内镜下亚甲蓝联合硬化剂注射治疗直肠异位静脉曲张出血

王玲玲，葛青，黄勤，叶丽萍

温州医科大学附属台州医院 台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院 消化内科，浙江 台州 318000

异位静脉曲张出血是指失代偿期肝硬化并发门静脉高压致食管胃底静脉曲张以外的部位出血[1]，主要位于肠道，以十二指肠、结肠及直肠等多见，其破裂出血约占门静脉高压出血的5%，病死率高达40%[2]。约40%门脉高压患者伴有直肠异位静脉曲 张，但门脉高压患者很少发生直肠异位静脉曲张出血，一旦破裂出血量往往很大，甚至威胁生命。对于直肠异位静脉曲张出血治疗尚缺乏统一方案。本院基于多年的肝硬化失代偿期伴出血内镜下治疗经验，采用亚甲蓝联合硬化剂注射成功治疗2例直肠异位静脉曲张出血患者，现报道如下。

1 病例资料

病例1，男，55岁。既往乙肝后肝硬化病史20余年，首次消化道出血于2010年8月31日因呕血入住台州医院，行胃镜检查发现食管静脉曲张，同期行内镜下套扎术。此后分别于2011年11月、2015年4月、2016年10月均因“食管胃底静脉曲张出血”行内镜下食管静脉曲张套扎、胃底静脉曲张组织胶注射术。本次因“反复便血3年余、肛门口肿块1年余”于2020年3月收住入院。3年余来间断存在便血，量不多，每次约数毫升，色鲜红，不与粪便混合，能自行缓解，未诊治。1年余前患者发现肛门口肿块，逐渐增大，同时便血量逐渐增多，患者用卫生纸压迫肛门口肿块，便血能自行停止。期间曾多次就诊于肛肠科，考虑患者一般情况差，无法耐受外科手术治疗，建议药物保守治疗及进一步消化科就诊。本次住院前1 d再发便血，共3次，总量约100 mL，色鲜红，含血凝块，无呕血。入院查体：神志清，肝病面容，结膜苍白，心率81次/min，血压109/45 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），胸前壁可见蜘蛛痣，肝掌，腹膨隆，脾脏肋下可触及1横指，移动性浊音（+），双下肢轻度凹陷性浮肿，肛门口见一约2.5 cm× 1.5 cm肿块，局部表面皮肤破损及渗血，质软，无压痛，肛门指检可触及多处血管，见图1a。血常规：白细胞2.3×109/L，红细胞3.72×1012/L，血红蛋白73 g/L，血小板35×109/L；血生化：丙氨酸氨基转移酶13 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶31 U/L，总胆红素34.4 μmol/L，直接胆红素10.9 μmol/L，白蛋白37.7 g/L；凝血功能：凝血酶原时间16.1 s，纤维蛋白原1.5 g/L，国际标准化比值1.41。胃镜检查提示食管、胃底静脉曲张，红色征（-），胃腔内无积血；腹部CT平扫+增强（动脉期、门脉期）：肝硬化，脾大，食管下段、脾静脉、盆底及直肠静脉曲张，腹、盆腔较多积液，见图1b、图1c、图1d；肠镜检查提示直肠、乙状结肠存在鲜红色血液，冲洗后直肠近肛缘多发静脉曲张，大者直径约1.3 cm，呈迂曲隆起，红色征（+），见图1e。诊断为肛直肠异位静脉曲张出血，在充分告知风险下，下一步拟行亚甲蓝联合硬化剂注射治疗肛直肠异位静脉曲张。

病例2，女，86岁，既往有高血压病、室间隔基底部增厚、心功能不全IV级、慢性肾小球肾炎、尿毒症，血透状态、胆囊切除术后病史。2018年因 “腹痛”，发现“肝癌出血”急诊行“肝癌经肝动脉化疗栓塞术”；2019年有“消化道出血、肝性脑病”病史，当时在外院予保守治疗后好转，病因不明。本次因“便血1 d”于2020年4月收住入院。1 d前出现便血，共4次，每次量约20 mL，色鲜红，间断含有血凝块。入院查体：神志清，面色晦暗，心率 90次/min，血压109/57 mmHg，胸前壁可见蜘蛛痣，腹膨隆，右上腹压痛，无反跳痛，脾脏肋下未触及，移动性浊音（+），双下肢凹陷性浮肿，肛门指检可触及多处血管。血常规：白细胞5.7×109/L， 红细胞3.98×1012/L，血红蛋白101 g/L，血小板251×109/L；血生化：丙氨酸氨基转移酶8 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶46 U/L，总胆红素11.1 μmol/L， 直接胆红素3.7 μmol/L，白蛋白30.1 g/L，肌酐 453 μmol/L，尿素16.83 mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.9 s，纤维蛋白原3.2 g/L，国际标准化比值1.13。腹部CT平扫：右肝癌，肝硬化、脾肿大、腹水；胆囊显示不清；两肾明显萎缩；直肠周围静脉曲张；建议增强或MR检查（合并尿毒症，未行腹部增强CT检查）。胃镜检查：慢性胃炎；肠镜检查提示直肠近肛缘多发静脉曲张，部分呈结节状隆起，最大者直径约1.2 cm，红色征（+）。诊断为直肠异位静脉曲张出血，在充分告知风险下，下一步拟行亚甲蓝联合硬化剂注射治疗直肠异位静脉曲张。

