肺栓塞的CT与MR研究进展

周慧术

（柳州市中医医院，广西 柳州，545001）

肺栓塞属于临床危重型疾病之一，主要由肺动脉受到脂肪微粒、血栓、空气等阻塞，加之肺动脉分支诱发不同程度的肺循环异常所导致，其可直接危及患者生命安全及身心健康[1]。相关数据显示，我国整体住院患者的肺栓塞发病率为0.1%，其发病率逐年呈上升趋势。而急性肺栓塞总死亡率可达到5%，属于临床常见危重型疾病之一[2]。

而长期慢性肺栓塞可诱发肺动脉高压，进而进展为慢性右心衰竭，对患者生命安全构成严重威胁。目前，临床虽对肺栓塞治疗及诊断获得明显价值，但其病死率仍未降低，尤其对右心功能不全高危患者，其病死率可达到55%[3]。现阶段，临床尚缺乏判断肺栓塞病情严重程度及预后的特异性指标。本文旨在分析胸部MR、肺动脉造影（PA）、多层螺旋CT 几种影像学检查手段在诊断肺栓塞中的价值，从而为肺栓塞的临床诊断提供更多的参考。

1 肺栓塞患者的危险因素

肺栓塞患者危险因素包括下肢静脉血栓、外科术后、长期卧床、恶性肿瘤、吸烟、骨折、心律失常、糖尿病、慢性阻塞性肺病、冠心病等。黄蕾等[4]研究发现：其发生率以下肢静脉血栓最高，其次为外科术后和长期卧床，再次为恶性肿瘤、吸烟、骨折、高脂血症、心律失常（心房颤动等）和糖尿病等。

2 肺栓塞患者的临床表现

肺栓塞最常见的临床症状是呼吸困难、胸痛、晕厥，称之为“三啰联症”，最常见的阳性体征是下肢肿痛，肺部湿音，但老年肺栓塞患者的临床表现不典型。顾刚[5]通过对老年肺栓塞病例分析后发现其临床特点：老年患者基础疾病多，发生栓塞症状特异性小，三联征出现少。杨迦童[6]研究发现：老年肺栓塞常见症状为呼吸困难24 例（60%)、胸闷23（57.5%）、胸痛7 例（17.5%)、晕厥2 例（5%）和咯血1 例（2.5%)。柳志红[7]对209 例肺栓塞患者临床表现的研究显示，仅5.7%的老年患者表现出典型的三联症。

3 PA

PA 是目前公认的诊断肺栓塞的金标准，对于肺栓塞诊断的灵敏度高达98%以上，其特异度也在95%以上，在众多的研究实验中被作为最终的评判指标[8]。通过观察在肺动脉中对比剂的充盈和缺损情况，以及肺动脉出现中断，截断、部分肺叶出现低灌注等情况，可以对是否发生肺栓塞进行判断。PA 在诊断的主准确性方面具有明显优势，但是并未得到广泛的应用。主要原因就是需要使用对比剂，而且检查的安全性较差。PA 不仅需要使用大量的对比剂，而且属于一种有创的检查手段．不仅会对患者造成较大的伤害，还可能因为对比剂而产生一些辐射作用。另外，PA 在实施的过程中存在危险因素，导管的使用不当和造影剂的问题，有6%的可能性引发并发症，有0.5%的可能性造成患者的死亡[9]。特别是对于并发肺动脉高压的患者，PA 有着较高的致残率和致死率[10]。所以，PA 在临床应用中受到诸多限制，并不能作为一种手段检查方法。

4 CT

随着多层螺旋CT 技术的发展及创新，CT 肺动脉成像（CTPA）凭借其无创性、可重复性、检查时间短、准确率高等优点，同时可以鉴别肺炎、胸膜炎、气胸、主动脉夹层、动脉瘤破裂等其他心肺疾病，CTPA 已成为A 肺栓塞首选的诊断方法。CTPA 的优势主要在于发现亚段以上的栓子，对肺栓塞的特异性为96%～100%、灵敏性83%～90%，高危人群阳性预测值为92%～96%，低危人群的阴性预测值为89%～99%[11]。白洪忠等[12]研究发现，应用CTPA 诊断肺栓塞，肺动脉主干、肺段肺动脉、亚肺动脉的阳性预测值分别为97.0%、68.0%、25.0%，符合临床对段以上的肺动脉塞栓的诊断需要。但CPTA 对亚段肺栓塞的诊断水平有限，容易漏诊。汤成春[13]研究发现CTPA 对SS 肺栓塞的检出率为6.6%。尹建华等[14]对10453 例行CPTA 的患者进行观察，1463 例患者确诊为肺栓塞，其中SS 肺栓塞仅为6.4%，且这部分SS 肺栓塞患者均不合并DVT。CTPA 具有高效能确诊肺栓塞的同时，还能评估右心功能，检查时四腔心层面右心室与左心室短轴最大直径比值（RVd/LVd）可以反映右心血流动力学变化及右心功能状态，当该比值＞1.0 或0.9，提示合并RVD。文献报道[15]，RVd/LVd 反映右心功能的同时，比值越大，肺栓塞合并RVD 的程度越严重。

5 磁共振（MR）

MR 诊断成像在外磁场的作用下会有塞曼分裂出现，对某一频率的射频辐射过程行共振吸收，其原理为应用核磁共振成像检查。在诊断疾病期间，MR 诊断成像的优越性显著，可作出斜面、矢状面、横断面等图像，不会有CT 检查期间的伪影出现，无须造影剂，不会影响到人体。MR 诊断成像相比CT 肺动脉造影技术需要较长的核磁共振时间，且检查空间为密闭性，会降低患者临床配合度，但在临床诊断期间可为患者提供丰富信息，多方位分析患者病灶，可呈现出清晰影像，有效诊断肺动脉栓塞[16]。目前，所研制的MR 技术能够在短时间内完成肺动脉三维血管造影，对肺动脉内缓慢血流进行鉴别，已经被广泛应用于肺栓塞诊断中，是一种新型的诊断方法，具有显著的临床价值。MR 对肺栓塞的诊断对肺栓塞具有一定的限制性，最主要是对周围性肺动脉栓塞诊断局限性限制，还有如体内已安装有心脏起搏器等含有磁性物体的患者禁用此项检查[17]。MR 检查具有无辐射、无创伤、无造影剂过敏危险，适用于碘过敏或肾功能不全患者，它通过产生高质量的血管三维图像，可以实时显示肺血管栓塞导致的低灌注区改变，且具有识别新旧血栓的能力，为确定溶栓方案提供依据，对肺栓塞诊断将会发挥更大作用甚至有望代替常规血管造影成为另一种可靠的无创性诊断方法。

6 小结

在临床工作中，对疑诊肺栓塞的患者，建议采用“三步走”策略：第一步行临床可能性评估，第二步进行危险分层，第三步选择合适的检查手段明确诊断。CT 与MR 均可有效诊断肺栓塞，了解各种检查方法的优缺点，结合患者个体因素，因人而异，按照不同的治疗要求，选择对患者适合的、有利的检查方法，为肺栓塞患者做出及时、准确的诊断，从而避免漏诊、误诊，降低死亡率，同时也为患者减轻不必要的痛苦和经济负担。