类风湿关节炎关节置换围术期综合管理

李宏超，张亮，宋慧

近年来，随着对类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)发病机制认识的不断深入，治疗手段尤其是生物/靶向药物不断更新，疾病预后较前明显改善，研究显示生物制剂的广泛应用使RA患者关节置换比例有所下降。但仍有部分患者出现严重的关节损害，给家庭及社会造成沉重负担。此时有必要进行外科干预，行全关节置换术(total joint arthroplasty，TJA)，包括全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)、全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)、全肩关节置换术(total shoulder arthroplasty，TSA)、全肘关节置换术(total elbow arthroplasty，TEA)和全踝关节置换术(total ankle arthroplasty，TAA)等以减轻疼痛并改善功能，提高生活质量。

文献报道，RA相较骨关节炎，关节置换围术期风险增加，其原因可能有两方面：一是疾病特点所致，RA是系统性、自身免疫性疾病，除了累及关节，还可出现多种关节外表现；二是与治疗药物相关，非甾体抗炎药(non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAIDs)、改善病情抗风湿药(disease modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs)及糖皮质激素均可能增加围术期不良事件。如何降低RA患者关节置换围术期不良事件是骨科和风湿科医生共同面临的挑战，对这部分患者进行围术期综合管理尤为重要。

1 RA患者关节置换主要并发症及相关因素

多项研究显示，RA患者关节置换围术期并发症增加，包括内科并发症和骨科并发症。Vakharia等纳入51 449例接受TKA的RA患者，结果显示90 d内并发症较骨关节炎增多，包括肺炎、输血、呼吸困难、术后出血所致贫血、尿路感染、血小板减少，2年内手术相关并发症也较骨关节炎增多，包括假体周围骨折、脱位、假体周围感染。骨科并发症中假体周围感染属于严重并发症，文献报道，RA患者TKA术后感染率为0.8%～1.9%，THA术后感染率为0.3%～1.7%，TKA 5年的感染率是骨关节炎的3倍(4.2%1.4%)。Cordtz等报道3 913例接受THA/TKA的RA患者，术后1年假体感染、死亡率较骨关节炎均增加。

RA患者关节置换围术期不良事件增加由多因素导致，可能存在以下三方面原因。一是疾病活动度，Cordtz等研究显示高疾病活动度与假体周围感染、术后功能不良、假体无菌性松动以及死亡风险增加有关。二是治疗药物，一项meta分析纳入11项研究共7 991例接受骨科手术的RA患者，结果显示应用TNF抑制剂感染发生率更高，另一项meta分析也证实了该结果。但Cordtz等研究显示应用生物DMARDs假体感染率虽然增加，但与未应用生物DMARDs比较无统计学差异。值得注意的是，应用生物DMARDs的RA患者疾病活动度高，术前应用糖皮质激素可能性大，这两者也会增加感染风险，故生物DMARDs是否增加术后感染风险尚不明确，需进一步研究证实。但目前公认的是，糖皮质激素可增加术后感染发生率，且呈剂量依赖性，研究显示术前3个月内应用强的松>10 mg/d，术后感染发生率增加一倍。三是并发症/合并症，RA关节外表现如心肺受累均会增加不良事件的发生，且糖尿病、肥胖等并发疾病可导致术后感染风险增加。

2 RA患者关节置换术前评估

基于上述因素，为减少RA患者关节置换围术期并发症，风湿科医生需从多方面对患者进行评估和管理，包括疾病本身特点，如疾病活动度、并发症即关节外受累情况；合并症；治疗药物，如NSAIDs、DMARDs和糖皮质激素等。

2.1 疾病活动度

如前所述，高疾病活动度可增加围术期并发症，术后关节疼痛及功能恢复不佳，远期假体松动率增加，故术前对RA患者进行疾病活动度评估非常重要。目前临床上常用的评价指标包括28个关节疾病活动评分(DAS28)、临床疾病活动指数(CDAI)和简化疾病活动指数(SDAI)等。多项指南强调RA达标治疗(treat to target，T2T)策略，以达到临床缓解或低疾病活动度作为治疗目标，故对于择期行关节置换的RA患者，我们建议应积极控制原发病，待达到治疗目标后再行手术为最佳策略。

2.2 术前抗风湿药物管理

多种抗风湿药物均可能增加感染概率，故需对抗风湿药物进行全程管理(表1)。2017年美国风湿病学会/美国髋关节和膝关节外科医师协会(American college of rheumatology/american association of hip and knee surgeons ACR/AAHKS)合作开展，形成了针对RA患者THA/TKA围术期抗风湿药物管理方面的建议，主要针对的是DMARDs和糖皮质激素。

