宫腔镜检查对有子宫内膜微小病变的移植失败患者临床结局的影响

叶锦斌，苏玮珏，付养华，赵军招

1.温州医科大学 第二临床医学院，浙江 温州 325035；2.温州医科大学附属第二医院 生殖医学中心，浙江 温州 325027

体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization- embryo transfer, IVF-ET）是不孕症治疗的重要手段，为许多不孕症患者带来希望，而IVF-ET的成功率受到胚胎质量与母体自身情况的影响。经阴道超声是常用的临床检查方法，可发现女性生殖器官病变，对不孕症原因的诊断具有重要作用。然而仍有大量经阴道超声检查正常的无症状患者移植失败，其原因可能是超声漏诊的子宫内膜微小病变影响了胚胎植入与发育，其中子宫内膜息肉（endometrial polyps, EP）最为常见[1]。直径较小的EP可被经阴道超声漏诊[2]，并可能导致胚胎种植失败[3]。宫腔镜是诊断EP的金标准，宫腔镜下子宫内膜息肉摘除（transcervical resection of endometrial polyp, TCRP）是其临床常用治疗方法[4]。尽早发现息肉并及时治疗有助于提高移植成功率，然而关于经阴道超声检查未发现EP的移植失败患者，再次移植前是否有必要行宫腔镜检查并治疗仍存在争议。本研究以EP患者为例，拟探讨IVF-ET失败后，再次移植前行宫腔镜检查及治疗是否可改善子宫内膜微小病变患者的临床结局。

1 对象和方法

1.1 研究对象与分组 回顾性分析367例2018年7月至2019年9月于温州医科大学附属第二医院育英儿童医院生殖医学中心收治的IVF-ET失败后行冻融胚胎移植（freeze-thaw embryo transfer, FET）的女性不孕症患者。其中，超声下未发现异常的患者中未行宫腔镜检查的225例患者为对照组，以行宫腔镜操作并于3个月内行FET的114例患者为宫腔镜组。在宫腔镜组中，以宫腔镜下未见息肉的49例患者为正常组，以行TCRP的65例患者为息肉组。纳入标准：年龄23～40岁、移植1～2个冻融囊胚、上一次IVF-ET失败。排除标准：合并宫腔粘连或盆腔粘连、合并子宫腺肌症、合并内膜下子宫肌瘤、合并染色体异常、反复种植失败、不良妊娠史。

1.2 方法

1.2.1 经阴道超声检查：月经干净后3～7 d，经阴道超声检查患者内膜情况，若发现EP则建议进行宫腔镜手术摘除。

1.2.2 宫腔镜手术：宫腔镜组中所有患者在FET前3个月内均行宫腔镜，若发现息肉，则行TCRP；若未发现任何异常，则行搔刮内膜微刺激。

1.2.3 子宫内膜准备：所有患者均采用激素替代疗法（hormone replacement therapy, HRT）。宫腔镜检查术后3个月内，于月经周期第3至第5 d行超声检查，排除EP后开始用芬吗通（雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装，红片含2 mg雌二醇，黄片含2 mg雌二醇和10 mg地屈孕酮，荷兰雅培制药有限公司），即红片1片，2次/d，连续4 d；随后红片1片，3次/d，连续4 d。在月经周期11～15 d监测子宫内膜情况与血清孕激素水平。当超声显示子宫内膜厚度≥7 mm且血清孕酮＜1.1 ng/mL时开始内膜转化，采用芬吗通红片和黄片各1片，2次/d，同时给予安琪坦（黄体酮软胶囊，法国法杏制药厂） 200 mg口服或阴道给药，2次/d；或雪诺酮（8%黄体酮阴道缓释凝胶，德国默克雪兰诺有限公司）阴道给药1支/d，5 d后行冻融胚胎移植。转化当日行阴道B超检查，记录子宫内膜厚度、类型、均质性等情况。

1.2.4 子宫内膜类型：子宫内膜类型按GONEN等[5]阴道B超检查子宫内膜形态学分类法分三类：A型：典型三线型或多层子宫内膜，外层和中央为强回声线，外层与子宫腔中线之间为低回声区或暗区；B 型：均一的中等强度回声，子宫腔强回声，中线断续不清；C型：均质强回声，无子宫中线回声。

