艾司氯胺酮复合右美托咪定在儿童扁桃体切除术中的应用效果

卢光涛，陈健，周智丽，钱家树，林学正

1.台州市中心医院（台州学院附属医院） 麻醉手术科，浙江 台州 318000；2.台州医院 麻醉手术科，浙江 台州 317000

小儿扁桃体切除手术是耳鼻喉科常见的手术之一，但普遍存在术后疼痛现象。疼痛是造成患儿苏醒期躁动（emergence agitation, EA）、伤口出血以及恶心呕吐的主要原因，会影响患儿睡眠、进食及日常生活，不利于术后康复[1]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋异构体，于2019年11月在我国批准上市，其与脊髓内N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体的亲和力更高，故具有比氯胺酮更强的麻醉和镇痛效 果[2]。目前，国内外关于艾司氯胺酮的临床研究大都集中在治疗抑郁症上[3-4]，在麻醉和镇痛方面的研究较少。本研究探讨新型麻醉药艾司氯胺酮联用右美托咪定在儿童扁桃体切除术中的应用效果，为临床用药提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究通过本院伦理委员会批准（伦理编号：2021L-04-10）并与患儿监护人签署知情同意书。选择2020年2月至12月在台州市中心医院择期行扁桃体切除术患儿80例，年龄5～13岁，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级I～II级，按照随机数字表法分为两组：E组（艾司氯胺酮组）和ED组（艾司氯胺酮+右美托咪定组），每组各40例。排除标准：①对相关麻醉药物过敏；②患有上呼吸道感染；③患有先天性心脏病或肝肾功能异常；④术前有认知功能障碍；⑤有癫痫病史。在本研究中，药物注射由一名经验丰富的麻醉医师负责，指标监测和评估由另一名对分组不知情的麻醉医师负责。

1.2 麻醉方法 所有患儿术前禁食6 h，禁饮2 h。在病房开放上肢静脉通道，输注乳酸钠林格注射液。入手术室后进行无创血压（noninvasive blood pressure, NIBP）、心电图（electrocardiogram, ECG）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation, SpO2）、呼吸频率（respiratory frequency, RR）和脑电双频指数（bispectral index, BIS）监测，并给予面罩吸氧3 L/min。麻醉诱导前，E组患儿静脉泵注艾司氯胺酮（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20193336）0.5 mg/kg，ED组以同样的方式给予艾司氯胺酮0.5 mg/kg和右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248）1.0 μg/kg， 两组药物均用0.9%氯化钠溶液稀释至10 mL，泵注时间10 min。全身麻醉诱导：采用静脉注射丙泊酚2.5 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg和顺式阿曲库铵 0.1 mg/kg。待患儿意识丧失后气管插管行机械通气：设置潮气量（tidal volume, VT）为6～ 10 mL/kg，RR 12～20次/min，维持呼气末二氧化碳分压（end-expiratory carbon dioxide partial pressure, PET-CO2）在35～45 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。麻醉维持：术中持续吸入2%～3%七氟烷维持麻醉，将BIS值控制在45～60。术毕停止吸入七氟烷，待患儿自主呼吸、意识恢复后拔除气管插管。继续给予面罩吸氧，待患儿生命体征平稳后将其转移到麻醉后恢复室（post-anesthetic care unit, PACU）。

1.3 观察指标 分别采用儿童麻醉苏醒期躁动评分量表（pediatric anesthesia emergence delirium, PAED）[5]和疼痛行为评分量表（face, legs, activity, cry, consolability, FLACC）[6]评估两组患儿进入PACU后30 min内的躁动发生情况及疼痛程度。每5 min测评1次，所得评分最高值作为有效值。PAED量表包含5个项目：同护士的眼神接触、按指令行动、关注周围环境、焦虑不安、哭闹难以安抚。每个项目打分0～4分，总分0～20分。总分越高，表明患儿越躁动，PAED≥10分认为出现躁动。FLACC量表包含5个项目：表情、肢体动作、行为、哭闹和可安慰性，每项打分0～2分，总分0～10分，总分越高，表明患儿疼痛越剧烈，FLACC≤5分认为镇痛满意。此外，记录两组患儿麻醉前（T0）、拔管时（T1）、拔管后5 min（T2）、10 min（T3）的心率（heart rate,HR）和平均动脉压（mean arterial pressure, MAP），以及苏醒时间（手术结束至插管拔除）和PACU停留时间（进入PACU至改良Aldrete恢复评分≥9分[7]）。观察患儿术后头晕、恶心呕吐、高血压（MAP≥基础值30%）、心动过速（HR≥100次/min） 等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS20.0统计软件进行分析；计量数据用±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时点比较采用重复测量方差分析。计数数据用例（%）表示，采用χ2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般情况比较 两组患儿一般情况（ASA分级、年龄、性别、体质量）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患儿一般情况比较

