颞下颌关节紊乱病咬合特征的初步临床研究

任 娟 武秀萍 刘 宁 郝俊玲 冯晋楠

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular joint disorder，TMD）是一种多因素导致的颞下颌关节及咀嚼肌系统功能障碍，是口腔颌面部的常见疾病之一，其致病机制复杂多样，目前比较认可的有牙合因素、肌肉关节因素、心理社会因素等，其中牙合因素是口腔最为关注的因素之一。牙合因素包含了多种情况，从前的临床研究中，大多关注静态咬合特征与TMD的相关性（如前牙深覆牙合、个别牙反牙合、后牙锁牙合等），而对于动态咬合特征与TMD的关系的研究较少[1，2]。

本研究以正畸科初诊咨询患者为研究对象，针对下颌功能运动的情况、动态咬合特征进行研究，初步分析TMD及非TMD患者咬合特征，以期为TMD的预判和临床治疗提供一定思路。

资料与方法

1.研究对象

选取于正畸科2018～2020年，18岁～30岁之间初诊咨询患者。

实验分组：TMD组（实验组），对照组。

TMD组纳入标准：①按照2014年版国际颞下颌关节紊乱病分类及诊断标准（diagnostic criteria for the mostcommon TMD,DC/TMD）[3，4]，通过病史询问和临床检查，对存在TMD相关症状病史（如：关节弹响，张闭口受限，疼痛等）及临床检查符合这一诊断标准者纳入实验组。②恒牙列，第三磨牙未萌出；③无正畸治疗史；④无严重牙周病，无不良修复体及充填体；⑤无口腔颌面部神经肌肉疾病；⑥可配合相关检查，病历资料完整。排除标准：①急性颞下颌关节疼痛或关节炎；②口腔颌面部外伤史或颞下颌关节手术史；③全身及其他因素：免疫系统疾病、代谢性疾病、传染病、医源性因素等；④有明显的精神或心理问题者（根据SCL90量表结果确定）。

对照组纳入标准：①按照DC/TMD诊断标准，通过病史询问和临床检查，对不符合这一诊断标准者纳入对照组；②恒牙列，第三磨牙未萌出；③无正畸治疗史；④无严重牙周病，无不良修复体及充填体；⑤无口腔颌面部神经肌肉疾病；⑥可配合相关检查，病历资料完整。排除标准：①急性颞下颌关节疼痛或关节炎；②口腔颌面部外伤史或颞下颌关节手术史；③影像学检查发现颞下颌关节存在形态学改变；④全身及其他因素：免疫系统疾病、代谢性疾病、传染病、医源性因素等；⑤有明显的精神或心理问题者（根据SCL90量表结果确定）。

研究共收集病例220例，TMD组140例，其中男性43例，女性97例；对照组80例，男性28例，女人性52例。

2.研究方法

收集所有的病例资料，检查具体内容如下：①临床体征，主要包括：主诉、既往史（包括有无张闭口关节区弹响，张口受限，疼痛，关节绞索病史）、肌肉及关节触压诊、关节弹响或杂音、下颌运动异常（包括开口度、开口型及开口关节痛）和影像学资料等。②口内检查，包括：错牙合类型：按照Angle错牙合分类法进行分类；矢状向关系：前牙覆盖：分为正常覆盖、深覆盖、反覆盖；垂直向关系：前牙覆牙合：分为正常覆牙合、深覆牙合、对刃及开牙合；水平向关系：后牙反牙合，后牙锁牙合、下颌偏斜（颏部中线偏离面中线2 mm以上，视为下颌偏斜）；③磨损：记录异常磨损情况（全口牙列中个别或某些牙齿磨损程度与口内其他牙齿有明显差异）及磨损牙位；④下颌功能运动干扰：前伸干扰，即下颌在前伸运动时，除前牙区接触外，其余牙位出现牙合接触；侧方干扰，即下颌侧方运动时，非工作侧存在牙合接触，以上两种情况存在其一或二者并存，均记为咬合干扰（+）；⑤牙尖交错位（intercuspal position，MIP）与后退接触位（retruded contact position，RCP）协调性：采用颏区诱导法，患者坐位，自然放松，大张口，保持0.5~1分钟，医生将拇指置于患者下中切牙切端，食指置于颏区，先诱导患者下颌自最大张口位回到铰链位，然后使患者慢慢闭口至术者拇指接触患者上前牙。记录前牙覆盖的变化[5～7]。根据资料[8]，通常正常人群中约90%存在RCP到ICP的滑动，平均矢状向距离为1.25 mm±1 mm，因此，实验以2 mm为参考标准，当ICP-RCP距离大于或等于2 mm时，标记为ICP-RCP不协调。

