微创血肿清除术治疗脑出血的应用研究进展

黄浩邦

（荔浦济民医院，广西 桂林，546600）

脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)主要是指原发性非外伤性脑实质出血。根据调查，该病一般以高血压引发的脑出血类型较为常见，该病占有脑疾病20%左右，临床病死率高达42-56%。因此，为脑出血患者实施及时有效的治疗干预存在重要意义。

1.关于脑出血概述

脑出血又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的自发性出血，病因多样，绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高血压性脑出血。脑出血主要是指非外伤性脑实质内血管破裂而引起的出血，其发生往往与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化等有关。高血压患者更容易出现脑出血的情况，这主要是因为高血压会导致脑动脉管壁变得脆弱，或者是形成微动脉瘤，一旦血压持续升高，易导致动脉管壁或微动脉瘤破裂，从而引起脑出血。其次，对于高血压患者来说，血压控制不好必然会引起一系列问题，而脑出血就是其中一种。很多高血压患者对血压多高才会导致脑出血并不了解。其实，对于这个问题，没有一定的标准，因为脑出血还可能与其他多种因素有关，要具体情况具体分析。但需要注意的是，一般血压达到180/100mmHg 以上，已经突破人体血压的“红线”，此时出现脑出血的几率就比较高。而如果高血压患者合并高血脂、动脉粥样硬化等疾病，相应的发生“脑出血”的血压值还会降低。除了这些主要病因之外，脑出血还有很多的诱发因素：如情绪激动，易引起血压不稳定，诱发脑出血；天气寒冷，气温骤降导致血管收缩，血压升高，脑出血发病率较高；睡眠不好、疲劳过度、抽烟、喝酒，使血压升高，导致动脉硬化，增加脑出血几率；过度肥胖，缺乏运动，高盐、高糖、高脂肪饮食，增加血管负担，易发生脑出血；随着高血压、糖尿病、高脂血症的逐渐年轻化，脑出血再也不是老年人的专属，中年人甚至青年人患脑出血也屡见不鲜。具体而言，收缩压达到160mmHg 以上就必须引起高度重视，实际上脑出血“来临”前并非完全没有“预警信号”的：如面部或肢体突然麻木，功能失调等。例如拿筷子的手突然一麻使得筷子滑落，在街道行走身体一半肢体产生麻木感，没办法走路；眼睛突然一侧看不到东西，或是视力突然下降，视物不清楚，产生黑暗感，要考虑是否因为神经系统被压迫所致；或是突然出现没有任何原因引发的头痛等。脑出血患者最常出现的症状之一是头痛，因而患者如果出现头痛等情况一定要充分重视。另外，对出现昏迷情况的患者需及时送医院就医，因为很多患者脑出血后会出现意识障碍，因而会导致昏迷或嗜睡等情况[1]。

2.在微创血肿清除手术中治疗脑出血的理论依据分析

2.1 ICH 后继发性损伤的病理生理学机制 目前，在我国研究ICH 有效治疗办法后，为提高对ICH 病理生理学和早期病程发展的认识，为解决继发性损伤情况，应基于ICH 病理生理学解决进行全面分析，并解决该问题。首先，脑出血后通过多种机制会直接引发脑损伤，其中包括对脑组织的直接破坏以及对血液脑组织的分割。在这种情况下经过多年的病理学研究表明，其脑血肿在产生大量神经毒性物质后释放出凝血酶、基质金属蛋白酶、血红蛋白等，并以此分解出铁离子、血红素、大量自由基，最终破坏神经细胞溶酶体膜，并导致神经细胞凋亡。其次，除去血肿毒性因素以外，很多血肿机械性压迫以及ICH 后脑细胞胞外K+会迅速增加，在胞外Ca2+迅速降低后，酶系统会出现混乱情况，这种情况也是ICH 急性脑水肿和脑损伤的主要因素[2]。

2.2 微创血肿清除手术治疗脑出血的可能机制 在微创血肿清除手术中，可通过以下几种途径来减少和抑制ICH 后继发性损伤的病理生理学过程，以此达到保护脑细胞的作用。其一是，可减轻血肿占位效应，并加速恢复血肿周围局部脑血流量；其二是，在清除血液成分后，减少凝血酶的产生，并使其毒性大幅度下降；其三是，清除部分血肿，使血肿本身释放的生物活性物质减少[3]。

