甲状腺癌术后甲状旁腺功能减退1例的药学监护

林海敏 吴嘉瑜

[摘要]目的依据1例甲状腺癌术后甲状腺旁腺功能减退患者探讨其药学监护切入点。方法对1例甲状腺癌术后甲状腺功能减退患者通过进行血钙检测并对其用药方案进行分析，同时根据左甲状腺素钠片与维生素D等的合理应用情况进行药学分析。结果患者在住院后，临床药师通过对其开展依从性教育，左甲状腺素钠片、碳酸钙D3片以及骨化三醇软胶囊等的合理使用及相互作用作为药学监护的切入点，使其合理用药情况得到有效保证，经住院治疗后其甲状腺功能减退的情况得到显著改善，临床效果较好，患者预后状况相对较好。结论本病例通过采用左甲状腺素钠、钙剂以及维生素D进行治疗，使其甲状腺功能得到显著改善，预后状况良好，在临床治疗期间临床药师通过对其进行药学监护，能够为后期用药方案的调整提供有效参考。

[关键词]甲状腺癌;甲状旁腺功能减退;维生素D;左甲状腺素钠片

[中图分类号]R736.1    [文献标识码]A    [文章编号]2095-0616（2022）02-0197-04

Pharmacological monitoring on hypoparathyroidism in a patient undergoing thyroid cancer surgery

LIN Haimin    WU Jiayu

1. Department of Pharmacy，Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Guangdong Province，Guangdong，Foshan 528000，China;2. Department of Vascular and Thyroid Surgery，the First People's Hospital of Foshan City in Guangdong Province，Guangdong，Foshan 528000，China

[Abstract] Objective To investigate the entry point of pharmacological monitoring on hypoparathyroidism for a patient undergoing thyroid cancer surgery. Methods A patient with hypoparathyroidism after thyroid cancer surgery was tested for blood calcium and the corresponding medication regimen was analyzed，and pharmacological analysis was conducted based on the rational application of levothyroxine sodium tablets and vitamin D，etc. Results Upon admission of the patient，the clinical pharmacist ensured the rational use of medication through compliance education and taking the rational use and interaction of levothyroxine sodium tablets，calcium carbonate D3 tablets，and calcitriol soft capsules as the entry point for pharmacological monitoring. The hypoparathyroidism improved significantly after hospitalization，with relatively sound clinical efficacy and good prognosis. Conclusion The thyroid function of this patient is significantly improved with good prognosis after being treated with levothyroxine sodium，calcium agent and vitamin D. Meanwhile，the pharmacological monitoring conducted by the clinical pharmacist during clinical treatment can provide effective references for the adjustment of medication regimen in the future.

[Key words] Thyroid cancer;Hypoparathyroidism;Vitamin D;Levothyroxine sodium tablets

近年來，受各种因素的影响致使甲状腺癌的发病率呈递增趋势，对人们的身体健康及生命安全均产生不利影响[1]。临床中主要借助外科手术对甲状腺癌患者进行治疗，伴随着医疗技术的进步其手术的有效性与安全性均明显提高，但喉返神经及甲状腺损伤等术后并发症情况仍在部分患者中存在，影响其预后[2]。据调查显示，0.4%～33%的患者在术后出现永久性甲状旁腺功能减退。该疾病主要以手足及面部肌肉存在针刺麻木等临床表现为主，病情严重者会因膈肌痉挛而导致死亡[3-4]。临床治疗期间，对于甲状旁腺功能减退患者而言，需长期进行维生素D与钙剂补充，但若剂量过大则会导致患者出现泌尿系统结石及血管硬化;而剂量不足则会引发四肢抽搐及手足麻木无法缓解等情况，不利于其术后恢复[5]。因此，本研究通过对1例甲状腺癌术后甲状旁腺功能减退者的具体情况进行分析，以探讨其药学监护的切入点，进而为临床提供参考。现报道如下。

1    资料与方法

1.1    病例资料

患者于1月前发现颈前1处无痛性肿物，于2020年10月9日入院，体格检查显示：体温36℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）;专科检查结果示：左侧甲状腺4 cm×2 cm×2 cm，右侧甲状腺6×4×3 cm，中下极结节3 cm×2 cm。此外，患者全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无瘢痕及皮下结节，颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动无异常，颈静脉无怒张，肝静脉回流征为阴性，胸廓无异常，呼吸运动无异常，肋间隙无异常，叩诊清音、呼吸规整，双肺存在清晰呼吸音，双肺均未见干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。中下极结节质中、边界清晰，表面光滑，无压痛，并可随吞咽动作上下活动，无颈部淋巴结肿大。经初步诊断为：甲状腺肿物。