3.统计学分析：

将所得资料以计数资料形式录入SPSS26.0系统，采用检验进行统计学分析。

结 果

1.一般情况

（1）性别分布：本实验研究纳入患者220例，TMD组140例，男性43例，女性97例；对照组80例，男性28例，女性52例。两组无性别统计学差异（P＞0.05）。

表1 男女性别差异比较（单位：例）

（2）错牙合类型分布：TMD组和对照组错牙合类型的分布见表2，两组患者中不同错牙合分布，经检验，其差别无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者错牙合类型分布（单位：例）

2.TMD咬合特征

（1）CO位静态咬合状况：两组患者静态咬合特征见表3，可见无论在TMD组或对照组中，各种咬合状况均有可能发生，其中TMD组中垂直向不调的比例相对较高，其次为水平向不调，前牙矢状向不调相对较少。对于TMD患者而言，很少有患者仅存在某种单一的咬合特征，多数为三维方向咬合异常同时存在，另外，也有一部分患者静态咬合并不存在明显异常。TMD组与对照组间静态咬合特征无明显统计学差异（P＞0.05）。

表3 TMD组与对照组患者静态咬合特征

（2）ICP-RCP不协调：TMD组140例患者群中ICP-RCP不协调者共计47例，占样本总数的33.57%。对照组80例样本中ICP-RCP不协调者共计18例，占样本总数的22.5%，两组比较无统计学差异。

表4 两组患者ICP-RCP协调性

3.下颌功能运动时咬合干扰状况

140例TMD患者中下颌功能运动存在咬合干扰者76例，占组内样本量54.27%，对照组中存在咬合干扰者21例，占组内样本量26.25%。TMD组中咬合干扰发生比例较高，与对照组相比具有统计学意义。

4.牙列不均匀磨损

本研究测得TMD组中异常磨损患者93例，对照组中异常磨损检出38例，两组差异具有统计学意义（P＜0.05，见表6）。

表5 两则患者咬合干扰情况分析

表6 TMD阳性时与磨损的相关性分析

讨 论

TMD是一种由多因素共同作用导致的疾病，大多学者认为，咬合异常是颞下颌关节紊乱病的主要病因之一，但针对TMD的流行病学调查，对此观点一直存在争议[8～10]。在以往有关TMD与咬合因素的研究中，大多集中于各种静态咬合特征，试图找出TMD相关的特征性咬合。国内外学者发现前牙覆牙合对TMD有一定影响，特别是深覆牙合与TMD的发生存在一定相关性[11～12]，Daniele[13]参考RDC/TMD诊断标准对关节弹响与前后牙咬合因素进行研究，结果表明前后牙咬合因素与关节弹响无关。王美青等[14]通过临床研究亦指出安氏错牙合分类及前、后牙的覆牙合覆盖异常与TMD具有相关性。根据文献查阅及临床观察，正畸患者中存在如个别牙拥挤或者散隙等轻微错牙合畸形的患者，牙牙合问题对颞下颌关节的影响较小，错牙合畸形与TMD并不存在必然联系，故本次临床实验选择正畸科的初诊咨询人群作为调查对象，通过临床检查发现TMD患者中可以存在各种类型的咬合状态，其中垂直向不调的比例相对较高，但与对照组相比差别无统计学意义。很少有TMD患者仅存在某种单一的咬合特征，多数为三维方向咬合异常的叠加存在，因此通过单一因素分组很难明确TMD与哪些咬合特征有关。

