变应原免疫治疗诱导免疫耐受形成机制

黄欢欢，郭胤仕

变应原免疫治疗(allergen immunotherapy，AIT)是世界过敏组织(world allerge organization，WAO)推荐的治疗过敏性疾病“四位一体”方法的重要组成部分，主要针对由IgE介导的变应性疾病，包括过敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)、过敏性哮喘(allergic asthma，AA)及特应性皮炎(allergic dermatitis，AD)等，是目前唯一能改变过敏性疾病进程的治疗方法。AIT主要包括皮下免疫治疗(subcutaneous immunotherapy，SCIT)和舌下免疫治疗(sublingual immunotherapy，SLIT)两种。

已有研究显示，AIT能调节2型免疫应答(type 2 immunity response)反应向正常化方向转变，诱导机体建立起变应原特异性免疫耐受，达到长期的疾病修饰作用。本文就近年来有关AIT治疗机制的研究进行综述。

1 AIT对适应性免疫的影响

1.1 AIT对T细胞的影响

1.1.1 AIT下调部分Th2细胞数量并减少IL- 4分泌：AIT抑制2型辅助T细胞(type 2 T help cells，Th2)是诱导免疫耐受的重要环节，而CD3CD4Treg在免疫耐受的产生及维持中发挥核心作用。

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Wambre等观察到Th2细胞亚群还存在一定的异质性，其中包含与过敏性疾病相关的表型，研究认为CD27CRTH2Th2细胞亚群被认为在过敏反应中起核心作用，在过敏患者体内也能检测到更多CD45CD49dCD27CRTH2CD161Th2细胞。AIT能优先耗竭这一Th2细胞亚群，从而减轻过敏反应。

总之，AIT能通过诱导致耐受性树突状细胞的形成，恢复pDC产生INF-a的能力，辅助生成Treg，减少Th2细胞的产生，诱导免疫耐受。

1.1.2 AIT诱导Treg形成：CD3CD4Treg是一群具有抑制能力的T细胞亚群，可以分为胸腺来源的CD25FOXP3Tregs(tTregs)和接受抗原刺激后在胸腺外产生的外周来源Tregs(pTregs)两大类，后者包括：外周诱导的FOXP3T细胞、产生IL- 10的Treg细胞(Tr1)、产生TGF-β的Th3细胞。AIT能增加IL- 10Treg的比例，并促进其产生抑制性细胞因子IL- 10，通过组胺受体、CTLA- 4，PD- 1等参与的多项机制，抑制Th2反应及其他效应细胞反应，这些变化与临床症状改善有关。IL- 10是主要的细胞因子，能通过下调Th1细胞产生IL- 2、TNF-γ和Th2细胞产生IL- 4、IL- 5，减弱单核细胞和巨噬细胞的抗原呈递能力，降低树突状细胞(dendritic cell，DC)表面共刺激分子的表达，诱导Treg的产生等途径，促进特异性IgG4产生，AIT后诱导的IgG4与IgG2一起，同IgE竞争结合肥大细胞和嗜碱性粒细胞上的过敏原，负调节超敏反应。据报道，SLIT后外周血中IL- 10 mRNA 表达水平的增加预示着更好的临床反应，被认为是潜在的预测疗效的生物标志物。

AIT能够诱导树突状细胞的耐受性表型，表现为低水平的MHC-II和共刺激因子CD80、CD86，增加Treg，减少Th0向Th2细胞的分化。另外，AIT能暂时增加DC上的FcεRI表达，这可能参与促进血清IgE的清除，对免疫稳态的产生也起着正向作用。小鼠实验表明，FcεRI能增加DC通过表面IgE的抗原捕获能力，导致T细胞的短暂增殖，随之而来的是抗原特异T细胞的系统性缺失，形成免疫耐受。

DC在过敏性气道炎症中起到重要作用。首先，在小鼠实验中可以观察到，暴露于变应原后，DC在Toll样受体(Toll-like receptors，TLR)4的激活及基质金属蛋白酶9的作用下迅速募集到小鼠肺部；其次，DCs还能提供丰富的促炎趋化因子(如IL- 1β，IL- 12，IL- 6和TNF)；另外，组织内的未成熟树突状细胞(immature dendritic cell，iDC)可通过固有的模式识别受体(pattern-recognition receptors，PRRs)，如TLRs 或C型凝集素受体(C-type-lectin receptors，CLRs)，识别并呈递抗原，促进iDC的成熟。成熟DC表面MHC和共刺激因子(如CD40，CD80，CD86)上调，形成更多的MHC-肽复合物，吸引效应T细胞到肺；同时CCR7 等归巢受体上调，加速DC向淋巴结迁移，并进入次级淋巴器官的T细胞区域。成熟DC携带抗原，能有效刺激T细胞的增殖、分化。

