美容性眼眶减压手术的应用△

韩宜男 彭之昱 钱江

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

眼球突出可由多种因素造成。在成人中，甲状腺相关眼病是最常见导致眼球突出的疾病。此外，眼眶肿瘤、高度近视等其他后天疾病，以及先天性浅眼眶、先天性上颌骨增生等先天因素所致的相对或绝对眼眶容积减小，也会造成不同程度的眼球突出。眼眶减压手术目前已广泛应用于甲状腺相关眼病性突眼的治疗。根据突出程度、视神经受压程度以及眼位的偏斜程度，眼眶减压的手术方案随之个性化调整，并可获得长期安全、有效的外观和视功能改善效果[1-2]。随着手术技术的成熟，眼眶减压也开始用于高度近视、眶尖肿瘤等非甲状腺相关眼病性突眼的治疗[3-5]，但其应用范围和相关研究目前还比较局限。随着人们对外观要求的提高，不少人对自身的突眼程度不满意，希望寻求美容手术来改善眼部外观。因此，眼眶减压手术用于美容性目的的需求也逐渐显现[6]。本文报道了2例美容性眼眶减压手术，并探讨眼眶减压手术作为单纯美容手术的应用前景。

1 资料与方法

1.1 资料 病例1：患者女性，22岁，因自觉双眼突出10年余，于2019年4月3日至我院门诊就诊。患者10余年前起无明显诱因下自觉双眼球外观突出，无渐进性加重，无复视，无斜视，无视力下降。之后一直对自身双眼突出度不满意，有强烈改善突眼意愿，遂至我院眼科就诊，门诊诊断为先天性突眼、高度近视，收入院拟行美容性双眼眶减压术。患者1年前有隆鼻手术史，甲状腺功能正常，无其他全身系统性疾病。

术前眼科检查如下。视力：右眼远视力为0.12，矫正视力为-6.00 DS→1.0；左眼远视力为0.05，矫正视力为-9.00 DS→1.0。右眼眼压12.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼眼压12.0 mmHg。双眼位正，眼睑无退缩，各方位运动无受限，眼球轻度前突，突出度为19.5 mm>—96 mm—<21 mm。双眼内阴性。

术前眼眶CT(2019年4月3日)示：视神经和诸眼外直肌无明显增粗，眶骨未见吸收、破坏和增生。

病例2：患者男性，32岁，因双眼突出2年余，于2019年4月15日至我院门诊就诊。患者3年多前曾因眼肌型重症肌无力合并胸腺瘤增生，于外院行胸腺瘤切除手术和右眼上睑下垂矫正术。2年多前，患者逐渐出现双眼突出，伴眼红、眼痛，无复视，无视力下降，门诊诊断为双眼甲状腺相关眼病合并眼肌型重症肌无力、双眼下睑内翻倒睫，拟分次入院行双眼眶减压手术。

入院前患者甲状腺功能检查正常，血清Titin抗体、乙酰胆碱受体(AchR-Ab)、血沉、超敏C反应蛋白、抗中性粒细胞胞质抗体、抗核抗体等检查均在正常范围。

术前眼科检查如下。双眼远视力均为1.0，右眼眼压26.3 mmHg，左眼眼压23.1 mmHg。双眼眶饱满，眼球前突，眼位正，无明显运动障碍。右眼上睑内1/3退缩1 mm，外1/3退缩2 mm，双眼下睑退缩约2 mm，伴内翻倒睫，外眦角圆钝。球结膜轻度充血，无水肿，角膜透明，前房深浅可，瞳孔圆，直径3 mm，对光反应灵敏，视乳头色淡红，边界清楚，杯盘比右眼0.6、左眼0.5，视网膜平伏。由于患者双眼眼压偏高、杯盘比偏大，术前行了双眼青光眼OCT、神经节细胞分析及OCTOPUS视野检查，均在正常范围。2019年6月19日左眼术前测量双眼眼球突出度为25 mm>—110 mm—<28 mm。术前眼眶CT(2019年4月8日)示：双眼下直肌及下斜肌增粗肥厚，双侧内直肌及上直肌稍粗，双侧眼球突出。左眼眶减压术后测量左眼突出度比右眼少4 mm。

1.2 手术方法 2例患者术前均充分知晓手术的风险与并发症，并仍有强烈的手术意愿。病例1于2019年6月20日全身麻醉下接受了双眼眶外壁减压手术。术中使用双眼外眦延长切口，磨除眼眶外侧壁和柱区(sphenoid door jamb,SDJ)——蝶骨大翼上的一个可拓展三角区[7]，保留眶缘未切除眶脂。病例2于2019年5月16日和2019年6月20日分别于全身麻醉下接受了左眼眶和右眼眶最大化减压术。2次手术均采用Swing切口，进行眶外侧壁、内侧壁、下壁骨性减压和脂肪减压。双眼眶在充分切开筋膜后均进行了脂肪减压(图1)。

