膜性肾病的治疗新进展

周佩锋

（合浦县人民医院，广西 北海，536100）

膜性肾病的病理特点是肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚，发病率呈现增长趋势，且发病年龄逐渐趋于年轻化，与环境、药物、中毒等因素相关[1]。临床以肾病综合征或无症状蛋白尿为主要表现，可伴有高血压或镜下血尿，肉眼血尿较少见，多数患者主要症状为大量蛋白尿、低蛋白血症、浮肿等，存在部分患者未经特殊治疗蛋白尿突然消失，称之为自发缓解，疾病临床过程可分为三种形式，自发缓解、持续蛋白尿但肾功能稳定及持续蛋白尿伴肾功能进行性下降，自发缓解率可占30%-40%，一般多见于女性及儿童[2]。膜性肾病常容易合并各种血栓，如下肢、肾动静脉、肠系膜动静脉、冠状血管等部位较常见，除血栓外还有高脂血症、感染等，约有1/3 的患者可能发展为肾衰竭[3]。

1.膜性肾病对症治疗

1.1 限制饮食 肾病综合征患者以卧床休息为主，有利于肾血流量的增加，可减少血栓的发生，严格限制蛋白质的摄入量，在一定程度上可起到减少蛋白尿的作用，延缓肾功能损害的进展，低蛋白饮食加必需氨基酸治疗，在保证患者营养均衡的前提下，对肾功能起到保护作用，膜性肾病常合并高脂血症，低脂饮食可降低高血脂引发的动脉硬化等并发症。

1.2 控制血压、降低蛋白尿 临床首选药物为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II 受体拮抗剂（ARB），ACEI 属于降压类药物，可抑制血管紧张素转换酶的活性，减少血管紧张素II 的生成，舒张血管使血压下降，可有效控制蛋白尿；ARB是通过阻断血管紧张素II 受体起到降压的作用，可降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。ACEI、ARB 在降低患者血压水平的同时，降低肾小球滤过率，减少尿蛋白，对肾功能起到保护作用，心脑血管并发症发生率有所降低[4]-[5]。

1.3 高脂血症及血栓栓塞的治疗 主要表现为肾病综合症的患者常容易合并高脂血症及血栓栓塞，高脂血症可引发动脉硬化、肾小球硬化等并发症[6]。根据患者具体情况选择合适的药物，3－羟基－3 甲基戊二酰单酰辅酶A 还原酶抑制剂可有效降低胆固醇，但对三酰甘油影响不明显，胆酸类药物可阻断胆汁酸肠肝循环降低血脂，纤维酸类药物通过干扰内三酰甘油及胆固醇的合成，降低血浆胆固醇浓度。疾病存在高凝状态，与肾病综合征凝血、纤溶因子的改变、血液浓等缩多种因素相关，患者肺栓塞发生率约为11%，深静脉血栓发病率高达35%，因此当患者血浆蛋白＜20g/L 时，给予抗凝药物预防性治疗，采用潘生丁或阿司匹林治疗，潘生丁具有抑制血小板黏附和聚集的作用，可用于预防血栓栓塞性疾病；阿司匹林可有效抑制血小板聚集，可预防脑血栓、肺栓塞的形成[7]。张小敏等学者[8]指出高脂血症是引发心血管疾病的重要因素，对相关脏器造成损伤，加重治疗负担，研究中给予膜性肾病患者辛伐他汀联合依折麦布片治疗，发现两种药物起到互补作用，治疗效果显著，同时可降低不良反应发生率。

2.免疫抑制治疗

肾病综合征患者进行免疫抑制治疗需满足以下全部条件：（1）在至少6 个月的观察期内，患者尿蛋白排出持续超过4g/d，且高于基线水平50%以上。（2）出现与肾病综合征相关的严重致残、对生命安全构成威胁的症状。（3）疾病确诊之后的6-12个月内，血清肌酐升高≥30%，估算肾小球滤过率不低于25-30ml/min/1.73m2，且上述症状为非肾病综合征并发症引起[9]。

2.1 糖皮质激素联合细胞毒制剂 糖皮质激素是由肾上腺皮质中束状带分泌的一种类甾体激素，可由人工合成，具有调节糖、脂肪、蛋白质的生物合成及代谢的作用，可通过抑制炎性反应、免疫反应及醛固酮，对肾小球基底膜通透性产生影响，起到利尿、消除蛋白尿的作用，常用药物包含有泼尼松、甲泼尼龙等，单独使用糖皮质激素治疗膜性肾病患者，治疗效果并不显著，需要联合细胞毒制剂治疗。陈志琴学者[10]研究中随机选择30 例膜性肾病患者，给予环磷酰胺联合泼尼松治疗，通过分析得出结论，泼尼松有抗炎、抗过敏等效果，不仅可减少炎性渗出，还可以抑制毒素物质的形成，用药过程中不良反应较少，环磷酰胺对DNA 的合成有抑制，同时可降低尿蛋白水平，联合使用患者临床症状得到明显的改善，治疗效果显著。