1.2.2 试验组 在对照组患者的治疗基础上，给试验组的患者增加热疗的治疗手段，即对试验组患者采用WB-1型肿瘤热疗机，对患者的患侧进行深部热疗，可以根据具体病人对温度的耐受情况来调整温度，每次热疗持续30 min，1次/d，以1周为1个疗程，一共治疗3个疗程。1.3检测方法

1.1.3 AIT调整Tfh和Tfr细胞平衡：目前研究还发现在次级淋巴器官中存在滤泡辅助T细胞(follicular helper T cells，Tfh)，其高表达CXCR5、PD- 1、Bcl- 6、IL- 21，负责调节抗体类型转换，促进亲和力成熟和 B 细胞记忆生成。IgE的产生需要IL- 4Tfh，在过敏性疾病患者外周循环中也能观察到IL- 13Tfh增加。而滤泡调节T细胞(follicular regulatory T cells，Tfr)可以通过抑制早期生发中心反应抑制Tfh介导的B细胞反应，但具体是通过抑制免疫球蛋白的类型转换，或减弱IgEB 细胞活化程度来达到这一效果，目前尚无定论。AIT能重新建立Tfh和Tfr细胞之间的平衡，调节抗体类型转换，减少IgE的产生，防止过敏的发生。

1.2 AIT对B细胞的影响

1.2.2 AIT诱导Breg形成：目前研究发现调节性B细胞参与免疫耐受形成。目前人体中已经发现了三种亚型的Breg，其中CD19CD5CD1dBreg和CD19CD24CD38Breg抑制Th1细胞，但以CD19CD25CD71CD73为特征的适应性调节性B细胞(inducible Breg cells，iBreg)可能在维持免疫耐受中发挥作用。iBreg可以产生抗炎细胞因子，主要为IL- 10，抑制免疫。van de Veen等通过针对毒液免疫治疗的养蜂人研究发现，在免疫治疗后3～4月，患者体内特异性IL- 10Breg的频率增加了2～5倍，同健康养蜂人相仿，IgG4B细胞频率也明显增加；IL- 10Breg可以直接抑制CD4T细胞反应，并显著上调IgG4。纯化的IL- 10Breg较IL- 10Breg多产生15倍的IgG4，但其他类型免疫球蛋白产生率不变。

在AIT后，在IL- 4、IL- 10同时存在的情况下，IgE类别转换为IgG4，患者体内特异性的IgG4抗体，即“封闭抗体”滴度升高，免疫耐受的产生与其直接抑制IgE活性相关。

固有淋巴样细胞(innate lymphoid cells，ILCs)是一类主要存在于组织中，参与固有免疫的淋巴细胞，表达CD25和CD127，但不表达其他免疫细胞谱系的标志，在体内广泛参与病原体感染、过敏反应、组织修复、肿瘤发生等过程。

1.2.1 AIT诱导封闭抗体形成：B细胞通过产生封闭抗体在免疫耐受中起核心作用。在根据一项针对黑麦草花粉(ryegrass pollen，RGP)过敏患者的临床实验，对经过连续两个或三个疗程的季前舌下免疫治疗的患者使用流式细胞术对外周血单核细胞和血清免疫分析结果显示，SLIT增加了RGP特异性血清IgG2和IgG4以及IgG2和IgG4记忆B细胞的频率，而对IgE记忆B细胞没有影响。

2 AIT对固有免疫的影响

2.1 对树突状细胞的影响

DC作为抗原呈递细胞，将适应性免疫与固有免疫联系在一起。它能持续监测体内环境，呈递抗原给区域淋巴结，调控初始T细胞(naïve T cells，Th0)向Th1、Th2、Th17细胞等的分化，对抗原作出应答。

根据一项使用活体显微镜检查Treg-DC相互作用的研究表明，Tr1还能与DCs特异性相互作用，破坏它们与抗原特异性T细胞的稳定接触。

但同时，DC在维持免疫耐受中也起着重要作用。动物实验证实，在选择性耗竭小鼠体内的CD11c细胞后，Th1、Th17细胞反应性增加，诱发了强烈的自身免疫症状，例如脾肿大、淋巴结病等。 对卵清蛋白“脱敏治疗”后小鼠的研究发现，肺CD103DCs可通过上调视黄醛脱氢酶(retinal dehydrogenase，RALDH)的活性，增加视黄酸(retinoic acid，RA)，辅助生成Foxp的调节性T细胞(regulatory T cells，Treg)，诱导免疫耐受。

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在过敏受试者中，AIT能恢复由TLR9介导的浆细胞样树突状细胞(plasmacytoid Dendritic cells，pDCs)产生INF-a的能力，而不影响pDCs数量及TLR9的表达。但是，也有研究者在AIT过程中观察到了pDCs的上调。在AIT开始后的第6个月及第12个月测定外周血中树突状细胞的数目及频率，可以观察到pDCs较第3个月时升高，同时伴有CD1mDCs减少及CD141mDCs 的增多。pDCs可诱导Treg并介导口服耐受性，导致 T 细胞无反应性或耐受性。