2.2 两组患儿术后PAED及FLACC评分比较 ED组患儿术后FLACC评分与E组比，差异无统计学意义 （P＞0.05）。ED组患儿术后PAED评分显著低于E组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿术后PAED及FLACC评分比较（±s，分）

表2 两组患儿术后PAED及FLACC评分比较（±s，分）

与E组比：aP＜0.05

指标 例数 术后PAED评分 术后FLACC评分E组 40 6.8±3.1 3.2±1.1 ED组 40 4.5±2.2a 2.7±0.8

2.3 两组患儿各时点血流动力学水平比较 两组患儿在T0和T3时的HR、MAP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。E组在T1、T2时的HR、MAP水平较同时间点的ED组均显著上升（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患儿各时点血流动力学水平比较（±s）

表3 两组患儿各时点血流动力学水平比较（±s）

与同组T0比：aP＜0.05；与同时间点E组比：bP＜0.05

指标 组别 例数 T0 T1 T2 T3 HR（次/min） E组 40 78.4±6.5 85.2±8.3a 82.6±8.5a 79.2±7.8 ED组 40 77.5±6.3 79.3±7.5b 78.5±7.1b 78.1±6.6 MAP（mmHg） E组 40 82.6±6.8 90.5±6.1a 87.1±5.9a 84.5±7.2 ED组 40 81.5±7.4 83.4±6.5b 82.7±7.5b 82.1±6.4

2.4 两组患儿术后恢复情况比较 两组患儿手术时间、苏醒时间、PACU停留时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患儿术后恢复情况比较（±s，min）

表4 两组患儿术后恢复情况比较（±s，min）

组别 例数 手术时间 苏醒时间 PACU停留时间E组 40 31.2±3.3 6.5±2.2 31.5±7.7 ED组 40 30.5±3.6 6.9±2.3 30.8±8.1

2.5 两组患儿术后不良反应发生情况比较 E组2例患儿发生头晕，6例恶心呕吐，1例心动过速和1例高血压，不良反应发生率为25.0%（10/40），ED组患儿1例头晕，2例恶心呕吐，无心动过速和高血压，不良反应发生率为7.5%（3/40），差异有统计学意义（χ2=4.501，P=0.034）。

3 讨论

扁桃体切除手术于患儿咽喉部进行，由于术后疼痛感强烈，且易引发呼吸道阻塞，患儿常出现EA[8]。艾司氯胺酮作为一种新型的NMDA受体拮抗剂，其与NMDA受体和阿片μ受体的亲和更强，仅需氯胺酮一半的剂量便可取得较为满意的麻醉效果[9-10]。 此外，艾司氯胺酮体内清除率显著高于氯胺酮，不良反应发生率有所降低[11]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体受体激动剂，具有镇静镇痛、抗焦虑、抑制唾液腺分泌等作用，且对呼吸无明显抑制作用[12-13]。有研究表明，氯胺酮复合右美托咪定在小儿气道镜检查[14]、经皮肾穿刺活检术[15]等均能提供理想的麻醉效果。

本研究结果显示，艾司氯胺酮联用右美托咪定组患儿术后FLACC评分与单纯艾司氯胺酮组比差异无统计学意义，提示右美托咪定联合用药并不能有效提升术后镇痛效果，与以往的研究[16]结果一致。七氟烷是一种起效快且平稳的吸入性麻醉药物，广泛用于小儿手术全身麻醉，但术后容易引发EA[17]。本研究采用PAED量表评估患儿进入PACU后30 min内的躁动发生情况[18]，结果发现联合用药组患儿PAED评分明显低于单用艾司氯胺酮组，表明右美托咪定复合小剂量氯胺酮能够有效降低扁桃体切除术后患儿EA的发生率，该作用可能提示氯胺酮不单提供镇痛，与右美托咪定配伍还具有附加的镇静作用，与吕云落等[19]的研究结果一致。血压与HR与患者血流动力学稳定性相关，是评价手术麻醉效果的重要指标。本研究发现艾司氯胺酮组患儿在拔管时0～5 min的MAP和HR较麻醉前显著上升，而同时点联合用药组MAP和HR显著低于艾司氯胺酮组并且趋于相对稳定。尽管艾司氯胺酮药效作用强于氯胺酮，但仍具有神经兴奋作用，会反射性引起HR加快和血压升高等不良反应[16]，而右美托咪定的拟交感神经作用能够拮抗性地降低血压和HR。两组患儿手术时间、苏醒时间和PACU停留时间比较差异无统计学意义。其中，ED组患儿的苏醒时间稍长于E组，可能与右美托咪定的附加镇静作用有关[11]。此外，ED组患儿术后不良反应发生率显著低于E组，提示艾司氯胺酮复合右美托咪定比单用艾司氯胺酮具有更高的临床用药安全性。

综上所述，单用艾司氯胺酮或联用右美托咪定均能为扁桃体切除术患儿提供理想的镇痛效果并降低EA发生率，联合用药预处理组术后EA发生率更低，血流动力学更加平稳且安全性更高。