PBL联合CBL与微信结合教学法在住培教学中的应用

蔡彦 全宇 魏力 许银姬

住院医师规范化培训是医学类毕业生从学校课堂教育转化为医学职业教育中极为重要的一环。它是医学毕业生完成基础医学教育后通过住培基地规范化培训，掌握临床说必需的专业知识和实践技能的一个阶段，是毕业后医学教育的重要组成部分[1]。但临床实践当中，仅仅依靠院校课本知识并不足以应付变化多样的实际临床案例，然而我们传统的教学，存在一定的局限性，规培时间短而需学习内容多，教学闭环不能形成，仍以教师作为中心，以上会导致不能很好的调动学习对象学习的积极性，不利于学员对于专科相关理论知识和实践技能的掌握[2]，使得临床学习曲线延长，学习的难度增加，已经较难适应当前临床规范化培训的教学，因此在住院医师规范化培训的教学改革当中，探索新的培训模式成为目前各院校、各医院临床教学的重要课题。如何更好的利用现有的教学资源，更快地提高规培医师的临床实践能力成为我科乃至全院、全省规范化培训教育的重中之重。

鉴于传统内科临床教学中存在一定不足，我科依据医院相关规培规章制度在住院医师规范化培训当中尝试引入微信辅助下的PBL 与CBL 联合教学法，以期提高轮训规培人员分析、解决临床实际问题的综合能力，帮助其更快地投入临床实践当中，与医疗日常工作相接轨，减少不良事件的发生，并取得良好的效果，现将具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018 年11 月—2020 年1 月在我科轮转的76 名规培医师纳入本次研究，将76 名规培医师随机分为研究组和对照组。研究组住培医师38 名，年龄23～30 岁，平均年龄（26.42±1.80）岁；男生17 名，女生21 名；研究组采用微信平台辅助下的PBL 联合CBL 教学法教学。对照组住培医师38 名，年龄24～31 岁，平均年龄（26.79±1.66）岁；男生16 名，女生22 名；对照组采用常规课堂小课教学。两组规培医生的年龄、性别等一般资料无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）研究组（基于微信平台下PBL 联合CBL 教学）：带教老师先选择需要讲解的疾病，然后将相关资料放在微信上共享，让规培医生能大致掌握本病的核心内容，接着按大科规培大纲要求选择临床案例，并针对具体案例提出问题，将病例中可能涉及到的知识点以及存在的疑难点提前1 周通过微信平台分发给规培生，并在微信平台给予一定的答疑，引导规培医生针对所给的病例去查阅相关病例、教科书、文献、指南、或向高年资医师请教等多途径去解决布置的问题；在科室示教室里面带教老师与规培医生展开讨论，由规培医生组长代表陈述对案例分析、处理意见；讨论过程中，带教老师注意引导讨论的方向，及时纠正错误，总结结果；同时有条件可将整个过程录制为微课，供没参与的规培医生学习。课后在微信平台上面，规培医生可以就相同的病例向带教老师请教，并在微信平台中继续完善、补充课堂中遗漏的问题。

（2）对照组：接受以带教老师课堂教学为主的授课，带教老师通过PPT、视频等方式向规培医生介绍疾病特点、定义、诊断与治疗，随后接受学生提问，带教师最后进行回答和总结点评。

1.3 评价指标

本次实验主要以带教老师评分和出科考试成绩这2个方面进行综合评定。（1）带教老师评分是带教老师通过住培医师课堂表现及平时日常表现对住培医师的理论知识水平、基本技能水平、管理病人能力、病案书写能力以及带教老师评价等五个方面进行评分，每项10分。（2）出科考试成绩是出科前由医院组织住培医师进行一次人机对话形式的综合考试测评。

1.4 统计学方法

本次实验所产生的全部数据采用SPSS18.0 统计学软件软件进行统计学分析，计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 带教老师评分