表1 RA关节置换术前抗风湿药物管理

NSAIDs是治疗RA的常用药物，非选择性NSAIDs会增加胃肠道不良反应如溃疡、出血及术后出血等风险。为避免前述不良反应，选择性环氧化酶(cyclooxygenase，COX)- 2抑制剂广泛应用于临床，其不影响血小板的正常功能，胃肠道及出血风险下降。针对计划行关节置换的RA患者，若具有术后出血的高危因素，建议在术前停用非选择性NSAIDs，可选择对血小板无作用的选择性COX- 2抑制剂。但选择性COX- 2抑制剂的心血管风险不容忽视，一项纳入15，623例患者的荟萃分析显示，具有心血管风险的患者围术期建议使用非选择性NSAID。综上，建议术前对RA患者的消化道风险、心血管风险及出血风险进行充分评估，个体化选择药物。

传统DMARDs可控制RA病情和减缓疾病进展，其中甲氨蝶呤是目前公认的锚定药物。关于传统DMARDs在关节置换围术期的应用，2017年ACR/AAHKS推荐传统DMARDs，包括甲氨蝶呤、来氟米特、硫酸羟氯喹和柳氮磺吡啶可继续应用，不需停用或减量。这一推荐是基于感染风险做出的，认为继续应用上述传统DMARDs不增加感染风险，且术后复发风险降低。

生物/靶向DMARDs起效快，抗炎作用强，能快速改善症状并控制病情。但考虑到该类药物可能增加感染风险，2017年ACR/AAHKS推荐术前停用所有生物/靶向DMARDs，停用时间依据药物应用周期而定。对于生物DMARDs，建议手术安排于该药物用药周期末，即生物DMARDs药效最低时，比如依那西普，每周一次，建议停用1周，在第2周安排手术；托珠单抗每4周一次，建议停用4周，第5周安排手术。托法替布是靶向DMARDs，半衰期短，但转化医学数据提供的间接证据表明机体防御反应在7d恢复正常，故2017年ACR/AAHKS推荐术前停用至少1周。停用生物/靶向DMARDs能否降低围术期感染风险以及具体停用时间目前仍存争议，尚需进一步研究。

糖皮质激素适用于中高疾病活动度或合并关节外表现的RA患者，但长期应用可出现多种不良反应，包括继发性肾上腺皮质功能不全、骨质疏松、免疫抑制及延迟愈合等，同时增加术后感染风险，且呈剂量依赖性。2017年ACR/AAHKS推荐强的松小于20 mg/d或等效剂量的其他激素，围术期可继续应用目前剂量。但后续研究显示，泼尼松>10 mg/d仍可增加围术期感染风险，建议术前尽可能将糖皮质激素减至最小有效维持剂量。关于糖皮质激素减停策略，目前尚无定论，但强调的是，糖皮质激素在RA治疗中的原则是小剂量、短疗程，若控制不佳，应及时调整治疗方案。尤其是在围术期，若无禁忌，尽早应用NSAIDs联合DMARDs控制疾病稳定，达标后将糖皮质激素减量甚至停用，以最大程度地减少围术期不良事件。

2.3 并发症/合并症

2.3.1 颈椎：RA可出现颈椎受累，尤其是上颈椎，以寰枢椎半脱位最常见。文献报道，有TKA指征的RA患者80%有颈椎受累，其中30%为寰枢椎不稳，部分患者无任何症状。但严重的颈椎失稳可造成瘫痪甚至脑干受压，尤其术中麻醉插管时风险更高，故术前常规筛查非常重要。对计划关节置换的RA患者，术前应常规行过屈过伸位X线判断有无颈椎受累，必要时行MRI明确椎管压迫情况。一旦发现问题，需脊柱外科、麻醉科联合评估风险，必要时调整麻醉方式。

2.3.2 心血管和肺脏：欧洲抗风湿联盟(EULAR)指出RA心脏疾病风险是正常人的1.5倍，建议对RA患者进行心血管疾病筛查。RA心血管表现多种多样，包括心包炎、心包积液、心肌及瓣膜病变、冠状动脉及主动脉病变等，文献报道晚期RA超过40%死于心血管疾病，如缺血性心脏病或充血性心力衰竭，是RA患者主要死因。一项研究纳入3，654例RA患者，结果显示骨科术后12周心血管死亡风险增加，故术前仔细评估RA患者心血管疾病的风险必不可少。目前广泛应用的是2014年美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA)推荐的非心脏手术围手术期评估管理指南，其中推荐应用修正的心脏风险指数(revised cardiac risk index，RCRI)作为首要评估工具，应用全美外科手术质量提高计划(national surgical quality improvement program，NSQIP)评估手术并发症风险，同时增加生物标志物检测，对于高危患者在术前及术后48～72 h进行肌钙蛋白检测，推荐检测脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)和N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)以获得有关围术期及长期的独立预后信息。

肺部受累是RA常见并发症，主要表现为胸腔积液、肺间质病变、肺结节及肺动脉高压等。超声心动图有助于发现肺动脉高压，高分辨肺CT可早期发现肺间质病变，肺功能改变更早，在出现呼吸系统症状或影像学改变之前就会表现肺功能异常，主要为弥散功能降低。故对于计划关节置换的RA患者，不论是否有呼吸道症状或肺部X线改变，均建议行肺功能检查及肺高分辨CT以早期发现病变。