1.2    方法

1.2.1    治疗经过    在入院后经对患者进行血钙检测显示为2.35 mmol/L，对应治疗措施为：左甲状腺素钠片（德国默克公司，国药准字H20060090）100 μg/d，碳酸钙D片（惠氏制药有限公司，国药准字H10950029），600 mg，2次/d、骨化三醇软胶囊（青岛正大海尔制药有限公司，国药准字H20030491）0.25 μg，3 次/d;治療40 d 后，经复查显示其游离三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，FT）值为4.42 pmol/L，游离四碘甲腺原氨酸（free tetraiodothyronine，FT）值为23.87 pmol/L，促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）值为2.402 pmol/L，经检查显示，患者的FT、FT指标正常，但临床中普遍认为将TSH控制在0.1以下相对较好，若该指标较高则需增加左甲状腺素钠片的用药剂量。因此，将左甲状腺素钠片剂量调整为125 μg/d，其他用药不变，同样治疗40 d后经复查显示：FT 值为6.08 pmol/L，FT 值为27.85 pmol/L，TSH值为0.178 pmol/L，虽TSH指标降低，但FT值却升高，因此建议将左甲状腺素钠片用药剂量调整为100 μg/d与125 μg/d交替使用，治疗3个月后复查显示：FT 值为4.16 pmol/L，FT 值为21.12 pmol/L，TSH值为4.581 pmol/L。经上述方案治疗后各指标均处于正常范围之内，但TSH仍相对较高，因此建议将左甲状腺素片更换为左甲状腺素钠片（Berlin-Chemie AG，国药准字HJ20160235），用药剂量125 Ng/d，治疗3个月后复查：FT值为5.65 pmol/L，FT 值为25.05 pmol/L，TSH 值为0.443 pmol/L。经检测发现FT指标存在明显升高趋势，对患者甲状腺功能的改善并不理想，因此建议仍采用左甲状腺素钠片治疗。

1.2.2    药学监护    ①左甲状腺素钠片的合理应用，在对甲状腺术后甲状旁腺功能减退患者的治疗中，促甲状腺激素抑制疗法是较为常用的治疗方案，通过将TSH值控制在正常范围之内或者低于限值，能够防止出现甲状腺激素缺乏的情况，还能够对肿瘤复发或转移情况进行有效抑制。而左甲状腺素钠片是经由人工合成的一种外源性左甲状腺素，其成分与甲状腺自然分泌的四碘甲状腺原氨酸相似，并能够在外周器官中转化为游离三碘甲状腺原氨酸，通过与受体结合，对甲状腺功能进行有效调节。另外，经口服左甲状腺素钠片治疗后在机体内转化的游离三碘甲状腺原氨酸还具有改善交感-肾上腺系统感受性等功能，与甲状腺素片比较，其生物学效果更加显著。在本研究中通过依据患者甲状腺激素水平对左甲状腺素钠片服用剂量进行调整发现，在治疗期间左甲状腺素钠片用药剂量为100 μg/d与125 μg/d交替使用的情况，其效果较好，能够促使患者的各项甲状腺激素水平均恢复正常，而将治疗药物更换为左甲状腺素钠片后其效果并不理想。分析其原因可能为，在对甲状腺癌术后甲状旁腺功能减退患者的治疗中，采用左甲状腺素钠片治疗能够使其增效功能得到充分发挥，机体水盐代谢得到明显改善，并能够在机体内有效转化为游离三碘甲状腺有氨酸，通过与受体结合，对下丘脑-腺垂体-甲状腺轴系统功能进行有效调节，最终达到改善机体甲状腺功能的效果。另外，采用左甲状腺素钠片治疗期间其效果较好，其应用的安全性相对较高。②合理应用维生素D，普通维生素D与活性维生素D类似物均为维生素D的主要成分。对甲状旁腺功能减退者治疗期间，可将活性维生素D作为首选治疗药物，分析其原因主要为，应用普通维生素D治疗期间为保证血钙指标处于正常范围内，则需采用超生理剂量进行治疗，但上述情况极易导致25-羟维生素D水平出现异常升高。另外，普通维生素D治疗期间的起效时间为14 d左右，不利于血钙指标的快速升高及应用剂量调整，因此，建议对患者采用活性维生素D进行补充。活性维生素D主要包含阿法骨化醇与骨化三醇，其中骨化三醇无需在体内转化则可被机体充分利用，阿法骨化醇则属于1-羟基维生素D，人体服用后需经肝脏转化为骨化三醇才达到被机体吸收的效果，两种药物药效发挥的时间均为2 d左右，有助于血钙水平的迅速升高[6-9]。同时，在机体内维生素D还具有对其他生理功能进行有效维持的作用，因此，在对机体进行活性维生素D补充的同时可给予普通维生素D联合补充。临床药师建议患者采用普通维生素D与活性维生素D相结合的治疗方案，从而有助于保证机体内维生素D储备充足。但为避免不良情况出现，患者在接受上述药物治疗期间，应对其血钙及血磷水平进行密切监测，在患者血钙达标前监测频率为2周/次，血钙达标后则可每月复查一次。若患者血钙指标仍未达到正常水平，则可缓慢增加骨化三醇的应用剂量，若该指标已超出正常范围或存在高钙血症，则应及时与主治医师进行沟通，以便采取减少药量或停药等针对性处理方案。此外，还应叮嘱患者食用低磷、高钙类食物，不宜多食肉类、蛋黄及乳制品。