1.2.5 子宫内膜测量：采用阴道超声测量子宫内膜厚度，距离宫底2 cm处，沿着中间矢状面显示子宫剖面。测量垂直于中线反射波的子宫前后肌层与内膜交界面的最大距离。由同一位医师完成每次内膜测量工作。

1.2.6 冻融胚胎及评价标准：根据患者冷冻胚胎以及既往情况解冻1～2个囊胚行冻融囊胚移植。按Gardener标准对囊胚进行评估[6]，将囊胚扩张程度为完全扩张（3级或3级以上），滋养层和内细胞团均达B级以上且至少有一个达A级（＞3B）定义为优质囊胚。

1.2.7 移植后管理及随访：FET术后2周行血妊娠试验确定是否临床妊娠，若HCG＞10 U/L，即诊断为妊娠。28 d行超声检查，确认宫内见妊娠囊及原始心管搏动。若血HCG阳性，移植后4周经阴道超声检查未见孕囊，血HCG持续下降者为生化妊娠。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以±s表示，2组比较采用t检验；计数资料以百分比表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声对EP的检出情况 以宫腔镜下检查结果作为标准，142例行宫腔镜操作的患者，超声下正常的114例中，仍有65例（57.02%）可在宫腔镜下见到EP。超声下提示EP可能的28例中，也有9例（32.14%）在宫腔镜下未见明显异常。超声检查灵敏度为22.6%，特异度为84.5%，准确度为47.9%。

2.2 对照组与宫腔镜组临床结局比较 将超声下正常的144例患者按照是否做宫腔镜分为对照组与宫腔镜组，为确保两组具有可比性，首先对两组的一般情况及移植情况进行比较。结果显示对照组与宫腔镜组患者年龄、不孕年限、体质量指数（body mass index, BMI）、基础内分泌[基础卵泡刺激素（basal follicle stimulating hormone, bFSH）、基础黄体生成素（basic luteinizing hormone, bLH）、基础雌激素（basal estrogen, bE2）、基础孕激素（basal progesterone, bP）]、移植前子宫内膜状况、本次胚胎移植情况与既往移植情况差异均无统计学意义（P＞0.05），妊娠结局具有可比性。见表1。两组临床结局比较显示，宫腔镜组流产率低于对照组（P=0.040），活产率高于对照组（P=0.045）。其余临床结局差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 对照组和宫腔镜组一般资料比较

表2 对照组与宫腔镜组临床结局比较

2.3 正常组与息肉组临床结局比较 将宫腔镜组按照是否在宫腔镜下发现息肉并摘除分为正常组与息肉组，并对两组的一般情况及移植情况进行比较。两组患者年龄、不孕年限、BMI、基础内分泌、移植前子宫内膜状况、本次胚胎移植情况与既往移植情况差异均无统计学意义（P＞0.05），妊娠结局具有可比性。见表3。两组临床结局差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表3 正常组与息肉组一般情况

表4 正常组与息肉组临床结局比较

2.4 对照组与正常组临床结局比较 根据上表中的数据，两组患者年龄、不孕年限、BMI、基础内分泌差异均无统计学意义（P＞0.05）。然而，正常组患者子宫内膜厚度略小于对照组[（8.45±1.41）mmvs.（8.91±1.32）mm，P=0.029]，bFSH略大于对照组[（7.78±3.47）IU/Lvs.（6.97±1.84）IU/L，P= 0.028）]，差异有统计学意义，但相差较小。既往移植失败2次的患者占比多于对照组（19.56%vs.32.65%，P=0.045），差异有统计学意义。同时，两组临床结局差异均无统计学意义（P＞0.05），且正常组患者的流产率小于对照组（7.1%vs.20.2%，P=0.161），活产率高于对照组（51.0%vs.37.8%，P=0.087）。

3 讨论

对于患者而言，一次移植失败即可使其对IVFET的成功率产生怀疑，并且患者遭受的家庭、社会方面的压力与IVF-ET治疗的经济负担加重，从而导致患者紧张、焦虑甚至抑郁等不良情绪加重[7]。因此，如何治疗移植失败的患者是一个值得讨论的问题。