研究组的带教老师对规培医生评分总分明显高于对照组，有统计学意义（P＜0.05），并且主要体现在技能水平、主管病人、病案书写和学习积极性等方面，详见表1。

表1 带教老师对两组住培医师评分比较（分，）

表1 带教老师对两组住培医师评分比较（分，）

2.2 出科考试成绩

研究组规培医生出科考试成绩及格率要高于对照组，但是两组差异无统计学意义（χ2=2.595，P=0.107＞0.05），具体详见表2。

表2 两组住培医师出科考及格率比较（%）

3 讨论

住院医师规范化培训是国家医学继续教育的重要组成部分，也是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措，也是具有中国特色的医疗教育改革措施[3]。刚从院校毕业的学生通过规范化培训，掌握必须的临床专业知识和实践技能，从而能更好地独立处理临床实践中的问题，尤其是对于那些未参加执业医师考核的学生更为重要。但临床实践当中，仅仅依靠院校课本知识并不足以应付变化多样的实际临床案例，这需要更好的培养毕业医师独立思考能力，形成自身独特的临床实践思维能力，然而我们传统的临床小课教学，存在一定的局限性：以老师为教学的主体，忽视单一个体的学习兴趣、能力及个性特征；教学内容之间缺乏有机的联系，使教学内容与临床内容相脱节，使学生对知识的运用能力差，缺乏横向思维；难以调动学生对所学内容与相关学科相联系，造成理论与实际相脱节，所学内容容易遗忘；对所学内容的掌握程度很大程度取决于学员本身积极性和学习能力，学员之间不能形成良好互动互助等等[4]，而且近年来，随着指南、专家共识的不断更新，医疗技术的快速发展，使得临床学习曲线延长，学习的难度增加，有些病种病灶区域组织结构抽象，传统的教学模式已经很难适应当前临床规范化培训的教学，因此在住院医师规范化培训的教学改革当中，探索新的培训模式成为目前各院校、各医院临床教学的重要课题。

目前的临床教学面临着许多问题，要想提高住培生理论知识的运用能力和发现问题并解决问题的能力，单一的教学方式难以达到这样的目的，目前已经有研究PBL、CBL 等教学方式，并取得不错的教学效果，所以我们在此基础上尝试将PBL 和CBL 两种方法有效结合起来，并且灵活运用微信平台，达到课程与线下相结合的教学效果。通过微信平台下PBL 联合CBL 的教学模式这一新尝试，对住院医师规范化培训中的住培生教学进行改革，能提高学员们的主观能动性，更快更好地提高临床实践能力，也能弥补传统单一教学在提高学员实践能力方面的不足。

PBL 教学法（problem based learning）是一种以学生为主体，以问题为中心的教学法，在带教老师的参与下，围绕某一问题或具体病例的诊疗问题进行研究学习。运用于医学临床教育中，可以从实用的角度去培养医学生，以基础病例为基础，学科间交叉渗透，培养学生以疾病为中心的横向诊治思维，最终以培养合格有能力的医学生为目的[5]。目前国内有部分医学院已经在临床上采用PBL 教学，如有研究[6]表明在急诊科临床教学中采用了PBL 模式，结果显示，PBL 教学法更利于医学生强化理论知识，提高临床实践能力，教学效果优于传统LBL 模式。CBL 教学法（case based learning）是以临床实际病例为基础的学习，由带教老师根据教学对象和教学内容精心选择来自临床或生活的热点问题作为案例，引导住培生对问题进行探讨，最后提出解决问题的方案，提高住培生的临床实践能力[7]。有研究[8]表明在组织学器官、系统的教学中应用了CBL 教学，可以将学生引入案例的场景中，模拟场景中的角色，从而使学生巩固了课堂所学的理论知识，提高了语言表达能力，还可形成终身学习的理念。通过CBL 与PBL 相结合的方式，以临床实际病例为导向，以问题为中心的教学法，可以更加贴近临床实际问题，引导规培医生在临床日常工作中去思考总结。研究指出[9]，用PBL 和CBL 联合教学法和传统教学法相比较，发现试验组学生病例分析成绩和总成绩明显高于传统组，说明采用PBL 联合CBL 教学法的学生在病例分析能力以及总体教学效果明显优于采用传统教学方法的学生，因此有学者[10]认为PBL 联合CBL 教学方法是医学教育的一种革新，二者相辅相成，是提高临床教学效果行之有效的方案。

