经肛全直肠系膜切除术消化道重建的研究进展

符智勇 任明扬

[摘要]直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，在世界范围内其发病率与病死率分别位于恶性肿瘤的第3位、第2位。全直肠系膜切除术（TME）至今仍是直肠癌手术治疗的金标准，但传统手术在进行盆底操作时，由于舐曲的影响，手术视野暴露常较为困难，容易损伤盆丛神经，造成患者术后排便功能障碍。经肛全直肠系膜切除术（taTME）则克服了这一难点，使其成为了近年来结直肠外科领域研究的热点，它使术者能够在直视下进行精准解剖，更有利保护盆腔神经丛，减少对患者排便功能的影响。消化道重建是直肠癌手术中的关键步骤，规范的消化道重建对于提高手术成功率、降低手术并发症发生率、促进患者术后康复、提高患者术后生命质量等具有重要意义。本文就taTME消化道重建及其术后肛门功能、术后并发症的研究现状进行综述。

[关键词]经肛全直肠系膜切除术;消化道重建;改良Bacon术;肛门功能;术后并发症;综述[中图分类号]R735.3+7    [文献标识码]A    [文章编号]2095-0616（2022）02-0050-05

Advances in the study of digestive tract reconstruction by transanal total mesorectal excision

FU Zhiyong    REN Mingyang

Department of Gastrointestinal Surgery，the Affiliated Nanchong Central Hospital of North Sichuan Medical College，Sichuan，Nanchong 637000，China

[Abstract] Rectal cancer is one of the most common malignant tumors of the digestive tract，with its incidence and mortality rate ranking the 3rd and 2nd among malignant tumors worldwide，respectively. Total mesorectal excision （TME）is still the gold standard of surgical treatment for rectal cancer，but as a traditional surgical method，it is easy to damage the pelvic plexus at the pelvic floor and cause postoperative defecation dysfunction of patients due to the difficulty in revealing the surgical field resulted from the influence of sacral flexure. Fortunately，transanal total mesorectal excision （taTME）overcomes this difficulty and has become a research focus in colorectal surgery in recent years. It enables the surgical operator to perform precise dissection under direct vision，which will better protect the pelvic plexus，and reduce the impact of surgery on the postoperative defecation function of patients. Digestive tract reconstruction is a key step in rectal cancer surgery，and standardized digestive tract reconstruction is of great significance to improve the success rate of surgery，reduce the incidence of surgical complications，and promote postoperative recovery as well as improve the quality of life of patients after surgery. This paper reviews the current status of the study on digestive tract reconstruction by taTME and the postoperative anal function and postoperative complications.

[Key words] Transanal total mesorectal excision;Digestive tract reconstruction;Modified Bacon procedure;Anal function;Postoperative complications;review

直腸癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，据2020年世界卫生组织发布的全球癌症统计报告：其发病率与病死率分别位于恶性肿瘤的第3位、第2位[1]。直肠癌的最佳治疗方式是手术，Heald教授[2]提出的全直肠系膜切除术（TME），目前仍是直肠癌手术遵循的金标准。传统手术在进行盆底操作时，由于舐曲的影响，手术视野暴露常较为困难，容易损伤盆丛神经，造成患者术后排便功能障碍[3]，而2010年SYLLA等[4]报道的经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME），则克服了这一难点。taTME是利用TEM或TAMIS平台，采用“由下而上”的操作路径，并遵循TME原则而实施的经肛腔镜直肠切除手术，它能够在直视下进行精准解剖，更有利保护盆腔神经丛，减少对患者排便功能的影响[5]。消化道重建是直肠癌手术中的关键步骤，适合的重建方式对于提高手术成功率、降低手术并发症发生率、促进患者术后康复、提高患者术后生命质量等具有重要意义[6]。笔者收集目前已公开发表的相关文献对taTME消化道重建及其术后肛门功能、术后并发症的研究现状进行综述。

1    消化道重建技术的发展史

1.1    手工吻合

1881年，Theodor Billroth成功开展第1例胃切除Billroth I式吻合标志着消化道重建技术的开始。随后Courvoisier、Rydygier等对吻合技术进行了改进，消化道重建从三层吻合技术逐步发展到双层、单层缝合技术[7]。

