三阴性乳腺癌超声诊断进展

黄彩霄

（田东县妇幼保健院，广西 百色，531500）

有数据显示，乳腺癌的发病率在女性恶性肿瘤疾病中居首位，且死亡率仅次于肺癌，会严重影响到女性的身体健康与生命安全。同时，临床研究发现，三阴性乳腺癌患者癌组织中的孕激素受体（PR）、雌激素受体（ER）以及人表皮生长因子受体-2（HER-2）表达均呈阴性，其发病率约占各种乳腺癌发病率的15%～20%。现阶段，TNBC 的治疗因缺乏治疗靶点，对靶向治疗与内分泌治疗的敏感度较低，且具有较高的异质性，因此在发病早期极易出现复发与转移的情况，且预后效果较差。而超声检查对早期的乳腺可疑病变较为敏感，能够对病变的性质以及腋窝淋巴结是否发生转移等情况进行有效的判断，并且可以客观评估TNBC 新辅助化疗的效果，具有较高的临床应用价值。

1 常规超声对TNBC 的评估

1.1 大小 通常情况下，TNBC 的肿块体积均相对较大。而肿块体积越大，说明肿瘤生长的时间越长，肿瘤细胞增殖的速度越快。有学者采用超声对乳腺癌肿块体积进行了连续测量，并对肿块倍增相同体积所需时间进行了对比，结果发现在体积倍增时间上，不同分子压型之间存在明显差异（P＜0.0001）。其中，生长速度最快，体积倍增时间最短的是TNBC 亚型[1]。

1.2 形态与边缘 在形态上，TNBC 与良性肿瘤十分相似，大部分为边缘光滑、形态规则的圆形与椭圆形肿块。但相比与良性肿瘤，TNBC 肿块边缘更加多样，具体表现为成角、微分叶、毛刺与模糊等。其中以微分叶最为常见[2]。为此，在检查中，针对形态规则、边缘多样，尤其是边缘多表现为微分叶的肿块，应该考虑为TNBC，并且要联合其它超声表现，进行综合分析，避免发生误诊情况。同时，有部分学者认为，肿瘤的形态学表现与其生长方式与生长速度联系密切。若TNBC 的生长速度较快，肿块体积就会快速倍增，并且会对周边正常组织造成推挤，导致其形态与边缘呈现出规则与光整的表现。而对于边缘微分叶这种表现，极有可能是因肿瘤边缘生长速度不同而造成的。

1.3 内部回声与后方回声特征 TNBC 的肿块内部回声与大部分乳腺恶性肿瘤一样，多呈低回声。而TNBC 肿块的后方回声，与内部回声相比，特征性更加明显。有学者对210 例乳腺癌患者的影像学资料展开回顾性研究发现，在TNBC 肿块中，后方回声增强较为多见，出现比例高达73.3%，与非TNBC（20.0%）相比，显著较高。另外，有学者表示，后方回声增强可以当做一个独立预测TNBC 的超声特征，并且认为肿块出现后方回声增强的情况极有可能与其内部坏死的程度有关。一旦组织发生坏死与液化，减少超声波衰减，进而导致肿块出现后方回声增强的特征[3]。

1.4 方位 在超声检查中，肿块方位是依据超声图像中，肿块最大面的纵横比来进行定义的，具体分为垂直方位（纵横比＞1）与平行方位（纵横比＜1）。与平行方位对比，垂直方位的肿块，不仅生长速度较快，侵袭性也相对较强，且预后效果较差。在既往研究中，大部分研究表示TNBC 中平行方位较为多见，少部分研究显示，垂直方位更为多见。而有学者研究发现，垂直方位作为TNBC 的一个独立危险因素，可以当做判定预后的一项生物标志物，且有研究数据显示，与平行方位相比，垂直方位TNBC的腋窝淋巴结转移负担明显较高；复发率、死亡率与垂直方位间独立相关[4]。为此，针对垂直方位的TNBC 肿块，要考虑复发转移的可能。

1.5 钙化 乳腺钙化又可细分成良性与恶性两种。其中，良性钙化主要是因损伤、发炎而引起的，通常为大钙化，多呈团块状与粗大颗粒状分布；而恶性钙化则是因肿瘤坏死形成的，通常为微钙化，呈针尖样与簇状分布。据临床数据显示，TNBC 肿块内部多数情况下表现为无钙化，而这一表现就成为了预测TNBC 的独立超声特征。后有学者经深入研究发现，TNBC 肿块是否钙化与HER-2 的表达水平高低息息相关，当HER-2 表达水平降低时，多数情况下表示TNBC 肿块内部无钙化[5]。

1.6 彩色多普勒血流显像（CDFI）表现 在乳腺疾病的诊断中，由于CDFI 可真实反映出肿块内部的血供状况，因此可提供有价值的诊断依据。血流信号依据Adler 分级法，可从低到高分成0～3 级，0～1 级多为良性肿瘤，2～3 级多为恶性肿瘤。研究发现，TNBC 的血流信号多数为2～3 级，这不仅十分符合恶性肿瘤血供丰富的特征，同时也是鉴别良性肿瘤与TNBC 的关键性特征[6]。有学者对210 例乳腺癌患者的影像学资料进行分析发现，在对TNBC 与非TNBC 进行鉴别的过程中，CDFI 的应用价值较低，这主要是因为二者在Alder 血流分级、阻力指数以及血流速度等多个方面的对比，均无显著差异。综上，CDFI 可真实反映出肿块内部的血供情况，在TNBC 与良性肿瘤的临床鉴别中具有较高的应用价值，但在TNBC 与非TNBC 鉴别中的应用价值却相对较低，因此需联合其它超声表现经常综合性的分析。

