共同性斜视患者立体视损害的影响因素分析△

曾彩琼 闫玉梅 曾思明

(广西医学科学院眼科疾病医学研究所 广西壮族自治区人民医院眼科 南宁 530021)

立体视体现了人类感知三维信息的能力[1]，对人们精确感知外界物体的三维形状以及空间定位、发展空间和时间概念、促进逻辑思维发展具有重要作用[2]。立体视缺陷将阻碍人们对事物的正确认知，从而影响学业、实操技能、工作选择以及综合适应能力，甚至影响生命安全。Pineles等[3]的研究表明斜视不仅能够影响双眼正常的视力发育，还将破坏双眼融合功能，甚至形成单眼抑制，导致双眼视觉缺陷、立体视缺失。斜视患者立体视的缺失被认为是双眼视轴分离导致的抑制性改变，而参与斜视患者立体视破坏的相关因素尚未完全明确。本文通过回顾性分析斜视住院手术的患者术前立体视功能，研究与立体视破坏的相关因素，寻找立体视损害的危险因素，为临床诊疗提供预警依据。

1 资料与方法

1.1 资料 本研究通过回顾性病例分析，收集2018年12月1日～2019年11月30日于我院行斜视矫正术住院病例的资料。手术前均使用维视顿视功能检查治疗仪(VTS型，杭州华泰医疗科技公司，中国)动态随机点立体图检测患者近立体视锐度，以立体视≥1 300''为立体视缺失，＜1 300''为立体视存在。本研究共纳入斜视患者186例，其中男性103例、女性83例，纳入患者年龄为3～64岁，平均年龄为14.57岁。其中年龄＜12岁100例，年龄≥12岁86例；共同性内斜视64例，间歇性外斜视43例，恒定性外斜视79例；斜视度＜60 PD有74例，斜视度≥60 PD有112例；主导眼为右眼94例，主导眼为左眼92例。

1.2 纳入标准 本研究纳入标准：智力正常，能够配合检查；既往无斜视手术史；为共同性斜视，眼球无限制或麻痹因素。

1.3 统计学处理 本研究使用SPSS17.0统计学软件进行统计学分析，采用χ2检验分析性别、年龄、斜视类型、斜视程度、主导眼立体视缺失率的差异；采用二项 logistic 回归方法分析立体视损害的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 性别差异对斜视患者立体视的影响 本研究中，男性患者立体视缺失率为81.55%(84/103)，女性患者立体视缺失率为85.54%(71/83)，二者间差异无统计学意义(χ2=0.527,P=0.468)。

2.2 年龄因素对患者立体视的影响 对不同年龄段斜视患者的立体视进行分析发现，＜12岁的患者立体视缺失率为78.00%，≥12岁的患者立体视缺失率为89.53%，差异有统计学意义(P<0.05)。在共同性内斜视、间歇性外斜视及恒定性外斜视中，＜12岁的患者与≥12岁的患者，立体视缺失率差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 不同年龄段立体视缺失率的比较

2.3 斜视类型对患者立体视的影响 内斜视患者立体视缺失率为96.86%(62/64)，间歇性外斜视患者立体视缺失率为58.14%(25/43)，恒定性外斜视患者立体视缺失率为86.08%(68/79)，差异有统计学意义(χ2=28.529,P<0.001)。由此可见，内斜视患者立体视缺失率高于恒定性外斜视，高于间歇性外斜视。

2.4 斜视程度对立体视的影响 斜视度<60 PD的患者立体视缺失率为81.08%(60/74)，斜视度≥60 PD的患者立体视缺失率为84.82%(95/112)，二者间差异无统计学意义(χ2=0.449,P=0.503)。

2.5 主导眼对立体视的影响 本研究中，主导眼为右眼的患者立体视缺失率为80.85%(76/94)，主导眼为左眼的立体视缺失率为85.87%(79/92)，差异无统计学意义(χ2=0.843,P=0.359)。