2.2 糖皮质激素联合钙调磷酸酶抑制剂 钙调磷酸酶抑制剂包含有环孢素A、他克莫司、匹美莫司，具有相似的理化性质、作用机理和作用效果，环孢素A 是一种作用于T 淋巴细胞的免疫抑制药物，对T 淋巴细胞亚群选择性抑制，他克莫司是从链霉菌属中分离的发酵产物，通过释放白介素－2，对T 淋巴细胞产生抑制作用。李国富等学者[11]研究中使用环孢素A 联合泼尼松治疗主要表现为肾病综合征的患者，结果表明环孢素A 可通过选择性抑制T 辅助细胞产生，利于基底膜屏障的恢复，同时可降低肾小球滤过率，使尿蛋白的排出减少，并发症发生率相比其他免疫抑制剂更低，联合泼尼松治疗效果显著。边富强学者[12]研究中表明膜性肾病若不及时进行治疗，对患者身体健康有较严重的影响，对63 例患者给予泼尼松联合他克莫司治疗，对其甘油三酯、总胆固醇水平进行分析，最终得出结论，对膜性肾病患者单独使用糖皮质激素治疗效果不理想，他克莫司为新型免疫制剂，免疫抑制作用强于环孢素A，对T 淋巴细胞衍生长因子有较强的抑制作用，从而对B 淋巴细胞的生长造成影响，达到治疗的目的。

2.3 糖皮质激素联合霉酚酸酯 霉酚酸酯是霉酚酸的酯类衍生物，具有独特的免疫抑制作用及安全性，与糖皮质激素联合使用，可有效降低尿蛋白，霉酚酸酯的优势在于对生殖系统没有明显的抑制作用，肝脏的毒性较轻。高春寿学者[13]指出免疫抑制治疗是难治肾小球疾病的主要治疗方式，霉酚酸酯可选择性抑制T、B 淋巴细胞DNA 的合成，抑制细胞表面粘附分子的合成，研究中分别对患者实施他克莫司+激素、霉酚酸酯+激素治疗，通过对比分析最终得出结论，两种药物联合激素治疗，均可缓解患者病情，但他克莫司联合激素治疗疾病患者复发率较低，缓解率较高。

3.非免疫抑制治疗

3.1 利妥昔单抗 利妥昔单抗也叫美罗华，是一种分子靶向药物，可抑制B 淋巴细胞减少抗体的产生，刘纯玲等学者[14]研究中提出激素、环磷酰胺及其他免疫制剂治疗膜性肾病患者缓解率较低，不良反应较多，他克莫司是治疗疾病的有效药物，采用利妥昔单抗联合小剂量糖皮质激素治疗，有较高的安全性，感染、肝肾功能损伤、血糖升高等并发症发生率更低，治疗有效率高于他克莫司治疗，复发率更低。

3.2 促肾上腺皮质激素 促肾上腺皮质激素是一类由脑垂体前叶分泌的激素，对肾上腺的皮质发育有促进作用，维持正常的肾上腺功能，肾上腺皮质激素治疗膜性肾病患者目前临床应用较少，且不建议用于膜性肾病患者的初次治疗。

4.小结

膜性肾病起病隐匿，以肾病综合征或无症状蛋白尿为主要表现，容易并发高脂血症及血栓栓塞等并发症，对患者生命及健康造成严重威胁，存在部分患者可以自发恢复，约有34%的患者最终发展成为肾衰竭，需及时采取有效的治疗措施[15]-[16]。临床除过对症治疗外，采用激素、环磷酰胺、环孢素A、他克莫司、霉酚酸酯、利妥昔单抗等药物进行治疗，其作用机制存在差异，若患者尿蛋白＜3.5g/d，则采用降血压、血脂，预防并发症等治疗，并加强复查，若尿蛋白在3.5-6g/d 之间，在观察6 个月后病情仍无好转，则需给予免疫抑制剂治疗，若尿蛋白＞6g/d 同时并伴有突出的临床症状，则需立即给予免疫抑制剂治疗。鉴于此，根据患者的病情选择合适的治疗方案，有利于提升治疗效果及治疗安全性，同时还需不断地研究探索，对患者的治疗提供有效依据。