2 超声造影对TNBC 的评估

超声造影（CEUS）是利用造影剂，通过增强血液散射信号强度来显示血流特征的一种影像学技术。该种检查方式不仅可以有效反映出病变组织与正常组织的微血流灌注状况，同时也能够进一步增强肿瘤和周围组织的对比度，更加清晰地显示出肿瘤内微血管的分布情况。相比于CDFI，在TNBC 的鉴别诊断方面，具有更高的应用价值。有学者对126 例乳腺癌患者的肿块超声造影表现进行了分析，结果显示TNBC 肿块造影后，高增强表现较为多见，增强与低增强表现较少，且肿块内部多见间穿支血管与充盈缺损，血管形态呈分支型，其次为点状，仅有少数为环形，没有发现单支型。这一表现极有可能与肿块新生血管分布不均联系紧密。当肿块边缘的血管分布较为密集，中央区血管分布相对稀少的情况，肿块中心就极易出现缺血坏死的情况，并且会形成液化坏死区，造影后就会呈现出充盈缺损的情况。但通过深入研究发现，TNBC 与其他分子分型的乳腺癌相比，不同之处在于其肿块造影前后的体积不会发生较大的变化，且多数情况下形态规则、边界清晰，相比与非TNBC 肿块，在造影时间-强度曲线形态上，并无明显差异，但均为速升速降型血流灌注[7]。

3 超声弹性成像对TNBC 的评估

在超声诊断中，虽有部分TNBC 肿块的形态与良性肿瘤十分相抵，但在硬度方面，却与良性肿瘤存在明显差异。有学者对234 例不同分子亚型乳腺癌的ARFI 图像展开回顾性分析发现，弹性评分与SWV 值越高，肿块为恶性肿瘤的可能性越大，且明确表示ARFI 在TNBC 的评估方面具有较高辅助价值。另外，有关报道称，VTI 评分与SWV 值均较高的TNBC 肿块，其发生腋窝淋巴结转移的风险也相对较高，且预后更差[8]，VTI 评分与SWV 的最佳截断值分别为4b、≥4.15m/s。同时，也有研究表明，联合使用弹性成像应变比与血清肿瘤标志物CA15-3、免疫组化标志物CK5/6 可大大提升TN-BC 早期的诊断准确率，其特异性与敏感性分别可达到89.2%、94.2%。另外，有部分学者认为，肿瘤硬度的改变和肿瘤微环境的变化息息相关，会对免疫组化及血清肿瘤标志物的表达造成影响。为此，将上述几种参数联合起来，可显著提升TNBC 的早期诊断准确性。但因弹性成像的规范化与标准化仍待完善，而BIRADS 中也只是简单规定了弹性成像技术的描述词，例如质软、质中、质硬。为此，在评估TNBC时，超声特征中的边缘、形态与回声要明显超过硬度的预测价值，即弹性评估无法推翻如上形态学特征。

4 超声对TNBC 新辅助化疗疗效的评估

新辅助化疗（NAC）是在患者手术前进行的一种化疗方法，主要目的是缩小肿瘤体积，为手术操作、药物敏感性的探索以及后续治疗指导提供便利。在临床上，利用超声对肿瘤与异常腋窝淋巴结的形态与体积变化进行检测，可客观评估TNBC 对NAC 的治疗反应。有学者研究发生，根据肿块超声表现，对TNBC患者化疗后所获得pCR 的阴性预测值进行预测，其阴性预测值为75.0%，假阴性率为37.5%，其准确性在各分子亚型中最高。同时，也有相关报道称，在NAC 中期，经超声发现，若异常腋窝淋巴结＞4 个，多数情况与化疗后淋巴结残留有着密切的联系（AUC=0.908，P＜0.0001，PPV=90%），并且可以作为最佳截断值，对化疗后腋窝淋巴结是否有肿瘤细胞残留这种情况进行判断。为此，在评估NAC 疗效时，既要关注原发肿瘤，也要高度重视腋窝淋巴结的变化情况。

综上所述，TNBC 因特殊的病理特征与独特的生物学行为，在部分情况下，其超声征象就会显示为良性，这就会大大增加临床误诊率。而经多年研究与临床实践发现，联合使用常规超声、超声造影与弹性成像对TNBC 进行诊断，可以全面反映出TNBC 的肿块特征，显著提升超声诊断TNBC 效能，并且超声检查还可用于TNBC 新辅助化疗疗效的评估。但在临床应用中，因无法对肿瘤异质性进行量化，受操作者的主观影响较大，因此超声在TNBC 诊断方面的能力相对有限。但随着人工智能与影响学的持续发展，大数据系统可以对高通量、多中心获取到的TNBC影像学数据进行特征提取与量化分析，以此来进一步提高超声诊断TNBC 的客观性与精准性。