经后外侧入路下钢板与空心钉治疗踝关节中大块后踝骨折的效果分析

蒋广达

北京市昌平区医院骨科，北京 102200

踝关节主要由距骨与腓骨下端组成，其脱位与骨折在临床中十分常见，主要与暴力作用下踝部扭伤有关[1]。后踝骨折是踝关节骨折的主要类型，现阶段临床针对踝关节后踝骨折患者主要采用手术治疗[2]。研究发现，虽然传统经皮由前至后踝钉固定术具有显著的微创优势，但前路切口无法直视后踝骨折块，不仅难以彻底清除卡压在骨折块之间的血肿与软组织，且不利于骨折端的解剖复位，甚至造成预后不良[3-4]。近年来，随着临床对于踝关节中大块后踝骨折认知的加深，后外侧入路复位联合钢板或空心钉内固定术也成为该病的主要治疗方案[5]。为了进一步完善踝关节中大块后踝骨折患者的治疗方案，该研究方便选择2019年5月—2021年4月该院收治的102例患者作为研究对象，对其分别应用了经后外侧入路下钢板与空心钉治疗，并针对两种技术的应用情况进行观察与比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的踝关节中大块后踝骨折患者102例为研究对象。纳入标准：①符合《实用骨科学》第4版[6]中对于踝关节后踝骨折的诊断标准，且经CT与X线检查证实为踝关节中大块后踝骨折；②闭合骨折；③单侧骨折；④踝关节移位≥2 mm，骨折≥胫距关节面前径与后径25%；⑤Lauge-Hansen分型：旋后外旋Ⅳ度损伤；⑥所有患者与其家属均对该次研究方案知情，已签署《知情同意书》。排除标准：①开放性骨折，皮肤软组织损伤或皮肤存在感染性创面；②损伤前存在踝关节功能障碍；③免疫系统或血液系统疾病；④恶性肿瘤；⑤陈旧性骨折或病理性骨折；⑥延伸型内踝后踝骨折或后Pilon骨折；⑦全身多发骨折；⑧患有精神疾病史。按照随机数表法对102例患者进行分组。对照组51例中男30例，女21例；年龄22~68岁，平均（43.65±5.48）岁；患侧位于左侧25例，右侧26例；致病原因为交通伤30例，高处坠落11例，扭伤10例。研究组51例中男29例，女22例；年龄23~69岁，平均（43.60±5.40）岁；患侧位于左侧23例，右侧28例；致病原因为交通伤29例，高处坠落11例，扭伤11例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。医院伦理委员会已对该次研究方案予以批准。

1.2 方法

①术前准备：两组患者入院后均采用石膏制动患肢，存在脱位患者先实施手法复位或跟骨骨牵引术后再行石膏制动。当踝关节肿胀消退，且周围皮肤呈皮纹征阳性时开始实施手术治疗。协助患者取漂浮体位（将软垫放置在健侧腓骨与腋窝处，上肢放置在托手板上；分别在耻骨联合处与腰背部安置骨盆固定架，垫软垫，术中调整至漂浮状态），行全麻或连续硬膜外麻醉，选择后外侧与内侧联合入路方式。②手术方法：两组患者手术操作均由同一名医师完成。其中对照组采用漂浮健侧体位，气囊止血带安置在大腿近端，沿跟腱外缘与腓骨后缘开放切口，切口由腓骨折末端向近端水平延伸，尺寸在8~12 cm。切开操作时注意避免腓肠神经与小隐静脉损伤。深筋膜切开后，充分暴露出腓骨长短肌腱，牵开露出断端，处理卡压在骨折断端的碎骨块与软组织，复位后给予临时固定。沿垂直骨折线，选择长度适宜的拉力螺钉对螺旋形或斜形腓骨骨折进行固定，之后在腓骨后外侧安置长度适宜的钢板，分别钻孔并拧入螺钉。沿肌肉起点切开踇长屈肌并向内侧牵拉，充分暴露出后踝骨折块，骨膜剥离后对断端软组织进行处理，复位后进行临时导针固定。C臂X线机观察下若胫距关节面成功实施解剖复位，分别钻孔拧入空心钉2枚。调整患者至平卧体位，在内踝前缘开放“C”形切口，处理断端软组织，直视状态下复位，临时固定导针2枚。C臂X线机观察下若复位良好，分别钻孔拧入长度适宜的空心螺钉2枚。通过Cotton检测胫腓稳定性，采用胫腓螺钉3层皮质下固定不稳定端。完成后，通过C臂X线机观察复位情况，若无异常，冲洗创口，充分止血并留置负压引流管，减张式关闭切口。研究组外踝骨折固定方式与对照组相同，沿肌肉起点切开踇长屈肌，适当延伸至近端，向内侧牵拉，之后向外侧牵拉腓骨长短肌，剥离近端后踝骨折块，处理骨折端嵌顿的软组织，复位骨折并给予临时固定。C臂X线机观察下胫距关节面解剖复位成功，选择尺寸适宜的钢板，分别拧入螺钉。其他手术方法与对照组相同。③术后处理：两组术后采用镇痛、预防感染、抗凝等对症处理措施；术后第1天开始足趾活动，第2天开始根据患者情况开展踝关节不负重训练；术后2周拆除缝线，术后2个月复查后开展负重行走训练；术后10周取出胫腓螺钉。