2 治疗方法

术前完善相关检查以及肠道准备，考虑为门脉高压引起的消化道出血，均予乳果糖进行肠道准备，由于病例1合并食管胃底静脉曲张，提前1 d开始服用。术前准备好器材，硬化剂（聚桂醇注射液10 mL：100 mg，西安天宇制药有限公司）、亚甲蓝注射液（2 mL:20 mg，泰州济川药业集团有限公司）、一次性使用内窥镜注射针（规格型号：ATEZSZ-23×1800×25×8，常州安特尔医疗科技有限公司）、日本Olympus CF-H290电子肠镜等。术中患者取左侧卧位，并在清醒状态下行内镜下治疗。①冲洗肠道及观察病灶：在肠镜直视下充分冲洗肠道后戴好透明帽，仔细观察直肠异位静脉曲张情况，寻找出血责任病灶，预估分几点注射。②抽取亚甲蓝联合硬化剂：用10 mL注射器抽取8 mL硬化剂，同时抽取亚甲蓝注射液的量大约为注射器乳头，充分混合，分几点注射需同上抽取。③排气：配有亚甲蓝联合硬化剂的注射器及一次性使用内窥镜注射针在治疗前均需排尽空气。④进针：一次性使用内窥镜注射针在进针时，注射器尾部要抬高，同时缓慢均速地注射亚甲蓝联合硬化剂，每次注射剂量根据曲张静脉的程度而定，一般为6～8 mL，见图1f、图1g。⑤出针：出针缓慢，并用镜子的头端压迫针尖的注射点，以防继发注射针眼出血。

3 治疗结果

手术当天进食流质食物，术后第1天半流无渣饮食，保持大便通畅，必要时需予乳果糖通便治疗，药物治疗上均予生长抑素8 mg/h降低门脉压力，病例1因合并肛静脉曲张，故外用贝复济（外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子）促进表皮黏膜修复，马应龙痔疮膏润滑表面皮肤，减少两侧臀部皮肤摩擦。术后观察5～7 d，无再发消化道出血，即可出院。术后1个月门诊复诊，肛静脉曲张团块约1.8 cm× 1.0 cm，表面张力较前减低，见图1h。术后17个月门诊复诊，肛门口见肛静脉曲张团块较前明显缩小，约0.4 cm×0.8 cm，表面无张力及渗血，见图1i；肠镜提示直肠近肛缘2条静脉曲张，直径最大约0.6 cm， 局部表面白色瘢痕形成，红色征（-），见图1j。2021年9月复查血常规：白细胞3.4×109/L，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白96 g/L，血小板56×109/L。病例2随访15个月，2021年8月复查血常规：白细胞4.6×109/L，红细胞3.6×1012/L，血红蛋白109 g/L， 血小板156×109/L；因合并肝癌，尿毒症血透状态，未再发便血，拒绝复查肠镜。

图1 病例1诊断、治疗及随访过程

4 讨论

肝内、外门静脉压力增高以及手术造成的肠管和腹壁、其他结构粘连形成的门体侧支循环形成是异位静脉曲张的根本原因。直肠异位静脉曲张出血一般起病急，出血量大，肝硬化失代偿期，肝功能储备差，病情危重，外科手术风险高。其诊断主要依靠腹部CT、选择性血管造影、MRI、电子肠镜等。直肠异位静脉曲张肠镜下表现：直肠近肛缘可见多处粗大、弯曲的曲张静脉，呈直线型、蛇形迂曲隆起、串珠状或者结节状；腹部增强CT、选择性血管造影检查有肝硬化、脾大表现，直肠周围静脉明显曲张，在门脉期造影剂完全充盈，血管造影可见直肠异常血管团在门脉期强化明显。但内痔与直肠异位静脉曲张表现是截然不同的。内痔行肛门镜检查可发现齿状线上方痔核形成，脱垂内痔表现为肛缘处深粉色发亮肿块，时有压痛；腹部影像学以及血管造影等检查无肝硬化表现，在门脉期未见异常强化血管团。本组2例均完成腹部影像学检查，表现为肝硬化、脾大、直肠周围静脉曲张，病例1存在肛门口肿块，结合增强CT考虑为曲张静脉团；内镜下均表现为直肠近肛缘多发静脉曲张，曲张静脉直径粗、部位长，故病例1诊断为肛直肠异位静脉曲张，病例2诊断为直肠异位静脉曲张。

