放手术与关节镜技术治疗后踝关节撞击综合征的优劣，且两者均存在腓肠神经损伤和术后感染的可能，因此临床医生应在详细评估患者病情的基础上慎重选择合适的手术方式。