图1 病例2手术前后CT A.术前；B.术后。

2 结果

2例患者术后双眼突出度均有不同程度回退(图2、图3)。在CT上取双眼各自眼球截面最大横断面，测量病例2手术前后眼球顶点至眼眶内外壁连线的距离，术前（2019年4月8日）右、左眼分别为25.40 mm和26.16 mm，术后（2019年7月22日）右、左眼分别为20.27 mm和22.29 mm，结果显示眼球明显回退(图4)。术后双眼第一眼位正，各方向眼位均未出现术源性复视。术后1个月复诊时皮肤切口瘢痕均不明显，患者对术后外观满意。病例2患者术后双眼下睑退缩和内翻倒睫完全矫正，上睑弧度改善，内侧1/3与外1/3基本位于同一高度。右眼上睑退缩基本矫正，左眼上睑残余约0.5 mm退缩。外眦圆钝改善，眼部刺激症状消失，患者对术后外观和舒适度满意。

图2 病例1手术前后外观照 A.术前；B.术后。

图3 病例2手术前后外观照 A.术前；B.术后。

图4 病例2手术前后CT测量突眼度 A.右眼术前；B.左眼术前；C.右眼术后；D.左眼术后。

3 讨论

眼整形手术的本质是追求美。美容的定义不仅包含单纯的改善外观，还包括与此相关的治疗，实施重建手术则是为了纠正先天性或获得性缺陷，进而改善眼部功能和（或）社交互动。因此，眼眶美容手术和眼眶重建手术都属于眼整形范畴，从眼眶重建中获得和应用的技术也同样适用于纯粹的美容性目的。

眼眶减压手术最早出现于1911年，由Dollinger[8]所描述，之后主要应用于甲状腺相关眼病所致的突眼治疗。经过长达一个世纪的不断探索与改良，目前的眼眶减压术已经可以达到高度个性化的程度。突眼度的改善幅度可以达到8.5 mm甚至更多，同时还能在一定程度上改善眼球移位、眼睑退缩、眼睑内翻、斜视等眼位、眼肌和眼睑问题。在有经验医师的术中，眼眶减压的严重术后并发症，如视力丧失、脑脊液漏等可以控制在极低的发生概率，同时术源性的复视、眼球移位、眶周麻木、手术瘢痕等，也相对可控，这使得眼眶减压手术成为一种较为安全且十分有效的改善眼球突出的术式。

对于甲状腺相关眼病的患者，眼眶减压手术的指征包括出现压迫性视神经病变、暴露性角膜炎等，如果眼球突出导致畏光、慢性疼痛、眼球脱位或者外观受损，也应该考虑进行眼眶减压手术。不论病因，一旦眼球突出超过25 mm，往往不可避免地会造成1种以上的上述症状[9]。当眼球突出于眼眶的骨性支撑结构外时，眼睑就失去了它的机械性优势，往往导致巩膜有露白趋势，或者兔眼、泪液泵功能异常所致溢泪以及眼睑-面颊复合体下移，特别是当患者接受了传统的眼睑成形手术之后。此时，单纯的眼睑手术，如眼睑退缩矫正、外眦成型或是眶缘插片植入等手术，也许能一时掩饰眼球突出的情况，但因无法根本改善眼球-眼眶的相对位置异常，终将导致失败[10]。本文所报道的第2例患者，术前双眼突眼度均≥25 mm，不仅外观上对患者社交造成很大影响，同时出现了眼睑退缩、下睑内翻倒睫、眼红眼痛等不适症状，因此治疗原则应首选眼眶减压手术，改善突眼情况。此时若单纯做眼睑手术，效果非常局限，不予推荐。

眼眶减压手术应用于美容性领域时，要特别注意以下几点。

(1)首先在患者选择上，应充分评估患者的手术意愿与心理预期，术前应与患者充分沟通减压效果，以期达到医患一致。

(2)在手术方案的制定时，应以长期安全性作为第一考量，而非一味追求眼球回退量。比如患有鼻窦炎的患者，术前要考虑到鼻眼沟通可能导致眼眶慢性炎症，因此手术方案的选择最好避开内壁和下壁。对于突眼程度较重的患者，手术时要在安全性和减压量之间取得平衡，比如在眼位回退过程中容易引起眼位下移，因此术中要控制下壁减压量，避免术后日落征的发生。对于眶尖部的减压也应留有余地，避免出现视力损伤、脑脊液漏等严重并发症。对于术前没有复视的患者，手术方案应尽量选择平衡减压，避免偏位减压，以避免医源性复视。

(3)手术切口的选择，既要考虑到术后的美观效果，又要充分考虑到术后的眼位变化。重睑线切口或<1.5 cm的外眦延长切口都能实现较好的美观效果。

随着眼眶减压手术技术的日趋成熟，其适用范围也逐渐扩大。针对不同程度的突眼，个性化设计的眶减压手术都能较好地满足患者美容需求，预示着眼眶减压手术在今后美容整形领域具有良好的应用前景。