富血小板纤维蛋白在外伤全脱出牙再植术中的应用

陈旭 刘尧

牙外伤是造成儿童牙齿缺损或缺失的第二大疾患，牙齿全脱出是最严重的牙外伤类型，即牙齿从牙槽窝中完全脱离，造成牙周膜撕裂，牙髓组织丧失血供，以及牙骨质和牙槽窝损伤[1]。恒牙全脱出的发生率约占牙外伤的1%～16%，好发于牙根未发育完成的年轻恒牙，以上颌中切牙最为多见。牙齿全脱出的常规治疗方法是牙齿再植术。离体牙保存在适当的介质（如牛奶或生理盐水）中且1小时内植回牙槽窝，有助于提高牙再植成功率。然而，由于客观条件限制，临床上很少能做到全脱出牙齿的即刻再植。研究表明若牙齿离体时间超过60分钟，牙根表面几乎没有存活的牙周膜组织，牙周膜细胞逐渐发生坏死，引发炎性反应；再植后颌骨源性细胞进入牙周间隙，导致牙骨质与牙槽骨融合，从而造成牙齿固连或破骨细胞激活引起炎性吸收[2]。延迟再植后发生牙根吸收概率高达95%。减少牙再植术后的牙根吸收和促进牙周膜再生，对于再植牙的长期保留具有重要意义。

依据组织工程技术的原理，实现牙周膜再生的三大要素为干细胞、生长因子和支架材料。牙齿全脱出后牙周组织的损伤会促使干细胞迁移到受损部位，即发生干细胞归巢。生长因子通过协同作用，在促进机体内多种类型组织细胞的分裂和增殖、基质合成和沉积、纤维组织和新生血管形成、诱导干细胞归巢等过程中发挥重要作用[3]。富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin,PRF）是第二代自体血小板浓缩物，富含多种生长因子，能够募集干细胞归巢，有利于干细胞迁移、增殖和分化，促进创伤愈合和组织再生；同时，PRF含有关键的免疫细胞因子，在损伤区域愈合过程中发挥局部抗炎和抗感染作用。此外，PRF具有立体网状结构的纤维蛋白凝胶，结构疏松，孔隙大，可以作为一种天然支架材料为细胞提供三维空间环境，并在组织重建、细胞外基质的形成过程中被逐步降解。因此，PRF具备促进再植牙牙周膜再生的良好生物学性能。

PRF分离提取于外周静脉血，易于制备、价格低廉、不涉及生化处理，可以实现自体应用，有利于避免免疫反应。有学者应用比格犬全脱出牙再植模型，离体牙干燥保存2小时，将PRF颗粒与牙周膜干细胞膜片混合放入牙槽窝后进行牙齿再植。与对照组相比，术后8周发现组织学上实现了更有效的牙周愈合，牙根替代性吸收的发生明显减少[4]。Johns等[5]报道将发育完全的离体牙根尖磨除3 mm，应用自体PRF膜包裹患牙牙根并在根管内放置PRF后，行牙齿再植术，2年随访患牙没有任何临床症状，对温度刺激反应正常，且影像学上未见牙根吸收，提示在全脱出牙齿再植术中牙周牙髓联合应用PRF对组织再生具有重要的促进作用。目前，PRF可常规应用于牙周再生性手术，取得了令人满意的临床疗效[6]。PRF还广泛应用于骨量不足的种植手术，包括上颌窦底提升术、引导骨再生术、拔牙位点保存术、即刻种植术等，发挥促进骨组织再生的作用[7]。

以下结合临床病例介绍PRF在儿童牙外伤全脱出牙再植术中的应用。PRF牙再植术临床诊治流程见图1。

图1 PRF牙再植术临床诊治流程图

一、病史采集和离体牙处理

首先确认患儿全身状况，有无头晕、恶心、呕吐和短暂意识丧失，有无胸闷、腹痛，肢体是否活动自如。如果没有以上症状，用生理盐水冲洗牙根表面的污染物，或用浸润生理盐水的湿纱布蘸掉牙根表面污物，离体牙放于无菌生理盐水中待用。

然后，询问牙齿外伤的时间、就诊前离体牙保存情况、是否触及根面，以及是否经过初步处理。

二、口腔检查

检查离体牙是否完整及牙根发育程度，着重检查牙槽窝的完整性、是否存在牙槽窝骨壁骨折和骨壁缺损[1]。

三、签署知情同意术

对拟进行的PRF牙再植术进行介绍，患儿监护人签署知情同意书。主要内容包括：①外伤牙齿离体的时间、保存方式、患者健康情况和合作程度是影响疗效的重要因素，患者及家属了解所有手术无法确保成功，并自愿接受PRF牙再植手术。手术过程包括：采集自体静脉血制备无菌PRF膜、外伤牙的处理及再植固定等。②明确患者的全身健康状况，是否存在以下情况，如：血液病（血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫血等）、全身系统性疾病（心脏病，高血压，肝病，肾病，糖尿病，甲亢等）、长期使用抗凝药物以及神经精神疾病。③明确患者的药物及麻药过敏史。本手术需在局麻下进行，部分患者会出现麻醉药物过敏等不良反应，重者可能危及生命。④再植牙需进行弹性固定，期间患牙有一定的活动度属于正常情况。⑤再植牙的牙髓处理视病情及患牙发育程度而制定具体的治疗计划。⑥术中可能出现出血等无法预见的情况，同意医生根据实际情况进行处理或选择其他治疗方案。术后可能发生疼痛、局部明显肿胀、出血、张口受限、偶有吞咽困难等，严重时须及时就诊。⑦保持良好的口腔卫生和遵照医嘱进行复诊是再植牙手术成功的关键，术后需对再植牙进行长期随访观察，严格遵照医嘱治疗，以免影响疗效。⑧由于牙齿外伤程度、离体时间、贮存介质及个体差异等情况复杂，再植牙可能出现牙髓坏死、根尖周病、牙齿折断、牙根吸收等远期并发症，造成再植手术失败，甚至需要拔除患牙。