2.6 立体视损害相关因素的 logistic 回归分析 本研究以患者有、无立体视为因变量，患者的性别、年龄、斜视类型、斜视程度、主导眼为自变量，采用二项 logistic 回归模型分析斜视患者立体视的影响因素(变量赋值见表2)。

表2 立体视缺失可能影响因素赋值表

斜视类型是斜视患者立体视缺失的影响因素(P<0.05)，共同性内斜视相对于间歇性外斜视的OR值为39.597(P<0.05)，共同性内斜视相对于恒定性外斜视的OR值为9.119(P<0.05，表3)。

表3 回归模型偏回归系数的估计及检验结果

3 讨论

斜视不仅与弱视的形成有关，还可阻碍双眼视觉的正常发育，造成立体视的破坏。眼球正位是人类双眼视觉正常发育的必备条件。本研究分析住院斜视患者的立体视，发现不同因素对立体视的影响不同。通过χ2分析发现，性别、斜视程度及主导眼不同，斜视患者立体视的缺失率差异无统计学意义，而不同年龄段及斜视类型间斜视患者立体视的缺失率差异有统计学意义。二项 logistic分析则显示斜视类型是立体视损害的影响因素，间歇性外斜视、恒定性外斜视和共同性内斜视三者的立体视损害风险依次增高，而性别、年龄、斜视程度、主导眼则并非立体视损害的影响因素。

将纳入患者根据年龄划分为＜12岁组及≥12岁组，分析2组立体视的差异，进而发现，年龄较大组立体视缺失率更高，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步对共同性内斜视、间歇性外斜视及恒定性外斜视不同年龄组立体视进行分析发现，不同斜视类型均表现为年龄较大组立体视缺失率更高，然而差异不具有明显统计学意义(P>0.05)。间歇性外斜视立体视的破坏取决于眼位控制力，当眼位控制好的时候，部分时间可以保持正位视，具备一定的立体视，因此，年龄因素不是决定立体视好坏的关键因素，控制力往往更能决定立体视的好坏。内斜视患者对立体视的破坏较严重，＜12岁患者立体视缺失率为96.55%，≥12岁患者为97.14%，一旦罹患该类斜视，立体视破坏将很快发生，因此，年龄因素在共同性内斜视患者立体视破坏中无法体现显著差异性。恒定性外斜视是由间歇性外斜视发展而来的，随着年龄增长，当间歇性外斜视融合力下降，无法代偿外斜视的眼位改变时，将会发展为恒定性外斜视，立体视的破坏进一步加重。因此，恒定性外斜视在不同年龄段的差异虽然不具备显著统计学差异(P=0.073)，但相较于共同性内斜视(P=0.892)和间歇性外斜视(P=0.480)而言显著性更高。由此可见，恒定性外斜视随着年龄增长，立体视破坏加重，一旦发现应该尽早手术。而共同性内斜视患者本身立体视破坏情况较重，应当尽早手术干预。间歇性外斜视中，不同年龄段立体视缺失率差别不大，可视患者具体立体视情况决定手术时机，当融合控制力和立体视尚可时，可密切随访。

本研究中，内斜视患者立体视缺失率最高(96.86%)，其次为恒定性外斜视(86.08%)，间歇性外斜视患者立体视缺失率最低(58.14%)。二项 logistic分析显示斜视类型是立体视损害的影响因素，共同性内斜视立体视缺失风险是间歇性外斜视的39.597倍，是恒定性外斜视的9.119倍。由此可见，间歇性外斜视、恒定性外斜视和共同性内斜视三者的立体视损害风险依次增高。共同性内斜视对立体视的损害最为明显，尤其是先天性内斜视患者，其具有发病时间较早、斜视角度较大且大多为恒定性的特点[4]，对立体视的破坏更应当给予重视。而外斜视患者相对于内斜视患者立体视缺失率偏低，这与外斜视的发展过程相关。恒定性外斜视往往由隐性外斜发展而来，间歇性外斜视为二者之间的过渡阶段，因此，间歇性外斜视立体视缺失率往往低于恒定性外斜视，这与本文结果一致。由此可见，在临床工作中，可通过斜视类型的判断以及斜视持续时间对患者立体视进行预估，在制定手术时机的时候充分考虑患者的特点，对于内斜视的患者更应当及早干预，外斜视的患者也应当结合其正位控制能力及立体视现状合理制定手术时机，从而避免双眼视觉的破坏，为重建立体视觉创造条件。

