联合肠系膜血管超声造影的缺血性结肠炎临床分析

林若阳，夏永升，黄智铭

温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325015，1.消化内科；2.超声影像科

随着人们生活水平的提高、生活方式的转变、饮食结构的变化以及我国社会人口的日益老龄化，动脉硬化所致的疾病逐年升高，缺血性肠病的发生率也日益增加。目前缺血性结肠炎（ischemic colitis, IC）在肠道缺血性疾病中的发生率较高。国外报道显示IC每年的发病率为15.6/10万[1]。国内发病率稍低，但也呈逐年上升趋势。

IC是指供给结肠的血流水平降低到不足以维持肠道细胞正常代谢功能而导致结肠细胞酸中毒、机能失调，失去完整性，最终导致结肠细胞坏死[2]而引发的一类疾病，临床表现多为腹痛、便血，有时仅有腹痛，表现不典型，且没有特异的实验室检查标志，易被误诊。根据临床表现可分为轻症和重症，轻症多为一过性，通常在1～3个月内恢复，不留后遗症，经保守治疗可好转。重症患者可在急性期即发生肠坏疽，导致腹膜炎，预后差。本研究回顾性分析2019年2月至2020年10月临床诊断为IC患者，结合其临床症状、生化检查、结肠镜病理结果、肠系膜CT血管造影（CT angiography, CTA）检查结果，并联合目前较先进的血管超声造影，进一步探讨IC的临床特点，分析血管超声造影对IC的诊断价值。

1 对象和方法

1.1 对象 2019年2月至2020年5月在温州医科大学附属第一医院住院治疗的所有拟诊和确诊为IC患者。根据2015年美国胃肠病学院关于IC指南及改良的Brandt和Boley标准[2]：①临床症状：突发的急性腹痛伴或不伴有腹泻，伴便血（24 h内解鲜红色或暗红色大便）；②肠系膜动脉CTA：肠腔扩张、积气、积液，肠壁增厚、水肿和“指压征”，肠系膜动脉钙化、狭窄、充盈缺损，门静脉-肠系膜静脉积气；或者选择性血管造影：肠系膜血管可见血栓，或肠系膜上动脉多数分支狭窄、不规则、狭窄与扩张交替，动脉弓痉挛，肠壁内血供不足；③结肠镜检查：肠黏膜充血、水肿、瘀斑，黏膜下出血，黏膜呈暗红色，血管网消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成，病变部位与正常肠段之间界限清晰，一旦缺血改善，病变恢复快，存在特征性出血结节。活检病理示黏膜下层有大量纤维素血栓和含铁血黄素细胞，未检到癌细胞；④大便培养阴性。仅有第①点和第④点为拟诊IC，①至④均满足确诊IC。排除标准：①年龄小于18周岁；②怀孕和哺乳期女性；③腹部肿瘤；④腹部外伤；⑤肠梗阻；⑥胃肠道穿孔；⑦发病前有明确不洁饮食史或入院后大便培养阳性。

1.2 检查方法

1.2.1 结肠镜：所有符合纳入标准的患者入院后72 h内行常规结肠镜检查，检查前以恒康正清及西甲硅油清洁肠道，采用富士能结肠镜机检查，由工作年限在5年以上的有经验的消化内科医师进行检查，退镜时间大于6 min，如患者凝血功能未见明显异常即进行活检病理检查。

1.2.2 肠系膜动脉CTA：被研究对象入院后72 h内均采用Siemens SOMATOM Definition螺旋CT行肠系膜动脉CTA。

1.2.3 肠系膜动脉超声造影：被研究对象入院后72 h内使用Philips iU 22及GE Logiq 8彩色多普勒超声诊断仪，常规使用1.0～5.0 MHz腹部探头，对入组患者肠系膜血管进行纵切面及横切面扫查，观察有无斑块，彩色多普勒超声观察斑块处有无血流加速，并测量血流速度，并同时行超声造影，经肘正中静脉快速推注SonoVue 1.5 mL后，同时启动造影软件并计时，嘱患者轻吸气后屏气，将肠系膜动脉的造影剂充盈的动态影像资料储存于超声设备硬盘中。

1.3 判断标准

1.3.1 肠镜：在符合IC内镜表现的基础上，将结肠镜下的表现分为肠镜轻症组和肠镜重症组。肠镜轻症组：病变长度≤20 cm，内镜下仅为充血糜烂，无溃疡、静脉团和狭窄。肠镜重症组：病变长度＞20 cm，内镜下有溃疡或静脉团或狭窄。

1.3.2 肠系膜动脉CTA：肠腔扩张、积气、积液，肠壁增厚、水肿和“指压征”，同时伴有肠系膜动脉钙化、狭窄、充盈缺损，或门静脉-肠系膜静脉积气。无以上表现判定为肠系膜动脉CTA阴性。