2    结果

患者在住院后，临床药师通过对其开展依从性教育，左甲状腺素钠片、碳酸钙D片以及骨化三醇软胶囊等的合理使用及相互作用作为药学监护的切入点，使其合理用药情况得到有效保证，经住院治疗后其甲状腺功能减退的情况得到显著改善，临床效果较好，患者预后状况相对较好。

3    讨论

近年来，甲状腺癌属于一种发病率相对较高的恶性肿瘤疾病，对人们的身体健康及生命安全均造成严重威胁。目前，对其发病率升高的原因尚无准确定论，手术切除是对甲状腺癌患者进行治疗的常用方案，伴随医疗技术的进步与发展，该项手术操作的安全性也得到同步提高，但仍有部分患者在术后出现喉返神经、喉上神经及甲状旁腺损伤等情况。

临床中，甲状旁腺功能减退是甲状腺癌患者经手术治疗后较为常见的并发症，分析其原因为手术致使甲状旁腺受损从而导致其甲状旁腺素分泌降低[10]。甲状旁腺素缺乏极易导致骨转化减弱，降低骨吸收活性，致使钙离子无法经骨库释放以便对血液循环中钙的含量进行有效补充。另外，甲状旁腺素缺乏还能够致使肾脏排磷量降低，血清磷水平升高，从而导致肠钙吸收减少，降低肾小管对于钙的重吸收，最终引发低血钙、高血磷症状情况出现[11]。低钙血症患者的临床表现为手足和面部肌肉痉挛、口周或者指端刺痛、麻木等，伴随着病情进展甚至会出现手足搐溺，部分患者还会存在癫痫或者驚厥样全身抽搐[12]。另外，还可能引发呼吸抑制及心血管系统症状等情况出现，如低血压、QT间期延长以及充血性心力衰竭等不良情况出现，低钙血症还能够引发低钾血症、碱中毒及低镁血症等情况出现[13-14]。有效预防甲状腺癌术后低钙血症情况出现，有学者则建议患者术后给予常规维生素制剂与钙剂补充，但也有学者认为上述方案能够引发高钙血症情况，因此，在手术过程中应密切关注患者甲状旁腺素的变化情况，以便预防性给予钙剂及维生素D治疗[15]。

本文中甲状腺癌术后甲状旁腺功能减退患者，对其进行TSH抑制治疗及甲状旁腺功能的管理所花费时间均较长，其控制不佳的原因主要是在其出院后并未定期复查，并擅自调整用药方案，进而导致其潜在风险增加。在其住院后通过临床医师开展依从性教育及用药指导，其合理用药情况得到显著改善，经一段时间治疗后其相关临床症状均有所缓解，治疗效果较好。针对临床医生而言，对于接受甲状腺癌手术治疗后发生甲状旁腺功能减退者，应积极开展对其治疗期间的依从性教育，将钙剂与维生素D的合理应用及其相互之间的作用作为药学监护的主要切入点，以便保证药物的合理应用，提升其临床疗效的同时减少甚至避免不良情况出现。

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