微信（WeChat）是一种免费实用的社交软件，该网络平台已被近超过5亿多中国人使用，能够即时发送和接收语音、视频、图片、文字等信息，不论在科研、日常工作、社交、学习教育等各方面都使用广泛[11]。现在规培医生已普及手机微信，我们将PBL 与CBL 与微信相结合，可以将课堂学习延展到课堂之外，通过微信群聊，可以继续讨论课堂中未能细化的问题，同时可以将组内医生查到的资料进行共享，并且加强了带教老师和规培医生之间的沟通联系，便于两者沟通联系。研究[12-13]表明，采用微信平台可以让带教老师不在局限于地域传授知识，规培学员也可以提高碎片时间的利用，线上、线下及时提出问题、及时解决问题。

通过本研究结果可以看到，研究组规培医生的出科考试及格率较对照组高，但两组之间没有统计学差异，这与有学者[14]做的PBL 教学研究发现客观测试成绩提升不明显的结果是相似的，考虑一方面可能和样本量不足有关，另一方面教学模式虽然改进，但规培医生的知识贮备是需要一个漫长的积累过程，无法一蹴即至。而在带教老师评分成绩中可以发现，2组规培医生的总分是有显著差异的，进一步分析发现，2组规培医生在理论知识方面分数没有差别，这与出科考试成绩是一致的，但研究组规培医生在技能水平、主管病人、病案书写以及学习积极性上分数要明显优于对照组，表明研究组规培医生已掌握了初步的临床诊断思维能力，可以将学到的知识运用到解决临床实际问题上。通过结果我们可以发现，采用PBL 联合CBL 并在微信平台辅助下的教学模式可扩展规培医生的临床思维，将理论与实践紧密联合在一起，促进规培医生在临床实际诊疗过程中，能够将所学到的知识有效的连接在一起，提高诊断和治疗的协作能力，并能激发规培医生的学习主动性。因此PBL联合TBL 教学法更有助于规培医生在临床中提高实践能力，将在学校中学到的理论知识更好地融入到临床中，教学效果优于传统小课模式。

此外我们在教学中也要发现一些问题，首先，作为一种新的教学模式，规培住院医师一开始会有不适应的情况，如何能让住培医师更早地适应这种微信平台与PBL 和 CBL 相联合的教学模式，将是需要解决的关键问题，这需要我们进行更广泛的进行教学模式探索，充分发挥主观能动性，让住培医师更多的去接触这种新型的教学模式，使之与其相适应。并且最好在规培医生入院入科教育培训中反复灌输微信平台与PBL 联合CBL 模式的教学，让住培医师从一开始便熟悉这种教学模式。其次，带教老师临床任务繁重，学校或医院并没有现成的教材，如何编写适合规培医生的CBL 联合BBL 统一教程是另一个需要解决的问题，这需要带教老师充分利用工作之余的时间，查阅及准备教学资料，还要对临床教学工作有充分的热情，并且编写出来的教材也要符合规培大纲需求，实现教考的统一；最后，目前PBL 联合CBL 的教学模式并没有一个统一的评价指标[15]，寻找一个能更客观地反映规培医生的学习情况以及教师教学效果的评估系统同样是需要解决的一个重要问题。因为一个标准的评价体系，才能更好地去探索临床课程的实施，促进带教老师不断地更新知识，对临床教学内容更好的规划，更为贴近临床实践，使到教与学需要相互促进，相互成长。

综上所述，微信平台辅助下的PBL 联合CBL 教学法，是对传统单一教学模式一些不足的弥补，可以提高住培医师分析、解决临床实际问题等综合能力，将理论与临床实践充分结合，同时调动规培医生学习积极性，在我科规培教学中取得一定的效果，值得在临床规培带教中进行推广。