血液透析患者自体动静脉内瘘并发症的护理研究进展

黄柳云

（田东县人民医院，广西 百色，531500）

慢性肾脏病已成为世界范围内不容忽视的一项公共卫生问题，由于医疗机构肾源较为紧张，目前临床上仍广泛采用血液透析代替肾脏治疗法，其基于半透膜原理，通过溶质交换方式对血液内代谢废物进行清除，以此维持机体内电解质、酸碱平衡，有效缓解尿毒症症状，延长患者生存期[1]。动静脉内瘘作为一种永久性的血管通路，包括自体血管内瘘和人造血管内瘘，能够增快静脉血液流速，便于穿刺。自体动静脉内瘘被Brescia、Cimino 等学者在1966年首次创立，达到患者前臂浅静脉“动脉化”效果。建立动静脉内瘘在实际操作时是血液透析中最难掌控的核心环节，当临床上操作不规范或不正确均可能造成系列并发症，导致内瘘失去功能，增加患者治疗痛苦与经济负担，严重时还会危害患者生命安全[2]。本文就动静脉内瘘常见并发症、产生原因及相应护理措施做如下综述。

1.血管狭窄及内瘘闭塞

分析其形成原因：（1）在造瘘手术过程中动静脉吻合处未实现良好对位或静脉瓣距离吻合口较近时，导致术中血管内膜受损，炎性因子促释放量加大，致使内膜平滑肌细胞、纤维肌性物质增生；（2）完成造瘘手术后，包扎过紧或体位不当均可造成血肿，导致内瘘持续受压，最终引发血管狭窄、闭塞[3]；（3）当自身血管条件较差时，例如患者年龄＞60 岁、高血压、高血脂等，其普遍存在血管硬化、静脉内膜增生等情况，多在造瘘手术后发生。护理措施：（1）在正式开展造瘘手术前，护理人员首先对患者全身状况开展评估，使用影像学技术手段全面了解其血管状态；（2）术中与医生形成默契配合，正确且快速地传递手术器械与工具，各个动作轻柔谨慎，避免对血管造成压迫；（3）术后包扎不宜过紧、过松，鼓励患者在24 小时后适当开展腕部活动，1 周后尝试握球运动，避免内瘘侧抽血、穿刺或血压测量等操作。指导患者平时多观察内瘘，当发现内瘘不畅状况时，需及时报告医生处理；（4）避免反复穿刺同一部位，一旦发现出血或血肿情况时，需立即按压，避免血肿范围进一步扩大[4]。

2.血栓形成

形成原因：（1）造瘘术及透析过程中多次穿刺同一部位，易造成血管内膜受损，引发血小板聚集、局部纤维组织增生，形成血栓。（2）血容量减少：当内瘘还未完全成熟即开展穿刺操作，此时静脉尚未动脉化，血管弹性较差，易导致血容量减少，形成血栓；透析中或结束后，患者易脱水，发生低血压，血栓形成率高达80%；长时间使用压脉带捆绑内瘘、用冷水刺激患部或用患肢提拉重物等，均易导致血管内血流量减少，血流速度缓慢，加速血栓形成[5]。（3）患者自身状况：当患者合并高血压、糖尿病、高血脂、长期营养不良时，极易出现伤口难以愈合、血液黏稠度增加等现象，均易形成血栓，好发于动静脉内瘘开始使用前6 个月、每次结束透析后6 个小时内。护理对策：（1）充分了解患者基本资料及身体状况，评估其可能出现的并发症，做好登记，逐条开展心理辅导，避免患者由于并发症出现厌烦情绪或畏惧心理；指导患者掌握如何观察与护理自己的内瘘，避免使用该侧手臂提拉重物、冷水刺激；当患者血液较为黏稠时，叮嘱其每月复查血常规，遵医嘱为患者提供阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，告知患者按时按量服用，严禁私自多服、少服甚至停服。（2）预防低血压：叮嘱患者日常控制水、盐成分摄入，避免大量脱水，严禁在透析开始前大量进食，透析时密切关注患者反应及透析进程，避免由于血液超滤过快导致低血压，一旦出现低血压，需立即停止透析行补液处理，使用浓度为0.9%的氯化钠溶液冲洗内瘘，避免形成血栓。（3）安排临床经验丰富的护士进行穿刺，也可采用“绳梯法”，有助于内瘘血管均匀扩张，保护血管内膜受损[6-7]。

