探讨各类创伤性肝破裂应用不同治疗方法的疗效

刘旭满

(北镇市中医院，辽宁 北镇 121000)

肝破裂是临床较常见的腹部损伤，经流行病学显示，此病在多种腹部外伤中所占比例是15%、病情复杂多变，致残率、死亡率更高。肝脏上存有丰富的血液供应、大小胆管输送胆汁，若发生肝破裂，易引起腹部出血、胆汁泄漏，诱导机体发生失血性休克，若患者肝脏破裂程度≥Ⅲ级，可能伴有腹腔多脏器损伤、腹部严重多发性创伤，病情加重危及生命，因此早期实行对症治疗很重要。陈曦耕[1]学者认为，传统Ⅰ期确定性手术治疗此病能提高疗效，控制病情恶化、改善预后，但该术式创伤性较强、极易加重机体生理紊乱、影响救治效果，未获得患者青睐，基于此，本研究分析创伤性肝破裂患者行损伤控制性手术的疗效，报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2019年1月-2019年12月我院80例创伤性肝破裂患者，观察组(n=40)：男女比例是21:19，年龄32-49岁，均值是(38.19±5.04)岁；受伤原因:高空坠落16例，交通事故15例，其他9例；分级标准:Ⅲ级22例，Ⅳ级14例，Ⅴ级4例；对照组(n=40):男女比例是22:18，年龄33-50岁，均值(38.28±5.16)岁；受伤原因:高空坠落17例，交通事故18例，其他5例；分级标准:Ⅲ级23例，Ⅳ级15例，Ⅴ级2例。2组比较(P>0.05)。(1)纳入标准：确诊为“创伤性肝破裂”者[2]；AAST肝破裂分级标准是Ⅲ级-Ⅴ级；体征平稳、意识清晰者；签署“知情同意书”；经医院伦理委员会审核。(2)排除标准：伴原发性肝癌者；凝血功能障碍、失血性休克；伴严重慢性疾病者；手术禁忌证；精神障碍；临床资料不完整。

2 方法：对照组采用常规手术，剖腹检查，提供肝破裂修补、肝动脉结扎、肺叶切除等。观察组采用损伤控制性手术，(1)初次手术：手术切口是经腹直肌、右肋缘，腹部情况探查，断裂血管行修复、钳夹及结扎，Pringh手法阻断第一肛门、起到止血目的，清理干净腹腔积血，缝合结扎法处理肝破裂创面，纱布填充止血，伴胆管破裂者，予以胆总管引流，伴其他器官损害者，手术流程与上述一致；(2)术后复苏：予以患者输血、补液等措施，加盖薄毯避免发生低体温、代谢性酸中毒等，实时监测血糖变化，预防低血糖引起休克，严格遵医嘱使用抗生素，降低术后感染风险，术后≤72小时，实时监测患者心率、血压及脉搏等，若有合并损伤，及时汇报处理，术后≥72小时则明确机体代谢稳定、生理功能恢复程度，结合实际、综合考虑下期手术流程；(3)确定性手术：综合评估病情，单纯肝破裂单纯修补肝破裂，肝功能受创者行清理创面、止血，及时清除异物、失活肝组织，实行修补结合结扎术，较大支管、肝管损伤者，裂口进行缝合时，填充明胶海绵，提高缝合线稳定性、止血效果，严重肝功能创伤者，予以肝破裂修补、肝叶切除术，术中实时监测患者不适、有异常及时处理，修复且重建肝脏，置管引流、关闭腹腔。

3 观察指标：(1)临床指标。测定手术时间、术中出血量、体温恢复及乳酸清除时间。(2)凝血功能。手术前后采集枸橼酸钠抗凝血2ml、离心，取出血浆，全自动凝血分析仪+凝固法测定血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)，严格按照试剂盒说明书操作[3]。(3)并发症。统计肺部感染、胆漏、肝脓肿及肠粘连的例数。

5 结果

5.1 2组凝血功能对比：术前2组凝血功能无差异，P>0.05；术后与对照组比，观察组PT、APTT值较低，P<0.05，见表1。

表1 2组凝血功能比较

5.2 2组临床指标对比：观察组手术时间(139.24±26.15)分钟，术中出血量(753.34±56.27)ml，体温恢复时间(7.89±1.65)小时，乳酸清除时间(10.29±4.83)小时；对照组手术时间(189.42±30.68)分钟，术中出血量(1200.78±43.12)ml，体温恢复(17.23±1.34)小时，乳酸清除时间(33.52±4.56)小时，t=7.8726,39.9180,27.7906,22.1181，与对照组比较，观察组手术、体温恢复及乳酸清除时间较短，术中出血量较少，P<0.05。

5.3 2组并发症对比：观察组肺部感染2例，肝脓肿1例，肠粘连1例，未发生胆瘘，并发症率7.50%；对照组肺部感染4例，肝脓肿3例，肠粘连2例，胆瘘1例，并发症率25.00%，x2=4.5006，p=0.0338，观察组并发症率较对照组低，P<0.05。

讨 论

研究显示，肝脏是人体最大实质性脏器，机体发生肝破裂、极易引起肝脏局部损害、生理机能损害，诱导内环境紊乱，常有凝血功能障碍、代谢性酸中毒及低体温等表现，病情加重引起机体发生不可逆恶化、危及生命，因此早期实行对症治疗尤为重要[4]。

有研究报道，损伤控制性手术治疗此病患者能提高疗效，涉及初次手术、术后复苏及确定性手术，其在创伤外科救治中具有较高的价值，其到达重症监护室后，积极开展复苏、低温及改善凝血功能等措施，获得复苏时间、稳定病情，实时监测患者病情变化，凝血功能正常、血流动力学稳定、体温恢复，再次确定性手术，术中将填塞物清除干净、观察腹腔，评估损伤程度，探查早期手术中忽视损害，确定性修复、重建肝脏，提高抢救成功率、减少术中出血量，术后通过输液、输血等疗法，及时纠正凝血障碍、代谢性酸中毒，保护重要器官，提供面罩呼吸、保温等措施，维持生理机能、代谢稳定性，促进疾病转归。本研究示：术前比较2组凝血功能无差异，P>0.05；术后与对照组比，观察组PT、APTT值较低；手术、体温恢复及乳酸清除时间较短，术中出血量较少；并发症率较低，P<0.05，说明本文与黄桂填等[5]文献接近，由此可见，损伤控制性手术提高此病手术效果，血液pH值<7.25，经无氧酵有大量乳酸产生、引起乳酸酸中毒，延长乳酸清除时间、病死率增加，且低体温诱发致死性心率失常、减少凝血因子，因此实行损伤控制性手术能止血、控制感染，稳定内环境，疗效确切。

综上所述，创伤性肝破裂患者行损伤控制性手术能改善凝血功能、提高疗效，具临床可借鉴性。