临床上存在不少患者经阴道超声并未发现明显异常却面临移植失败，这些患者可能存在超声漏诊的微小病变。有研究显示，经阴道超声检查下正常的反复种植失败患者中20%～45%在宫腔镜下提示存在子宫内膜病变[8]。而CENKSOY等[9]研究表明44.9%的移植失败患者在宫腔镜检查下发现子宫异常，其中EP比较常见。在FATEMI等[1]的研究中，超声下正常的患者中有11%可在宫腔镜下观察到子宫内膜病变，其中41%的患者为EP。本研究对移植失败后再次移植的患者进行了超声结果的追溯，发现超声对EP的准确度为47.9%，灵敏度仅为22.6%。由此可知，经阴道超声下难以发现的小息肉在移植失败的患者中非常常见。既往研究报道，息肉直径＜1 cm时极可能被处于分泌期的子宫内膜所掩盖[2]。因此，对移植失败的无症状患者建议行宫腔镜，以发现可能存在的子宫内膜微小病变。然而，子宫内膜小息肉是否会影响不孕患者胚胎移植的临床结局以及是否有必要摘除仍存在争议。

LASS等[10]研究认为＜2 cm的无症状息肉并不影响体外受精和胚胎移植后的妊娠率，但是会增加自然流产的风险。STAMATELLOS等[11]研究显示，息肉＜1 cm与＞1 cm的患者临床妊娠率、活产率与流产率差异均无统计学意义，且息肉切除术后妊娠结局均得到改善，但他们的研究中缺乏宫腔镜检查子宫内膜正常妇女的对照，以比较其妊娠率和宫腔镜息肉切除术后的妊娠率。本研究中患者在前一次移植前，经阴道超声均未发现明显的宫腔异常。在再次移植前行宫腔镜的患者较未行宫腔镜的患者临床结局的比较中，流产率下降，并且活产率得到改善。本研究提示，宫腔镜可改善移植失败患者的临床结局，主要通过降低流产率并提高活产率。在再次移植前进行宫腔镜检查的患者中，宫腔镜下未见息肉的患者与宫腔镜下发现息肉并行TCRP的患者临床结局差异无统计学意义，提示，TCRP不会增加移植失败的风险，反而可能改善其临床结局。此外，LIENG等[12]研究发现，有症状的EP患者的恶性肿瘤或不典型增生的患病率为3.2%，而无症状的患者恶性肿瘤或不典型增生的患病率为3.9%。综上所述，即使是超声下难以发现的无症状EP均应行TCRP，既能提高胚胎移植的成功率，还能够预防恶性疾病的发生。

宫腔镜不仅是诊断宫腔异常的金标准，也是一些宫腔异常的首选治疗方法。一项涉及396例患者的Meta分析显示，对于已经诊断出腔内异常（包括息肉或肌瘤）的不孕症患者，行宫腔镜手术可增加ART妊娠率[13]。TCRP一方面可以清除因EP造成的不规则子宫出血，降低子宫内膜慢性炎症反应的概率；另一方面可以有效改善内膜形态，帮助反复种植失败患者再次行IVF-ET时胚胎着床。宫腔镜不仅可以清除宫腔中超声难以发现的异常，宫腔镜操作中的机械刺激可以去除其难以发现的微小病变，促进内膜微环境中炎症因子释放、子宫内膜螺旋动脉生成和子宫内膜血管化，上皮和间质细胞增殖分化，改善子宫内膜血流，使得子宫内膜间质水肿和蜕膜化，从而改善子宫内膜容受性，促进胚胎着床，使得胚胎更好地发育[14]。在未行宫腔镜的患者与宫腔镜下正常的患者比较中，宫腔镜下正常的患者存在流产率降低与活产率升高的趋势，提示宫腔镜检查可能改善正常移植失败患者妊娠结局。但是，该比较由于样本量较小且存在一定差异，有待后续研究进一步完善。

对于存在超声难以发现的无症状息肉的移植失败患者，宫腔镜不会增加其流产的风险，反而有可能改善其临床结局。即使宫腔正常患者，在进行宫腔镜操作后，临床结局也可得到改善。由于超声对无症状子宫内膜微小病变的检出灵敏度低，宫腔镜检查显得尤为重要。然而临床上对于宫腔镜检查的时机，不同医师有自己的见解，因其费用较高，操作麻烦，通常仅在超声提示宫腔病变或反复种植失败时进行。本研究提出，无症状、经阴道超声下正常却移植失败的患者可能存在子宫内膜微小病变，再次移植前建议行宫腔镜检查并治疗，可改善临床结局。