下颌功能运动是复杂的动态过程，正畸医生可以通过多种矫治方法实现满意的静态牙合，但未必能形成理想的动态牙合关系，导致矫治结果长期稳定性欠佳，进而可能引发各种关节症状[15～17]。在正常人群中，大约仅10%ICP与RCP在同一位置，大部分人群RCP与ICP不在同一位置，存在长正中。亦有学者认为若ICP与RCP之间存在咬合干扰对于TMD有病因学意义[18]。下颌在闭口运动中由于咬合干扰被引导至其他颌位，牙合关系变化也会导致颞下颌关节形态的适应性变化，如此常年反复的病理性咬合运动，则有可能导致颞下颌关节的病变，同时也会影响正畸效果的长期稳定性[15～17，19]。有关ICP-RCP不调与TMD的相关性一直以来是一个有争议的话题，Lim[13，20]等诸多学者研究表明ICP-RCP不调与TMD存在相关性，但也存在不同的观点与研究结果，Zana D[21]等通过T-Scan检测ICP及RCP的咬合特征，比较发现TMD与无TMD组间ICP-RCP不调无统计学差异。ICP-RCP不调表现为三维方向的失调，这种失调可以通过牙合架转移测量实现。有研究提示[22]ICP-RCP变化在矢状及垂直向位置最为明显，而水平向变化量相对较小，因此，本实验仅通过临床检查，重点记录ICP-RCP矢状向的变化，试图通过对两组患者中ICP-RCP不协调的发生情况进行初步临床调查比较来反推ICP-RCP不协调与TMD之间的关系。结果显示两组患者ICP-RCP不调并没有明显统计学差异，该结果同一些学者的循证医学研究结果相近，他们认为ICP-RCP不协调并不是引起TMD的主要原因，ICP-RCP不协调引起TMD这一结论缺乏足够论证强度的证据[23]。分析结果冲突的原因，推测与研究对象的选择，样本量及研究方法的应用有关，在后期研究中笔者将扩大研究对象范围并进行长期随访跟踪，纳入时间因素，以进一步明确ICP-RCP协调性与TMD发生发展的关联性。

在TMD的临床诊断与治疗中，除了关注ICPRCP协调性外，还需要考虑其他动态的咬合问题，如下颌功能运动中的咬合干扰等。实验通过对TMD组与对照组咬合干扰检出情况进行对比发现：在TMD组中下颌功能运动咬合干扰有较高的患病率。无论何种形式的咬合干扰，当未能及时解除而长期存在时，都有可能造成下颌功能运动时牙合力分布的不均衡，也有可能会打破咀嚼肌的平衡，改变颞下颌关节区应力分布情况[24]，颞下颌关节可以通过局部结构的改建来适应这种变化，而当应力改变一旦超出关节负荷时，则会出现病理性改建。

生理状态下，牙齿均衡适度的咀嚼磨耗对维护口颌系统的健康具有重要的生理意义[25]，正常牙齿不会因咀嚼时食物的摩擦而引起过度磨损。当牙列中出现中重度磨损时，往往与下颌的非功能性运动有关。在实验中发现TMD患者中绝大多数人存在牙齿的不均匀磨损，即在牙列中某些牙齿的磨损程度明显不同于其他牙齿，其中尖牙出现的几率最高，与对照组相比发生情况具有统计学差异，这一结果与国外学者的问卷调查分析结果一致[26]，提示在临床检查中发现牙齿不均匀磨损特别是尖牙的磨损时，需要警惕TMD的可能。

本实验结果显示：TMD患者静态咬合特征具有多样性，既可以表现为某种单一的因素，也可以表现为几种咬合异常同时存在，故很难明确TMD的特征咬合；而动态咬合的异常如下颌功能运动中咬合干扰，牙齿不均匀磨损，相较于静态咬合与TMD的存在与否,具有较高的相关性，也更具有特征性，提示在临床工作中遇到类似情况需要引起足够的警惕。