通过比较斜视程度对立体视的损害，笔者发现，斜视度＜60 PD的患者立体视缺失率(81.08%)稍低于斜视度≥60 PD的患者的立体视缺失率(84.82%)，然而差异并无统计学意义(P>0.05),说明二者对立体视的影响具有基本同等效应。根据以往学者[5]研究，隐斜视或微小度数斜视对双眼视觉功能的破坏作用低于较大角度斜视。本研究中，不同斜视程度间立体视缺失率的差别不明显，进一步分析原因，可能是由于样本的选择导致的。本研究纳入病例均为住院手术病例，斜视度往往较大，并且均＞15 PD，对立体视均具有较为明显的破坏作用。此外，从患者发病到就医，从患者就医到决定入院手术，之间往往间隔时间较长，即患者斜视持续时间较长，对立体视的破坏发生累积效应，导致不同斜视度之间立体视的缺失率无明显差异。Fawcett等[6]研究发现，斜视持续时间越短，术后双眼视觉的恢复效果越好。无论是内斜视还是外斜视，对斜视患者早期手术干预，争取重获正常眼位，对立体视的改善均具有积极作用[7-8]。因此，对于斜视患者，早期矫正眼位能够为双眼视觉的恢复提供有利条件。

试题1.答案：B。典型ARN 三联征为视网膜坏死病灶、视网膜血管炎和玻璃体混浊。视网膜坏死病灶最早出现于中周部，呈不规则斑块状“拇指印”或大片状黄白色而非点状，坏死病灶致密、增厚，并从中周部向后极部推进；视网膜血管炎通常累及动脉，表现为动脉闭塞呈白鞘状，此种血管炎可发生于坏死区域内，也见于外观正常的视网膜，可伴有点状或片状出血；玻璃体炎症反应在几乎所有的患者均出现，通常为中重度炎症反应，玻璃体混浊、炎症细胞浸润。多发性点状黄白色斑根据出现部位、大小、层次可见于点状内层脉络膜病变(PIC)、多发性一过性白点综合征(MEWDS)、结节病等多种疾病，与ARN 视网膜坏死灶在外观上有明显区别。

试题2.答案：D。术中虹膜松弛综合征患者由于虹膜失去张力，在行白内障摘除术时会出现术中瞳孔进行性缩小、前房浪涌、虹膜从切口脱出的三联征表现；目前暂无明确证据证实IFIS 与悬韧带异常相关。

试题3.答案：C。肥厚型脉络膜谱系病以脉络膜Haller大血管层扩张引起Sattler 和毛细血管层变薄为共同特征，并与进行性色素上皮功能障碍和新生血管形成相关。葡萄膜渗漏综合征虽然可因液体积存导致脉络膜增厚，但发病机制与该谱系疾病不同。

试题4.答案：B。在闪光ERG 检查中，a 波与b 波都下降反映视网膜内外层均有损害，常见于视网膜色素变性、玻璃体积血、脉络膜视网膜炎、全视网膜光凝后、视网膜脱离、药物中毒等；而视网膜中央动脉阻塞主要为视网膜内层功能障碍，通常b 波下降但a 波正常。

试题5.答案：A。在40～50 岁原发性获得性黑色素细胞增多症人群中，5～10 年内患结膜恶性黑色素瘤的风险可达30%；因其不典型增生而临床鉴别困难，目前主张将该病视为结膜原位黑色素瘤来予积极治疗。