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IL- 4是介导Th0细胞向Th2细胞分化的关键因子。Th2细胞再分泌IL- 4等2细胞因子，正反馈促进Th0向着Th2分化，形成Th2为主的炎症反应，导致过敏症状的出现。AIT可通过甲基化IL- 4细胞因子启动子，抑制Th2细胞分泌2型细胞因子，达到脱敏效果。

2.2 对固有淋巴样细胞的影响

IgG4抗体的结构决定了其具有独特的生物学特性。一方面，两个IgG4抗体分子之间能进行“Fab臂交换”，形成单价双特异性抗体，因而无法与抗原交联形成免疫复合物，阻碍IgE对过敏原与B细胞结合的促进；另一方面，肥大细胞及嗜碱性粒细胞表面存在FcεRI和FcγRIIb，IgG4能作为“封闭抗体”与IgE 竞争性结合肥大细胞或嗜碱性粒细胞上的FcεRI受体，阻碍抗原与IgE的交联，阻止肥大细胞及嗜碱性粒细胞的脱颗粒；同时，IgG4还能同效应细胞表面的FcγRIIb结合，阻断FcεRI信号转导，从而阻碍效应细胞的活化；同时还能抑制IgE介导的信号呈递，减少过敏原特异性记忆B细胞产生IgE。

根据ILCs产生的细胞因子及表达的转录因子，可将其分为三类。第一类包括ILC1s及自然杀伤细胞(natural killer cell，NK)，它们依赖于转录因子T-bet，并产生干扰素γ(interferon-gamma，INF-γ)，对细胞内病原体(如病毒)和肿瘤起反应；第二类即ILC2s，表达转录因子GATA3和RORα，接受IL- 25、IL- 33和TSLP刺激并产生2型细胞因子IL- 4、IL- 5、IL- 13，启动针对变应原的早期免疫反应，募集嗜酸性粒细胞，对抗寄生虫感染；第三类包括ILC3s和淋巴组织诱导细胞(lymphoid tissue inducer cells，LTi)，依赖于转录因子RORγt，并能产生IL- 17、IL- 22，可对抗细菌和真菌等细胞外微生物。

1994年德州撤区设市以来，经山东省政府批准，先后增加了德州经济开发区、运河经济开发区2个行政规划．在2009年，德州市开始编制《德州市城市总体规划（2011—2020）》（以下简称规划），并获得国务院办公厅的批准．根据《规划》内容，德城区规划形成“一带三心三城”的水绿天然分隔，组团发展的城市空间结构．《规划》总体描述了德城区向东发展的格局，对于东部新城重点开发建设，而对于历史文化区，如京杭大运河德州段、德州城墙遗址等要限制开发，重点保护．

AR患者在接触变应原后，外周血中表达CD84的ILC2增多，促进T2炎症因子生成。研究发现，在对AIT治疗产生良好应答的AR患者及健康人群中，ILC2、ILC3的数量较未接受AIT治疗或对治疗反应较差的AR患者减少。同时，他们体内可检测到更多的ILC1。对AIT治疗产生良好应答的患者ILC1/ILC2比值与健康人相仿，提示ILC在免疫耐受中起着一定作用。

Wang等研究发现，人类肠道组织中存在着能分泌IL- 10的ILCregs，ILCregs可以通过分泌IL- 10抑制ILC1s和ILC3s的激活，抑制肠道炎症，有利于肠道免疫稳态的维持。同时，ILCregs还能自分泌TGF-β1，维持ILCregs的扩增。在此基础上，Golebski等发现健康对照组外周血中存在KLRG1CD117CRTH2ILCs，在受到变应原刺激时，能较过敏患者产生更多的IL- 10。IL- 10能通过减弱NFKB1、MYC等促炎基因的表达、增强抗炎转录因子EGR1、减少IL- 6及IL- 8的产生等，减弱Th反应并维持上皮细胞的完整性，并证实接受AIT的患者KLRG1CD117CRTH2ILCs产生IL- 10的能力得以恢复。

有瀑河景观带。位于城市规划区瀑河两岸，串联起大小不等的一些点状绿地，形成了瀑河两侧的绿色项链，是平泉市近年来改造建设的重要地段，也是改善城市景观和滨水景观的点睛之笔。

综上，变应原免疫治疗通过影响固有免疫和适应性免疫诱导免疫耐受，达到临床症状的缓解。对适应性免疫应答，AIT促进IL- 10Treg和IL- 10Breg的生成，调节Tfh与Tfr细胞间的平衡，抑制Th0向Th2细胞分化，降低2型细胞因子(如IL- 4)水平，增加患者IgG4抗体滴度，阻碍IgE与抗原交联，抑制效应细胞脱颗粒；对固有免疫应答，AIT诱导DCs的致耐受表型，辅助生成Treg，降低分泌T2细胞因子的ILC2数量，恢复ILCreg产生IL- 10的能力，故而形成长期的免疫耐受。