1.3 观察指标

①比较两组手术时间、术中出血量、离床活动时间、住院时间、骨折愈合时间。②根据美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评价，比较两组患者的临床疗效，踝-后足评分包括自主活动、功能、最大步行距离、疼痛等项目，评分范围为0~100分，其中50分以下为差；50~74分为可；75~89分为良；90~100分为优。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100.00%。③比较两组术后并发症情况，包括切口感染、螺钉松动、延迟愈合、关节面塌陷等。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、离床活动时间、住院时间、骨折愈合时间对比

研究组手术时间与术中出血量较对照组高，离床活动时间与住院时间较对照组低，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组骨折愈合时间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、离床活动时间、住院时间、骨折愈合时间对比（±s）Table 1 Comparison of operation time,intraoperative blood loss,time of getting out of bed,hospitalization time,and fracture healing time between the two groups(±s)

表1 两组患者手术时间、术中出血量、离床活动时间、住院时间、骨折愈合时间对比（±s）Table 1 Comparison of operation time,intraoperative blood loss,time of getting out of bed,hospitalization time,and fracture healing time between the two groups(±s)

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2.2 两组治疗优良率对比

研究组治疗优良率为96.08%，较对照组的82.35%高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗优良率对比[n（%）]Table 2 Comparison of excellent and good treatment rates between the two groups[n(%)]

2.3 两组术后并发症发生率对比

两组术后并发症发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率对比[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 讨论

近年来，随着交通行业的发展，踝关节骨折的发生率也随之上升[7]。后踝骨折是踝关节骨折的重要类型，其发生率约占全部踝关节骨折的7%~44%[8]。后踝作为胫排联合后韧带的重要止血部位，能够有效维持韧带的稳定性[9]。目前，临床针对移位≥2 mm且骨折≥胫距关节面前径与后径25%的踝关节骨折普遍采用手术治疗，其中以后外侧入路下钢板或空心钉固定术最为常见，以期恢复正常解剖结构，维持骨折复位，保证患者尽早开展功能康复活动，促进骨折愈合，强化踝关节功能[10-11]。

空心螺钉是一种松质骨螺钉，踝关节后踝骨折患者先以导钉临时固定，待复位满意后再拧入空心螺钉固定，具有操作简便、组织损伤小、经济成本低等优势[12]。然而，空心螺钉方向不易掌控，加之螺钉与骨折块接触面积过小，所以固定的稳定性仍有欠缺[13]。钢板则不易产生复位丢失，且成角相对稳定，对于患者关联动脉与营养血管无明显干扰，利于保证骨膜与骨髓的血流灌注状态，保护周围软组织血液供应，继而发挥出稳定且安全的固定效果[14-15]。同时，锁定钢板可以大范围接触骨折块，其形成的强效把持力能够牢固固定骨折端与后踝，利于患者尽早开始功能训练[16]。单涛等[17]对72例旋后外旋型踝关节骨折中大块后踝骨折患者分别应用了经后外侧入路钢板固定治疗（40例）与经后外侧入路空心螺钉固定术（32例）治疗，结果显示，钢板组手术时间（138.53±14.59）min、术中出血量（144.83±15.02）mL高于空心螺钉组（130.91±15.44）min、（124.69±16.00）mL，骨性愈合时间（11.53±1.06）周与空心螺钉组（11.97±1.20）周差异无统计学意义(P>0.05)。该研究结果与上述结果相符，研究组手术时间（138.52±13.02）min、术中出血量（144.85±13.52）mL较对照组（128.65±14.00）min、（125.65±15.00）mL高（P＜0.05）；离床活动时间（3.46±1.52）d、住院时间（6.30±1.05）d较对照组（5.20±1.80）、（8.50±2.00）d低（P＜0.05）；研究组骨折愈合时间（11.52±1.55）周与对照组（11.98±1.20）周差异无统计学意义(P>0.05)。可见，经后外侧入路下空心钉内固定治疗操作相对简单，且软组织剥离与创伤性更小，继而优化了手术时间与术中出血量。钢板固定更符合后踝的生理解剖结构，且多点固定十分牢靠，为尽早开始功能锻炼提供了有利条件，进一步保障康复效果。孔靖[18]选择70例后踝大块骨折患者进行研究，其中实施微型钢板组患者治疗的优良率91.43%高于空心钉组71.43%。该研究中，研究组治疗优良率96.08%较对照组82.35%高（P＜0.05）。结果说明，与外侧入路下空心钉相比，外侧入路下钢板固定可以减少垂直负荷，避免了距骨后移与骨折块移位问题，对于踝关节的改善效果更为理想。两组术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。可见，外侧入路下空心钉与钢板的安全性相当，其中研究组有2例切口感染，究其原因可能与钢板手术时间较长，加之术中钢板置入剥离了较多软组织，创伤过大有关[19]；对照组中有3例发生空心螺钉松动，说明其固定效果不如钢板，而松动原因可能与骨折块垂直剪切力不稳定、固定接触面积过小有关。

综上所述，相较于经后外侧入路下空心钉，经后外侧入路下钢板内固定治疗踝关节中大块后踝骨折的效果更为理想，有效加快了术后康复速度，适于临床应用。