1.3.3 肠系膜动脉超声造影：肠系膜上动脉或肠系膜下动脉或腹腔动脉管壁多发钙化、斑状钙化、粥样硬化、弥漫性增厚、斑块形成、动脉管腔变窄、动脉血流速度加快等。无以上表现判定为肠系膜动脉超声造影阴性。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS17.0统计学软件进行分析。计量资料符合正态分布以±s表示，两组间比较用t检验，非正态分布的数据以M（P25，P75）表示，两组间比较用Mann-WhitneyU检验；计数资料采用百分比表示，采用Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床特点比较 共纳入13例临床诊断为IC的临床资料完整的患者，典型影像学及肠镜表现见图1。入组患者中男3例，女10例，年龄54～85（69.5±7.6）岁，临床表现为鲜血便9例，暗红色血便4例，下腹痛6例，脐周痛2例，全腹痛2例，呕吐8例，主诉持续时间3（2，5）d，腹部压痛5例；合并心房颤动1例，高血压病6例，脑卒中1例，糖尿病3例，住院时间9（7，10.5）d。13例患者均接受结肠镜检查，分为肠镜轻症组（n=10）和肠镜重症组（n=3），2组年龄、性别、病程、合并症等比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

图1 入组患者典型肠系膜CTA、肠系膜动脉超声造影、结肠镜图像

表1 两组患者临床特点比较

2.2 两组患者血液实验室指标比较 肠镜重症组与肠镜轻症组之间白细胞计数、凝血酶原时间、肌酐水平、C-反应蛋白（c-reactive protein, CRP）差异有统计学意义（P＜0.05）；血红蛋白、血小板计数、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白、活化凝血酶原时间、D二聚体水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者血液实验室指标比较

2.3 两组患者肠系膜动脉CTA和肠系膜动脉超声造影比较 肠镜轻症组肠系膜动脉CTA检查阳性1例，肠镜重症组阳性3例，两组差异有统计学意义（P= 0.014）。肠系膜超声造影阳性在肠镜轻症组1例，肠镜重症组2例，两组差异无统计学意义（P=0.108）。2.4 所有入组患者肠系膜动脉CTA和肠系膜动脉超声造影比较 所有入组患者肠系膜动脉CTA阳性5例，超声造影阳性3例，阳性率比较差异有统计学意义（P=0.035）。

3 讨论

IC是急性下消化道出血的常见病因，是最常见的一种胃肠道缺血性疾病，90%发生于老年患者（发病年龄≥60岁）。本研究发病年龄与文献相近[3]，且女性比例大于男性[4]，可能与女性绝经后激素变化以及女性中慢性便秘发生率高有关。IC发病主要的危险因素是年龄，其他危险因素有高血压、高脂血症、冠心病和糖尿病等[5]。典型的IC临床表现为突发的痉挛性腹痛，多位于下腹部，随后出现排便紧迫感，发病第1个24 h内出现轻度至中度的便血，体检发现受累肠管区域有轻至中度的压痛，其他少见症状有恶心呕吐、厌食、低热等。IC按临床表现分为一过型、慢性型和坏疽型，坏疽性IC一般为重症，肠道损伤严重，表现为急性暴发性结肠缺血伴结肠透壁性梗死。急诊结肠镜检查被认为是IC急性期最具意义的辅助检查，一旦临床疑诊为IC，建议早期（48 h内）行结肠镜检查[6-7]，除非考虑坏疽型IC和继发腹膜炎，因为两者行肠镜检查有加重病情的风险。结肠镜不仅能有助于IC的诊断，而且在IC的病情严重程度的判别上亦有重要价值，若肠镜下发现大范围黏膜脱离、坏死，提示患者病变较重[8]。有研究将肠镜下病变有无溃疡分为溃疡型和非溃疡型[9]，溃疡组住院时间明显长于非溃疡组，溃疡组入院时血白细胞显著高于非溃疡组，肌酐水平显著高于非溃疡组[9-10]。本研究根据患者肠镜下病变的长度、黏膜损害的严重程度分为轻症组和重症组。肠镜表现重症组患者相对于轻症组血白细胞计数、肌酐水平、CRP水平更高，凝血酶原时间更长。重症组患者相对于轻症组既往合并的心血管疾病、糖尿病发生率更高，腹部压痛病例更多，但差异无统计学意义，可能需要更多临床病例支持。