1.2    器械吻合

消化道器械吻合是在肠腔内支架吻合的基础上发展起来的。1908年，匈牙利Humer首先将吻合器械應用于胃手术中。随后日本的Nakayama、苏联的ANDROSOV等[8]对该吻合器械、吻合技术作了进一步的研究。1979年RAVITCH率先在直肠癌手术中使用圆形吻合器进行消化道重建[9]。随着吻合器材的进一步改进，1980年Knight等提出了双吻合器技术[10]，即用闭合器夹闭远端直肠，近端结肠置入吻合钉砧，经肛门置入吻合器与近端结肠进行端端吻合。双吻合器的应用使得直肠癌手术吻合变得简单，大大提高了手术的安全性，对直肠癌手术的发展产生了巨大的影响。

2    消化道重建的基本原则

肠管壁的基本结构由黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层构成。黏膜下层对吻合口的愈合起主导性作用，所以在消化道重建时该层的严密对合至关重要[11]。外科领域公认的消化道重建基本原则为：重建后具备正常消化道生理功能，维持患者营养状态和保证患者生命质量，并且操作简单，易于推广[12]。在进行消化道重建时需注意吻合口张力、血供情况，以免出现吻合口缺血;手工吻合时需注意针距，针距过大、过小均会影响吻合口的愈合;打结不能过紧，以免造成组织切割损伤，导致吻合口缺血、吻合口漏;器械吻合时注意选择合适的型号，否则易导致吻合口狭窄[13]。

3    taTME消化道重建

3.1    taTME手工吻合

手工吻合可将近切缘与远切缘黏膜层进行缝合，使黏膜下层能尽早建立血液循环，有利于血管愈合及组织修复，从而减少不良肉芽和黏膜面溃疡的发生。因此，减少了吻合口瘢痕狭窄及其他吻合相关并发症的发生率[13]。taTME早期应用阶段，有部分外国医生便采用手工吻合方式进行消化道重建。

3.1.1    术后并发症方面    MEGE等[14]采用病例对照研究显示，taTME组的术中并发症发生率远高于LTME组，taTME组术后吻合口漏（3%）低于LTME组（15%），但差异均无统计学意义。SIMO等[15]的前瞻性多中心研究显示，10%的患者出现Clavien- Dindo分级N 3级的并发症，5例患者出现了局部复发（3%）。MURATORE 等[16]对26例taTME患者的回顾性研究显示，术后并发症发生率为26.9%，而D ANDREA等[17]的研究术后并发症发生率为66.7%，吻合口相关并发症为14.8%，包括2例吻合口狭窄，3例吻合口漏。这与BUCHS等[18]的研究结果相似，其术后并发症发生率高达68.8%，可能跟技术不成熟有关。据LEE等[19]关于taTME学习曲线的报道，需要至少45～51例才能达到可接受的高质量TME和更短的手术时间。

3.1.2    肛门功能方面    LELONG等[20]的病例对照研究对107例患者术后中位随访31.9个月，结果显示，taTME组和LTME组患者术后肛门功能比较，差异无统计学意义，73%的患者达到Kirwan分级1～2级。KOEDAM等[21]的研究发现，术后1个月LARS评分（35.7分）较术前（15.4分）明显增高，患者术后6个月时LARS评分已基本恢复至术前状态，但该研究并非所有患者均采用吻合器吻合。THIEN等[22]的研究中发现，行taTME的38例患者术后4月、回肠造口还纳术后3月，所有患者的肛门括约肌功能均为i级。ANGELIS等[23]对38例患者进行随访，发现taTME组与LTME组的Wexner评分无明显差异，两组肛门功能基本相当。

3.2    taTME吻合器吻合

吻合器的广泛应用，不仅缩短了手术时间，也使某些吻合困难的手术变得较为简便，同时减少了组织的损伤，大大提高了手术的安全性和治疗效果[24]。目前taTME多采用吻合器进行消化道重建。