3.感染

当患者发生感染发热时，代谢速率、心率增加，严重时还可能出现肺部感染，护理人员需严格执行无菌操作，指导患者在穿刺前使用肥皂清洗内瘘处皮肤，透析过程中多次碘伏消毒穿刺点，做好清洁消毒工作，透析治疗后24 小时保持创口干燥，勿碰水[8]。

4.穿刺点渗血

在正式穿刺前30 分钟使用无菌棉球覆盖结痂，使用无菌眼科的无齿镊去除软化的结痂；当患者较为消瘦时，使用锐针穿刺建立隧道，减小进针角度，延长皮下隧道长度，降低渗血发生[9]。

5.内瘘动脉瘤

护理人员穿刺时动作准、快、轻，减少穿刺次数，避免损伤血管壁，当完全拔出穿刺针后用弹力绷带压迫止血，加压力度要适宜，以不渗血、触及搏动为宜。当患者动脉瘤较小时，可使用护腕保护。下次透析时不要在动脉瘤上穿刺，保持动脉瘤处皮肤清洁干燥，叮嘱患者一旦发现动脉瘤明显发热、发红、肿疼时及时就医[10]。

6.窃血综合征

发病机制分析：（1）当血流压力较大的桡动脉与压力较低的头静脉形成端-侧吻合或侧-侧吻合时，内瘘会出现高流量情况，引发末梢缺血。（2）远端动脉阻塞性病变导致血液流经肢体末端的阻力变大，动静脉短路中血液流量增加，导致远端缺血。（3）糖尿病引发远端动脉硬化或血管钙化，促使肢体远端血液供应不足[11]。护理对策：（1）定期对患者开展HAIDI 临床分级评分，使用彩色多普勒影像学手段观察患者窃血状况，认真分析其可能存在的原因。（2）当患者症状较轻、无疼痛反应时，建议其行保守治疗，告知患者家属做好内瘘侧肢体保暖工作，叮嘱患者适当开展功能锻炼等[12]。（3）当患者窃血症状较为严重时，则需及时联系责任医生，依据患者发病机制实施针对性的诊疗措施。

7.肿胀手综合征

肿胀手综合征作为自体血管内瘘中发生率不高的一种并发症，具体是指内瘘术后患肢持续性肿胀现象，发生率约3%-5%，主要由于回流静脉出现相对狭窄或绝对狭窄，同时内瘘术造成的“动静脉短路”致使患肢血流量较大，因此内瘘侧肢体远端血液回流明显受阻，患侧上肢表现出活动受限、肿胀疼痛、指端缺血破溃等情况，加大血液透析困难[13-14]。护理措施：（1）在患者及其家属中开展简单高效的健康教育，例如饮食控制食盐摄入量，减少体内液体潴留。（2）指导患者取正确体位，处于病情急性期时，叮嘱患者抬高患肢，睡卧时注意避免对患肢造成压迫或导致患肢下垂。（3）记录肿胀疼痛程度与时间，评估患者瘘侧肢肿胀程度，叮嘱患者穿带有宽松袖子的衣服。

8.心力衰竭

形成原因：（1）建立动静脉内瘘后，血液从高压力动脉直接短路通向静脉，心脏后负荷降低，导致高输出性心力衰竭。（2）患者普遍对透析存在一定畏惧心理，依从性不高，常擅自减少透析频率与次数，未充分透析容易导致毒素在体内累积，毒害心肌细胞，加大心力衰竭发生风险。上述因素均会减少心肌细胞供氧量，诱发心力衰竭[15]。护理对策：（1）在患者入院前，认真评估其身体状况及内瘘风险，为心力衰竭高风险尿毒症患者提供建立内瘘与诊疗的新思路。（2）开展宣传教育，向患者及其家属灌输充分血液透析的必要性知识，避免患者由于透析不及时或不充分造成体内毒素堆积。（3）培养患者养成良好的生活习惯，做好保暖措施，加强血液透析无菌规范操作，减少感染可能性[16]。

9.小结

慢性肾功能衰竭患者在接受血液透析治疗时，受到生活习惯、基础疾病、医护人员操作多种因素共同作用，可能引发多种并发症，降低透析治疗效果，加重患者身心负担，甚至危及其生命安全[17-18]。临床需依据以上因素对自体动静脉瘘患者加强日常防护，结合患者自身实际情况制定合适的造瘘方式与方案，规范穿刺，在确保充分透析的前提下，降低并发症发生率。同时密切关注患者心理情绪变化情况，加强关心随访，积极地督促患者定期复查与透析治疗，最大限度延长血液透析内瘘使用期，提高患者生命质量。