肩锁关节脱位钩钢板术后早期拆除的可行性

许方造，王艮存

龙湾区第一人民医院 骨科，浙江 温州 325000

肩锁关节脱位是临床上常见的一类损伤，约占肩关节损伤的9%～12%[1-3]，患者通常表现为患侧局部的疼痛、肿胀及压痛，并且伴有肩关节前后屈伸活动受限。临床诊疗中，肩锁关节脱位往往采用Tossy分型[4]，其中I-II型脱位可予保守治疗，当患者疼痛缓解后可行早期的功能康复锻炼。但对于Tossy III型肩锁关节脱位患者来说，肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，需行手术治疗。急性的肩锁关节脱位手术方法一般分为两大类，一类是内固定，另一类为韧带的修复与重建。在众多的手术方式中，肩锁关节的钩钢板内固定因其操作简单、疗效确切并且允许患者早期行康复锻炼而应用广泛[5-6]。

目前认为钩钢板的取出有利于肩关节功能及患者日常生活的改善，然而临床上对于肩锁关节锁骨钩钢板的取出时间一直存在争议。部分患者行钩钢板固定后合并并发症，其中以肩关节功能障碍和疼痛最为常见，严重影响患者的生活质量，此类患者尽早取出内固定症状能够获得明显的改善[7-8]。此前文献鲜少就肩锁关节钩钢板取出时间以及内固定拆除前后患者的功能进行分析，因此笔者设计本研究，探讨不同肩锁关节钩钢板取出时间对于治疗效果的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾分析2017年1月至2019年12月期间在龙湾区第一人民医院接受治疗且符合纳排标准的32例肩锁关节脱位患者的临床资料，其中男17例，女15例，年龄18～65（46.3±10.0）岁。纳入标准：①Tossy分型为III型的急性肩锁关节脱位患者；②创伤不超过14 d；③既往无肩部外伤及手术史；④签署知情同意书。排除标准：①Tossy分型为I和II型患者；②合并同侧肢体其他部位骨折患者。

1.2 手术方法 麻醉成功后患者取沙滩椅位，手术部位常规消毒铺巾。于患侧肩部作长约8 cm的横行切口，逐层剥离，充分显露脱位的肩锁关节。用血管钳分离肩峰部位的软组织并探查患者肩锁关节的脱位情况，将AO公司的锁骨钩钢板预折弯后插入至肩锁关节后方，使钢板的钩部与肩峰下缘紧贴，再于钉孔置入配套螺钉，固定后评估肩锁关节复位情况。必要时修复喙锁韧带和肩锁韧带，术毕0.9%氯化钠溶液冲洗手术区域并逐层缝合切口。三角巾悬吊患肢，术后第3天开始指导患者行被动外展及外旋锻炼，术后2周患肩达到外展90°，后过渡至主动锻炼，3周后可以进行日常活动。

1.3 观察指标 术后定期随访，记录患者内固定拆除时间，并且于内固定拆除前后分别评估患者的疼痛状况、肩关节功能情况。影像学中测量术后折弯后钩钢板的钩板角度（angle of hook and plate, AHP），以及内固定拆除前后喙锁关节距离（coracoclavicular distance, CCD）的改变[9]。AHP为分别做一条平行于板体和锁骨钩的线，两条线交叉后形成的角度，见图1；CCD测量方法为喙突上缘与锁骨下皮质之间的距离，见图2。所有测量均在我院PACS影像系统中完成，并由2名未参与本研究的影像科人员独立测量2次，最终取4次测量的平均值统计分析。

图1 术后折弯后钩钢板的AHP测量

图2 内固定拆除前后CCD的测量

1.4 统计学处理方法 本研究所有数据处理均由SPSS22.0统计学软件完成。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究32例患者均在我院完成初次内固定植入手术、术后定期随访及内固定拆除手术。根据患者内固定是否在术后半年内拆除，将患者分为半年内拆除组及半年以上拆除组，两组患者的年龄、性别、受伤侧别以及受伤原因等差异无统计学意义（P＞ 0.05）。半年内拆除组平均内固定拆除时间与半年以上拆除组比差异有统计学意义（P＜0.001），并且相应的半年以上拆除组患者随访时间更长。见表1。