四、PRF的制备

抽取患儿静脉血10 mL于不含抗凝剂的无菌真空采血管中，迅速放入离心机，以3000 rpm离心10分钟，静置3～5分钟。离心后可见三层结构，上层为贫血小板血浆层，下层为红细胞层，中间淡黄色半透明凝胶即为PRF。

五、复合PRF牙再植术操作步骤

复合PRF牙再植术操作步骤见图2。

图2 复合PRF牙再植术操作步骤

（1）局部麻醉下，清洁消毒术区，用镊子轻柔取出污物及血凝块，无菌生理盐水冲洗牙槽窝，切勿搔刮，以免损伤牙槽窝内残留牙周膜组织。如果存在牙槽窝骨折并移位，轻柔手法复位。

（3）手持离体牙冠部，以最小的力量将离体牙再植回牙槽窝内，进行临床和影像学检查，以明确再植牙的位置是否正确，弹性固定2周（如有牙槽突骨折，固定时间4周）。对于正中咬合存在早接触者，使用全牙列合垫消除咬合创伤。对于合并牙龈撕裂者，应予以缝合。

六、交代牙再植术后注意事项

全身应用青霉素或阿莫西林1周。进软食两周，每次饭后用软毛牙刷刷牙；用0.12%氯己定漱口2周，每天两次；避免参与身体接触性运动；2周复诊（如有牙槽突骨折，4周复诊）；如固定装置脱落，需及时就诊。

目前临床制备PRF使用的离心管主要有玻璃和塑料两种材质，为避免人工高分子塑料材料潜在的免疫原性及细胞毒性，建议使用玻璃材质的离心管，因其透明度高而有助于术者更清晰地观察到血液分层结构。由于制备PRF过程中未添加任何抗凝物质，要求快速采血，立即离心，如操作时间过长会使血液凝固而导致制备失败，应重新抽取新鲜血液制备PRF。此外，PRF离心时长约为10分钟，在此期间，应将牙再植术其他操作步骤所需物品备好，避免PRF长时间体外存放，做到新鲜制备即刻应用。

为了减轻局部炎症反应，提高牙周膜细胞活性，并为牙周膜再生提供空间支持，探寻PRF在牙再植术中的最佳应用方式尤为重要。新鲜制备的PRF为浅黄色半透明凝胶状，具有一定的柔韧性和可塑性。根据牙再植术的需求，通过挤压等机械方式，可将PRF制备为膜片、碎块等不同形状。将碎块状PRF置于根尖区，可以避免根尖表面与牙槽骨直接接触，同时对再植牙具有承托支持作用；膜片状PRF适于置于牙根与牙槽窝之间，为了避免包裹于牙根表面的PRF膜片在牙齿再植操作中脱出，可先将PRF膜片衬于牙槽窝内，而后进行牙齿再植。有研究表明经过挤压形成的PRF膜，其原有纤维蛋白三维结构发生改变，较浓缩生长因子凝胶，膜片状PRF释放生长因子更为缓慢，更有利于组织再生[8，9]。挤压产生的渗出液还可以用作离体牙贮存液和软组织伤口润湿剂。在本文所展示的病例中，31、41牙离体时间达20小时，通过PRF牙再植治疗，获得较好的牙周膜愈合和根尖区硬组织沉积（病例随访见图3）。PRF缓释的细胞因子能够募集干细胞归巢，且PRF天然疏松多孔的支架结构为归巢干细胞提供再生微环境，有利于干细胞迁移、增殖和分化；将其挤压形成的膜状结构能够作为屏障，阻挡牙龈及牙槽骨组织来源细胞沿再植牙根面生长，有利于引导具有形成新附着能力的牙周膜干细胞优先占领根面；同时，PRF富含大量白细胞及抗炎性因子，有助于控制局部炎症反应，从而促进牙周组织修复与再生，实现牙周膜愈合。正是由于PRF富含多种具有生物活性功能的细胞因子，因此新鲜制备的PRF应尽早植入体内，否则容易导致生物活性成分流失而影响组织再生疗效。

图3 随访的X线片及口内照

此外，与传统牙齿再植相比，PRF牙再植术术前需要抽取患儿自体静脉血，存在疼痛、穿刺失败、血肿、穿刺局部异常反应以及医源性感染等潜在风险，同时增加患儿治疗的紧张情绪，故对于有晕针史、因心理精神障碍而无法配合的患儿应慎用，有系统性血液疾病如血友病等应禁用。

PRF在外伤全脱出再植牙的牙周膜愈合中具有广泛的应用前景，能够有效促进再植牙牙周组织再生，减少牙根吸收，为提高全脱出牙齿延迟再植疗效提供新策略。但仍需要多中心大样本的临床研究，明确预后评估标准。

1葛立宏.儿童口腔医学[M].第5版,北京:人民卫生出版社,2020:147.