IC目前尚无特异性的生化诊断指标，但一些生化指标能预测IC的严重程度[11-12]。目前报道能提示IC严重程度的指标有一些区别和争议，可能跟实验设计入组的诊断标准、入组患者年龄、人数、人种等有关。MONTORO等[13]回顾性分析了364例诊断为IC患者的生化指标，发现重症患者白细胞计数高于轻症患者，血红蛋白、白蛋白低于轻症患者。MOSELE等[14]回顾性分析了46例老年IC患者，并通过年龄匹配设置对照组，发现血白细胞计数、肌酐、尿素氮、乳酸脱氢酶水平比对照组高，但重症患者（需要手术或者死亡）仅尿素氮、乳酸脱氢酶水平高于轻症患者。MILLUZZO等[10]发现入院时白细胞增多和（或）肌酐升高与更严重的IC显著相关。本研究发现肠镜轻症组和肠镜重症组在血白细胞计数、凝血酶原时间、肌酐水平、CRP水平上差异有统计学意义，提示入院时血白细胞计数、凝血酶原时间、肌酐水平、CRP水平高的患者肠镜下表现更严重，病情可能更重。肠镜需要肠道准备，而血白细胞、凝血酶原时间、肌酐、CRP这些指标更易获取。根据这些指标的水平能更好判断患者的病情。

结肠缺血的直接病因源于肠道局部灌注不足和再灌注损伤，其中包括一系列炎症反应和氧化应激反应。机体严重炎症反应可诱发凝血功能异常，大量炎症介质可激活凝血系统，IC患者肠道血管缺血又加重凝血功能异常，而凝血异常又可进一步促进全身炎症反应的进展，引起病情进展。凝血功能指标的检测结果能反映全身炎症的严重程度[15]。凝血酶原时间为外源性凝血系统筛选试验，外源性凝血系统的过度激活主要是因为肠道细菌产生的大量内源性毒素和炎性因子，促使组织因子释放过多和表达增加，造成凝血因子的大量损耗，纤溶系统亢进，进而造成凝血酶原时间延长。基础凝血功能正常的患者，凝血酶原时间的异常往往预示着患者体内炎症反应较重，从而影响到患者的预后，而活化部分凝血活酶时间指标与患者炎症反应之间的关系并不明确[16]，活化部分凝血活酶时间对IC诊断不能提供帮助[17]。D-二聚体为纤维蛋白降解产物，当机体内有血栓形成时，纤维蛋白溶解系统被激活，随之发生继发性纤维蛋白溶解，使得血浆D-二聚体浓度增高，血浆中D-二聚体水平可为缺血性肠病的诊断提供帮助，但其增高的程度与病情的严重程度的关系仍存在争议[18-19]。

IC患者腹部平扫CT主要表现为肠壁增厚、肠周脂肪间隙模糊、偶尔有肠壁积气，CT因无创、不需做肠道清洁准备，已较多地用于IC的诊断及鉴别诊断，但无法明确肠系膜血管情况。CTA技术及多种后处理重建，可以判断是否有血管阻塞的存在[20]。CTA在诊断肠系膜动脉栓塞和肠系膜静脉栓塞（主要是急性肠系膜缺血）的敏感度和特异度分别是93.3%和95.9%[2]。但CTA的造影剂有引起过敏和对肾功能损害的风险，尤其IC患者以老年人多见，老年人基础肾脏排泄能力差，而限制了CTA在IC中的应用。超声检查具有经济、无创、无辐射等优点，对于疑似罹患肠系膜动脉疾病的患者，血管多普勒超声可以了解肠系膜上动脉主干有无狭窄。目前文献报道超声检查在IC诊断上是有其优势的[21-22]。LÓPEZ等[23]以肠镜为对比指出超声对于IC的阳性预测值高达87.5%，并认为超声检查可以用于诊断大部分IC患者。DEL ROSARIOPASTOR-JUAN等[24]通过对229例IC患者的回顾性分析，提出超声检查能用来鉴别轻重症IC患者，可用于IC患者的预后判断。新近发展的超声造影技术结合新型超声造影剂，可以实时、动态、直观地反映脏器微循环和大血管的血流灌注，能够提高普通彩色多普勒超声诊断的敏感度和特异度。而且超声造影剂相对于CTA造影剂过敏的发生率更低，对患者肾脏功能的影响更小。但该技术实际应用与操作人员经验和技术水平关系密切，且肠道炎症急性反应期可能存在大量肠道气体会干扰操作者的判断。本组研究发现肠系膜动脉CTA检查在肠镜轻症组和重症组患者之间差异有统计学意义，而肠系膜超声造影阳性率在两组之间差异无统计学意义，肠系膜CTA和超声造影在IC的显示上差异有统计学意义，猜测可能与重症患者肠道气体更多，对超声造影干扰更大有关。综合所述，笔者认为当患者无CTA禁忌时首选肠系膜CTA检查，如有肠系膜CTA禁忌时可选择肠系膜血管超声造影检查。

本研究通过结合IC患者的临床症状、生化指标、肠镜下表现，探讨了该病的轻重症病情的判断标准，探讨了CTA和超声造影在该病诊断上的临床应用价值，缺点是单中心研究、病例样本数少，以后可以进一步扩大样本量进行多中心相关研究，以更好反映我国IC临床特点。