食物不耐受，穿越迷雾见真章

高翔

作者单位：266000 山东青岛，青岛大学附属医院变态(过敏)反应科

人们对食物不良反应(adverse reaction to food)的认识已有两千多年的历史，其分类也越来越清晰。食物不良反应适用于由摄入食物和(或)食物添加剂引起的所有异常表现，其中食物过敏和食物不耐受是两种最常见的概念，且容易被混淆。

食物过敏(food allergy，FA)是由食物或食物添加剂引起的免疫反应，通过免疫球蛋白E(IgE)介导或者非IgE介导，引起化学介质的释放，最常见的临床表现是消化道症状、皮肤黏膜症状和呼吸道症状。

食物不耐受(food intolerance，FI)是指食物和(或)食物添加剂引起的异常生理反应，临床上非常常见，影响高达15%～20%的全球人口。大多数患者以胃肠道症状为主，还有偏头痛、哮喘、湿疹、不适等肠外症状。与食物过敏不同，食物不耐受是非免疫反应，是由于食物的药理作用、非乳糜泻麸质敏感(non-celiac gluten sensitivity，NCGS)或酶/转运缺陷引起。文献报道较多的食物不耐受有：谷物制品(如小麦面包)、蔬菜(如卷心菜、洋葱、豌豆/豆类)、乳制品(如牛奶)、饮品(如咖啡)以及其他辛辣调料、脂肪或油炸食品等。

1 病因与机制

1.1 药理学作用

食物中有许多具有潜在药理活性的化学物质，包括水杨酸盐、血管活性胺(如组胺)、谷氨酸(如谷氨酸钠)和咖啡因(表1)，在饮食中广泛存在。

表1 导致食物不耐受的常见化学物质

以上物质诱发胃肠道不耐受症状，可能的机制有：(1)水杨酸盐：刺激肥大细胞过量产生白三烯代谢物，可能导致促炎症反应和平滑肌收缩；(2)胺类：一些人体内较低的胺氧化酶活性限制了对饮食中组胺的解毒作用，而组胺水平升高可增加平滑肌收缩；(3)谷氨酸：发现在患者的饮食中排除此类物质(如味精)后，胃肠道症状可缓解；(4)咖啡因：可能通过胃肠道神经内分泌激素(如胆囊收缩素、胃泌素等)刺激中枢神经系统，增加胃液分泌和结肠运动。

1.2 非乳糜泻麸质敏感

非乳糜泻麸质敏感用来描述在饮食中加入谷蛋白后出现的胃肠道症状。患者有与乳糜泻类似的症状，如消化系统敏感、腹泻、便秘，且有许多肠外症状，如偏头痛、头昏、疲劳与关节疼痛等。与乳糜泻不同的是，NCGS的血清学抗体检测阴性，小肠活检也缺少绒毛萎缩受损的表现。但经无麸质饮食后，患者会自觉症状好转或消失。发病机制尚不明确。

1.3 酶/转运缺陷

乳糖酶缺乏会导致乳糖不耐受；转运体的转运缺陷会导致果糖吸收不良，出现胃肠道症状。近年来对“FODMAPs”的研究证据增多，FODMAPs是指不易消化的短链碳水化合物(表2)，包含的糖类主要有以下几种：低聚糖/寡糖、双糖、单糖和多元醇，都是很难消化的短链碳水化合物，如果消化不良，会在肠道中发酵引起腹痛、腹胀等消化道症状。

表2 常见食物中包含FODMAPs的饮食

2 诊断

食物不耐受的临床诊断难点在于：检测方法的种类十分有限，而且医院常规并不开展。以下检查可以用来协助诊断(表3)，而绝非通过食物IgG检测诊断食物不耐受。

表3 食物不耐受检测方法

3 实际应用

实际上，临床上开展的许多所谓的“食物不耐受”检测是未经验证的，且成本高昂，如最为常见的食物IgG或IgG4。食物IgG或IgG4代表接触了特定的食物，表明免疫耐受，而非代表食物不耐受。

但是，有些医生认为根据食物IgG结果进行忌口有时能改善患者症状，这可能是因为食物IgG检查中最常见的阳性食物(如鸡蛋、小麦、牛奶、西红柿等)或者其制品(如奶酪、面包、酸奶)在一定程度上含有水杨酸盐、组胺、酪胺，以及FODMAPs，在忌口后减少了摄入，症状就会缓解。如果不做食物IgG检测，而进行个体化饮食指导，帮助患者辨别饮食中过量摄入的组胺、酪胺和水杨酸，并限制甜食、零食、加工食品及添加剂的摄入，往往同样能达到缓解效果。

低FODMAP饮食已经有较多证据，可改善肠易激综合征患者的消化道症状。低组胺和低水杨酸饮食也值得被关注和重视。在临床上，采用食物排除法与食物日记(图1)相结合的方法，帮助患者找出日常的高组胺、高酪胺、高水杨酸，以及高FODMAP饮食，在短时间内避免这些饮食诱因，通常可在3～ 4周内获得症状改善，收获良好的效果。

图 1 青岛大学附属医院变态(过敏)反应科患者记录的食物日记

食物不耐受的诊断和鉴别诊断一直是临床难点，一是由于食物或食物成分过于复杂，且缺乏与此有关的基础研究；二是缺少可行的检测手段，而且有些检测未经验证，如食物IgG；三是食物排除法为诊断金标准，但是具体操作缺少标准化，患者依从性欠佳，在每例患者仅数分钟就诊时间中很难实行。

科学合理的忌口能够有效缓解食物不耐受的症状，但是需要专业医生熟练掌握高组胺、高酪胺、高水杨酸、高FODMAP食物来源，并对患者进行个体化饮食指导。而且，饮食的改变可能会对胃肠道生态系统影响巨大，甚至导致营养失衡。因此，忌口(即饮食排除)的时间应尽可能短，以实现症状改善，然后逐步重新引入适量的食物，使个体获得耐受。