表1 半年内拆除组及半年以上拆除组一般资料比较

本研究随访数据提示两组患者术中钢板折弯后的钩板角度差异无统计学意义（P＞0.05）。半年内拆除组钢板拆除前患者的VAS疼痛评分明显高于半年以上拆除组（P＜0.001），但在钢板拆除后，两组患者VAS疼痛评分差异无统计学意义（P=0.685）。与此同时，半年内拆除组钢板拆除前患者的肩关节功能评分显著低于半年以上拆除组（P=0.002），不过，当钢板拆除后，两组患者的功能评分差异无统计学意义（P=0.775）。两组患者在内固定拆除后，喙锁关节间隙的增宽距离差异无统计学意义（P= 0.442）。见表2。两组患者内固定拆除后均未发生再次肩锁关节脱位。

表2 半年内拆除组及半年以上拆除组功能及影像学资料对比

3 讨论

肩锁关节脱位手术的目的为恢复肩锁关节的解剖关系及肩关节的稳定性，以此获得能够正常活动且无痛的肩关节[10-11]。此前的文献报道，肩锁关节脱位术式较多，如肩锁关节切开复位内固定、喙突锁骨间内固定、锁骨远端切除以及动力肌肉移位 等[12-14]。其中钩钢板固定既能保持肩锁关节的稳定以恢复肩关节的正常功能，还有利于肩关节周围的韧带及关节囊在微小的运动状态下修复。此外利用钩钢板行肩锁关节切开复位内固定手术操作便捷，术中损伤小，术后患者恢复快，近年来逐渐成为此类损伤的首选[14-16]。然而钩钢板内固定术后患者也有可能合并各类并发症，其中肩部的疼痛、异物不适感以及功能活动障碍最常见[10，17-18]。何志敏等[19]认为术后局部血肿、疼痛和不适感与钩钢板尖钩在局部摩擦有关，并且内固定物拆除后上述症状能得到明显改善。对于肩锁关节钩钢板的取出时间此前一直存在争议。JAFARY等[20]研究了患者在使用钩钢板治疗超过5个月后的临床结果，认为钢板长期存在的情况下，肩关节功能评分较低的同时部分患者可能合并局部骨溶解在内的并发症。饶磊等[21]通过比较肩锁关节钩钢板取出前后的肩关节功能各项评分后建议术后8～12个月取出内固定。徐杰等[7]认为肩锁韧带和喙锁韧带愈合修复仅需4个月左右，建议患者术后避免剧烈运动及重体力劳动，早期取出内固定物，以利于患者的功能恢复，但韩纲等[22]认为过早取出内固定存在着肩锁关节再次脱位的风险。

由于个体肩关节解剖形态不尽相同，目前肩锁关节钩钢板的角度和设计统一，不适合个体肩关节形态的变异和解剖差异，这就需要外科医师根据个体情况对钩钢板进行预弯，以达到适宜的固定效果。XU等[9]通过对54例肩锁关节脱位患者的AHP及术后功能恢复情况进行统计分析后认为，不同角度钩钢板治疗效果有显著差异，临床治疗时，AHP应尽可能控制在0～40°范围内。本研究两组患者的AHP均在此范围内，同时两组AHP差异无统计学意义，因此两组数据具有可比性。本研究的数据提示钢板半年内拆除组患者在钢板拆除前疼痛评分显著高于对照组，肩关节功能评分显著低于对照组，然而在钢板拆除后两组患者在疼痛及功能评分上差异无统计学意义，这与此前文献[23]报道一致。同时这也反映了部分患者术后存在疼痛、异物感不适及功能受限等情况，存在早期拆除内固定的诉求，并且本研究患者早期内固定拆除后，对于此类症状有明显改善，提高了患者的生活质量。此前提到，过早取出内固定存在着肩锁关节再次脱位的风险，蒋海舰[15]报道钩板治疗肩锁关节脱位是利用了锁骨钩钢板对锁骨远端向下的加压作用，可以很好地使肩周韧带及肩锁关节囊的结构恢复至正常水平，无需刻意修复喙锁及肩锁韧带。本研究测量了两组患者拆除钢板前后喙锁关节间隙的差值，两组差异无统计学意义，认为两组患者在拆除内固定时，维持肩锁关节稳定的喙锁及肩锁韧带均已愈合，并且半年内拆除内固定组患者术后并未发生再次脱位的情况，因此半年内拆除钩钢板是安全的，早期拆除内固定并未增加术后再次脱位的风险。

综上所述，肩锁关节脱位行钩钢板固定后，允许早期拆除内固定，这不仅能够改善部分合并疼痛不适及功能受限患者的症状，同时早期拆除内固定并未增加肩锁关节再次脱位的风险。