2.3 微创血肿清除手术治疗效果 下文主要分析微创血肿清除手术治疗效果，分析主要从动物实验与临床实际治疗案例进行，并突出其微创血肿清除手术治疗效果，为后续生理学病理学研究奠定良好的基础[4]。动物实验分析：在动物实验中，主要采用胶原酶注入法制作大鼠ICH 模型，在4 小时后利用链激酶溶解并抽吸血肿，发现与对照组相比，其手术组在实验中大鼠脑水肿有效减轻，其大鼠的神经功能障碍改善明显。与此同时，采用自体血注入法制作大鼠ICH 模型在3 小时后，可利用尿激酶溶解并抽吸血肿，再利用干湿重法观察脑水肿的变化。也可以利用苏木精伊红染色观察大鼠脑内水肿细胞变化。其结果显示，在微创血肿清除手术中，大鼠脑水肿症状有效减轻[5]。临床应用分析：在对比微创穿刺术与小骨窗开颅术治疗ICH 疗效后，其结果显示微创组的致残率较低，其微创组病死率为5%；对照组病死率为15%。在对比微创血肿清除术与内科治疗ICH效果后，其结果显示微创组死亡率为10%；内科组死亡率为45%。另外，通过对全国24 个省144 家医院采用颅内血肿微创清除术治疗高血压ICH 患者，其平均出血量为57.69ml，病死率为15.81%。上述研究与相关文献可对照，其疗效结果显示微创血肿清除术优于内科保守治疗及开颅手术治疗[6]。实际案例分析：某院神经外科为1 例基底节脑出血并破入脑室的病重患者成功开展了微创血肿清除术，患者病情好转。此例患者入院时意识昏迷，头颅CT 检查可见基底节区脑出血并破入脑室系统，侧脑室、三脑室、四脑室积血，幕上脑室系统扩大，生命垂危，需紧急接受手术治疗。术前，根据病情，拟行微创颅内血肿清除术，术中基底节区血肿通过硬通道穿刺引流，脑室内血肿通过软通道穿刺引流，再通过穿刺通道注入尿激酶溶解引流血肿，复查CT，血肿已被基本清除。术后，患者进ICU 接受监护，病情稳定后转入神经外科病房，患者术后偏瘫肢体功能得以较快恢复。脑出血破入脑室系统，侧脑室、三脑室、四脑室积血导致脑积水的患者，死亡率及致死、致残率极高。针对此类患者可实施微创血肿清除术，采取硬通道、软通道开展微创手术，有助于有效清除基底节区血肿及破入脑室系统内的血肿。

3.微创血肿清除手术时间分析

3.1 基于病理生理学改变 根据文献报道显示血肿形成后的30分钟内，周围的脑实质会发生海绵变化，也就是俗说的海绵层[7-8]。在海绵层形成6 小时后，紧靠血肿的脑实质开始出现坏死现象，被称为坏死层[9]。在坏死层外侧脑组织会出现环状或者片状的出血灶，这种出血灶也被称为血管外出血层，其外层为海绵层[10]。随着时间的推移，其坏死层、血管外出血层和海绵层不断向周围脑实质扩展，其坏死层和血管外出血层融合成片后，在血肿形成后24 小时可能会出现重度脑水肿。由此可见，血肿压迫时间越长，其周围组织不可逆损害越重，病死几率也会越来越高[11]。

3.2 微创血肿清除手术时机的选择 目前，关于脑出血的微创血肿清除手术时机可分为超早期（即发病6 小时内）、早期（即发病24 小时内）、延期（即发病24 小时后）。而对于微创血肿清除手术时机的选取尚未达成统一意见[12]。一般多认为，在超早期或早期开展微创血肿清除手术的效果更好，有助于促进患者预后质量提升，降低对患者带来的损害。不过，需要注意的是，针对发病6 小时内，脑组织持续出血或是具备较高几率的再次出血风险性的患者，则建议在发病6 小时到7 小时开展微创血肿清除手术，进而增加手术安全性。而如果患者的病情进展情况较快，给予CT 检查，其血肿持续增大，存在脑疝风险性，或是已经发生脑疝，则建议立即开颅颅内血肿清除去骨瓣减压术治疗[13]。

4.脑再出血的原因以及预防办法

脑再出血是微创血肿清除术治疗ICH 的重要并发症，也是影响预后的主要因素。根据调查，高血压脑出血微创手术再出血率为20%左右。其再出血的原因主要是，高血压脑出血患者脑动脉末梢位置常存在微动脉瘤，而动脉瘤在血压突然升高时可能出现破裂，进而引发出血；血肿周围脑组织在血肿清除之后，会快速复位，致使脑血流突然升高，局部出现调节功能失调的血管发生破裂，引发出血；破裂血管漏口血栓形成未牢固，在血压波动情况下血栓脱落，再次引起出血等[14-16]。血肿清除术的目标是帮助患者解除血肿的占位效应，在这种情况下不必强求彻底清除血肿。一般情况下，次全血肿排空就能够达到减压的目的，而且也能够规避再出血现象[17-18]。

5.小结

综上所述，由上文可以看出，微创血肿清除手术能够降低脑出血引发的脑损伤，并有效预防脑再出血的情况，是治疗急性脑出血患者的较优治疗方案，具备一定的临床推广价值。