2.3.3 感染筛查：RA患者牙周炎发病率高，牙周炎患者菌斑及牙石上黏附大量致病菌，致病菌或代谢毒素可经创面进入血液，形成菌血症或毒血症，通过血液循环最终到达关节局部。THA术后人工关节感染多与菌血症有关，其中口腔菌群的影响不容忽视。故术前有必要评估患者的口腔卫生状况，一旦存在感染，需积极治疗。另外应筛查和治疗其他部位潜在感染，包括皮肤及泌尿道感染等，防止术后病原体通过血行播散至假体周围造成感染。

关节腔穿刺在RA中应用较多，主要用于鉴别诊断和局部治疗，尤其是膝关节，若短期内接受过局部关节腔穿刺，尤其是在社区等基层医院，需警惕是否存在感染，建议监测相关实验室指标。若临床仍高度怀疑感染，勿盲目进行关节置换，必要时再次行关节腔穿刺明确，避免造成假体周围感染等严重后果。近期研究显示关节液α-防御素(α-defensin)在鉴别感染方面有潜在价值，敏感性93%，特异性100%，建议结合其他传统指标和临床综合分析，提高诊断的准确性。

2.3.4 其他：RA术前营养状态也可影响手术并发症，包括感染和切口愈合。常用于评估营养状态的指标包括血清白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数、转铁蛋白、胆固醇等，也可应用评分工具如微型营养评定量表(mini nutritional assessment，MNA)等。贫血是RA常见的血液系统表现，其原因可能与慢性炎症状态、营养摄入、铁代谢失衡等有关。关节置换术中及术后失血多，若术前贫血若得不到及时纠正，一旦术中出血多，术后常需输血，研究显示异体输血和自体血回输均会增加关节置换术后感染率。另外贫血可导致手术切口延迟愈合，所以术前需进行筛查并积极纠正贫血。文献报道，积极控制原发病可改善贫血，尤其是生物/靶向DMARDs的应用，TNF-α抑制剂包括依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗，以及托珠单抗、托法替布均可改善贫血，提高血红蛋白。另外肌少症在RA中很常见，营养评估也包括物理测量方法，如小腿及上臂周径、皮褶厚度等，这些较血清学指标更能反映长期的营养状态。

骨质疏松是RA常见并发症，其发生与体内持续炎症、骨代谢失衡及糖皮质激素等有关。RA一旦合并骨质疏松，不仅使术中操作及术后康复的难度加大，而且术后并发症如假体周围骨折等发生率也会增加，建议术前进行骨密度检测。常用于检测骨密度的方法包括双能X线吸收法、定量CT，两者各有利弊，但目前国际公认的诊断标准是基于双能X线吸收法测定的骨密度，但也有文献报道对于合并骨质增生的RA患者，定量CT较双能X线吸收法更能真实反映松质骨的骨密度。

3 术后抗风湿药物管理

如上所述，术前传统DMARDs可继续应用，所有生物/靶向DMARDs均需停用。术后何时恢复生物/靶向DMARDs的使用，若时间长，疾病复发风险增加，若时间短，可能增加感染风险。有研究显示，关节置换术后疾病复发非常常见，6周内高达63%，但6周内疾病复发并不影响关节置换术后一年时的疼痛及功能恢复。但RA患者关节置换术后感染风险相较复发风险更为严重，危害也更大，尤其是假体关节感染，因此术后要对患者的手术部位和假体关节进行严密观察，一旦出现可疑感染征象，需积极查明原因，并酌情延长静脉抗生素应用时间。并且生物/靶向DMARDs的恢复使用也需延后，避免感染进一步加重。

基于术后感染风险所致危害远大于疾病复发风险，2017年ACR/AAHKS推荐术后一旦表现出愈合的征象(通常在14 d左右)，已拆除所有缝线/皮钉，无明显水肿、红斑及渗出，且无非手术部位感染的临床证据，即可重新开始生物/靶向DMARDs的治疗。但在临床实践中，建议若疾病没有复发征象，可适当延长恢复生物/靶向DMARDs使用时间，但需进一步研究明确感染风险是否会进一步降低。

综上所述，尽管RA治疗不断取得突破和进展，但仍有部分患者面临关节置换以改善疼痛和功能。与骨关节炎相比，RA患者围术期并发症增加，故术前对此类患者进行综合评估和管理非常重要，包括疾病活动度、并发症/合并症及抗风湿药物的应用。通过风湿免疫科、关节外科、脊柱外科及麻醉科等多科室协作，为RA患者选择合适的手术时机、制定个体化的综合管理方案，不仅有助于降低围术期不良事件，也可减少疾病复发风险，使患者受益。