3.2.1    术后并发症方面    CHEN等[25]的病例对照研究表明，taTME组术后并发症发生率为10.2%，其中1例吻合口漏。YAO等[26]的研究显示，术后出现1例盆腔感染，2例不完全性肠梗阻，经保守治疗后痊愈。HOL等[27]的回顾性研究发现，术后并发症Clavien-Dindo分级1～2级为27.7%，≥3级为24.5%，吻合口漏10例，盆腔感染14例。整体局部复发率为3.8%，该研究发现病理分期T≥3，Clavien-Dindo≥3，盆腔感染是其危险因素。LEE 等[28]的病例匹配对照研究显示，机器人TME组的吻合口漏发生率（12.5%）高于taTME组（4.8%），但差异无统计学意义;taTME组术后并发症总发生率为28.6%，其中包括1例吻合口漏，1例吻合口出血，但该研究并非所有患者均采用吻合器进行消化道重建。VELTCAMP等[29]的研究显示，39 %的患者出现术后并发症，其中10例（12%）Clavien-Dindo 分级≥3级。

3.2.2    肛门功能方面    WANG等[30]的研究发现，55例行pure-taTME的患者中29例出现了排便失禁，LARS评分中位数为11.0分，中度LARS 8例，重度6例，但该研究未报道后续随访结果，患者大便失禁恢复情况如何，我们不得而知。KNEIST等[31]的研究显示，taTME术后6月的中位Wenexr评分为7分，40%的患者为无LARS，50%的患者为轻度LARS。VELTCAMP等[32]的研究表明术后6个月时taTME组与LTME组的LARS评分比较差异无统计学意义，这与MORA等[33]的研究结果相似。窦若虚等[34]对行taTME和LTME的患者术后中位随访17.2个月，两组患者术后总体肛门功能无显著差异。郭庆等[35]的研究显示，术后1个月和术后6个月时的重度LARS的发生率较术前显著升高，术后6个月时重度LARS的发生率虽较术后1个月下降，但差异无统计学意义。

3.3    taTME联合改良Bacon术

3.3.1    改良Bacon术的发展    Bacon手术最初由Harry Ellicott Bacon 在1945 年提出[36]，经国内外研究[37-39]地不断改进，最终形成了现在的改良Bacon术，即将近端结肠切缘置于肛门外，距近端切缘4～5 cm的结肠浆肌层与肛管缝合固定，待术后2～3周远端切缘与近端肠管浆膜粘连牢固后再二期切除置于肛门外的肠管，同时缝合吻合口，从而避免吻合口漏的发生。随着腹腔镜技术的发展和微创理念的提升，形成了在NOSES （natural orifice specimen extraction surgery）理念指导下的改良Bacon手术，称为NOSES-I式E 法[40]。

3.3.2    taTME联合改良Bacon术对患者排便功能和术后并发症的影响    taTME联合改良Bacon术是近两年逐渐兴起的手术方式，它结合了两种术式的优势，改善了视野暴露困难的缺点，有利于术中对盆腔神经的保护，减少对排便功能的影响，同时又可避免吻合口漏的发生。孙曦羽等[41]的小样本量研究表明，1例患者出现外置肠管坏死，急诊切除外置肠管。8例患者未出现吻合口漏。该研究采用Pescatori 量表、Wexner 量表、Vaizey 量表和AMS 量表对肛门功能进行评估，6例患者对排气控制较差，2例患者稀便控制不满意。罗衡桂等[42]的一项纳入62例样本的病例对照研究显示，taTME联合改良Bacon术组与taTME組患者术后总体排便功能比较无显著差异，且两组之间徐忠法评分及Wexner评分比较差异均无统计学意义。该研究taTME联合改良Bacon组出现1例肛周感染，1例吻合口狭窄，1例外置肠管坏死，3例性功能障碍，3例排尿障碍，无吻合口漏，两组术后并发症比较差异无统计学意义。

4    小结与展望

taTME目前大多采用吻合器进行消化道重建，从目前已公开发表的相关文献看，其术后肛门功能与其他消化道重建方式相比并未有明显的差异，肛门功能障碍的高峰期出现于术后3个月，后得到一定程度的恢复。术后并发症方面，taTME行手工吻合、吻合器吻合主要出现吻合口漏、盆腔感染，而taTME联合改良Bacon术的主要并发症为盆腔感染、肛门狭窄。因其具有无吻合口漏的优势，taTME 联合改良Bacon术逐渐成为新的热点，但目前相关研究较少，仍需要多中心、大样本量研究以及长期的随访来验证其远期效果。

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