目前对于直肠异位静脉曲张的治疗尚未规范统一[3]。随着内镜技术的日益发展，内镜治疗是各系统领域发展的热门方向[4]。内镜检查或治疗失败后，可行介入治疗[5]，而外科手术仅作为一种挽救性治疗措施，主要是因为外科手术治疗存在创伤大、恢复慢、再出血率高和死亡率高等缺点[6]，而内镜下治疗可迅速定位、定点，创伤小、疗效确切而成为首选[7]。故内镜治疗是被认为一线的诊疗方案，尤其是在需要急诊处理的情况下，内镜治疗比介入及外科手术更为简单快捷，也可以重复进行内镜下治疗[8]。

内镜下治疗直肠异位静脉曲张出血的方法包括内镜下止血夹直接夹闭、内镜下套扎术、组织胶注射术、内镜下硬化剂注射术。内镜下止血夹直接夹闭治疗直肠异位静脉出血的研究较少，目前总体疗效欠佳[9]。由于直肠管壁薄、静脉侧支循环丰富，且直肠异位静脉曲张的直径常超过1 cm，采用内镜下套扎需多次序贯治疗、不治疗供血血管，且术后迟发性出血概率高[10]，故直肠异位静脉曲张出血不首选套扎。YAMANAKA等[11]分别应用内镜下注射硬化剂成功治疗十二指肠及直肠异位静脉曲张出血患者，SATO等[12]报道了内镜下注射组织胶、套扎治疗直肠异位静脉曲张破裂出血，回顾性分析了内镜下注射硬化剂与内镜下注射组织胶、套扎治疗直肠异位静脉曲出血，发现内镜下注射硬化剂复发率较低。静脉注射硬化剂后可快速聚合和硬化作用，使曲张静脉周围纤维化，压迫、阻塞曲张静脉，达到有效、快速地止血目的，但要保证硬化剂精准注入目标血管，否则会形成内镜治疗相关性溃疡、迟发性出血、穿孔及狭窄等并发症。亚甲蓝是一种化学指示剂，与亚甲蓝混合可起到显色作用。本例采用亚甲蓝联合硬化剂注射治疗直肠异位静脉曲张，一是可以确保注射针在血管内；二是可以显示硬化剂在曲张静脉地走行，使得治疗视野更清楚；三是可以协助判断硬化剂的使用剂量。

本组2例患者均行药物治疗效果不佳，告知风险后采用内镜下亚甲蓝联合硬化剂注射治疗直肠异位静脉曲张出血，手术顺利，术后未出现肠穿孔、异位栓塞等重大并发症。病例1在注射过程中未保持注射针尾部一定的压力，注射针滑出继发针眼出血，故术中临时予钛夹夹闭，术后出现排便肛周疼痛，予马应龙痔疮膏润滑表面皮肤。病例2在术后出现发热，给予抗感染等治疗后好转出院。治疗后随访15～17个月，均未再发便血；复查血常规提示血红蛋白较前升高。病例1肛门口曲张静脉团，术后随访肛门口肿块明显缩小以及张力减低，复查肠镜提示直肠异位静脉曲张直径较前明显变小，红色征转阴；病例2患者拒绝复查肠镜，但未再发便血，临床上考虑治疗有效。

相对于食管胃静脉曲张的内镜治疗，直肠异位静脉曲张的内镜下治疗存在诸多困难。由于存在消化道大出血，患者无法有效地行肠道准备，肠道清洁度差，术后易继发感染；直肠管壁薄、静脉侧支循环丰富、曲张静脉直径粗、部位长、门脉压力高，其在内镜下的治疗还是有别于食管胃底静脉曲张。总结本组治疗经验：①肠道准备：由于直肠异位静脉曲张患者往往合并食管胃底静脉曲张，故肠道准备中应避免服用强刺激性泻药，建议服用乳果糖等缓泻性药物；适当延长肠道准备时间，尽量避免灌肠、开塞露塞肛等，以免造成人为的二次血管损伤。②一次性使用内窥镜注射针的规格选择：由于直肠异位静脉曲张的黏膜层较食管胃底静脉曲张厚，故2例患者均选用了8 mm长的内窥镜注射针，针号25G，而食管胃底静脉曲张的一次性使用内窥镜注射针一般选用针长4～6 mm，针号22G。③注射亚甲蓝联合硬化剂过程中的注意事项：注射前，在内镜下充分冲洗肠道粪渣，以防继发血行感染；注射针、一次性 使用内窥镜注射针要充分排气，确保用药剂量精准及预防空气栓塞。注射中，在注射针进入曲张静脉时，要抬高注射器的尾部，同时注射器的尾部要保证一定的压力，以防因门脉压力过高使注射针反弹从而导致注射针眼继发出血、注射失败、硬化剂浪费、治疗内镜钳道堵塞。本组病例1患者因在注射过程中未保持注射针尾部一定压力，继发针眼出血，予钛夹夹闭针眼后继续行亚甲蓝联合硬化剂注射。

直肠异位静脉曲张出血较为罕见，出血量大，病情危重，肠镜、腹部CT、选择性血管造影等检查是诊断直肠异位静脉曲张出血的主要方法，内镜下治疗为首选。通过2例直肠异位静脉曲张出血的内镜下治疗经验以及术后随访结果，内镜下亚甲蓝联合硬化剂注射治疗直肠异位静脉曲张出血是安全和有效的。