集束化护理预防中心静脉导管非计划性拔管的效果研究

张莹，李惠勤，樊桂娟，黄敏婕，严丽

（广西医科大学第七附属医院梧州市工人医院，广西 梧州 543000）

0 引言

肿瘤患者治疗首选化疗，肿瘤科CVC置管较高，占肿瘤化疗住院输液患者的50%，CVC为化疗患者化疗液体输入提供了安全、方便的静脉通路途径。有文献报道，置管以后护理人员操作不当而引起导管相关的并发症发生，使导致非计划性拔管的发生率高达20.7%[1]。因为肿瘤化疗患者的免疫力低，化疗药物治疗时会引起不良反应，置管的部位自主活动减少导致血流改变。因此，CVC护理工作中应高度重视。集束化护理的理念，是把有效的实施“循证实践指南”一种方法[2]。一种护理干预措施，每个干预元素能通过临床证明，同时能提高患者临床结局，它们共同实施能提高病人结局[3]。提高优质的护理服务。CVC带管护理不规范会引发局部感染、导管堵塞等并发症[4]。因此，本研究中，CVC置管化疗患者在常规护理的基础上， 进行实施集束化护理干预，取得了良好的临床效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年1月我院收治的60例肿瘤化疗患者作为研究对象，入选标准：所有肿瘤化疗患者签署知情同意书、自愿纳入本研究，60例患者按照随机数字表法分为观察组30 例和对照组30 例。排除标准：严重的心脏、肝脏、肾脏等疾病患者、哺乳期妇女及神志不清者。两组均采用箭牌4301导管，实施CVC置管人员应具有中心静脉置管穿刺资质的医生。两组均采用锁骨下静脉穿刺置管，患者从年龄、性别等方面差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。

1.2 研究方法

对照组：患者置管后按照常规护理。进行护理操作前应严格执行手卫生措施，操作者手部应该清洁及消毒；维护时对导管、穿刺点及周围的皮肤做好清洁，消毒的面积应比敷料面积大，选用合适敷料，2d至少要更换纱块敷料一次， 7d要更换透明敷料，评估穿刺部位是否出现皮肤周围红、肿、有渗液等。

观察组：在常规护理的基础上实施集束化护理干预（1）成立CVC置管后集束化护理干预小组，找出置管后护理不规范的原因；（2）制定中心静脉置管护理指引。查阅文献，以2016年INS《静脉治疗实践标准》和2017年《静脉治疗护理技术操作规范》及《分级护理》应用指南为依据，制定CVC护理指引；（3）实行导管维护的护理人员资格准入。对护理人员进行CVC相关知识的培训，使护士熟练掌握CVC的护理理论及操作。加强更换敷料及冲封管手法训练，熟练操作，避免在CVC维护过程中将导管带出或冲封管不正确导致导管堵塞；（4）统一规范CVC维护操作流程和标准，接入输液操作前用酒精棉片或用碘伏棉签对CVC接头部位进行规范消毒，消毒时间应达15s，接头松开取下后应马上更换，不能再与导管连接；对于输液附加装置，如肝素帽、过滤器、输液器、导管帽等的更换时间应明确[5]；（5）导管功能评估与冲封管。每次输液前评估导管功能（观察穿刺部位、导管回血及通畅情况），每日输液前后用SAS（S-生理盐水，A-给药，S-生理盐水）方法为病人进行冲封管，并采用脉冲式手法；（6）规范CVC导管固定方法：中心静脉导管与穿刺呈“U”型摆放，不能与锁骨成角，防止导管曲折；采用透明敷料固定，可以防止导管移动[6]。规范健康宣教，提高患者自护能力。

1.3 观察指标

比较（1）非计划拔管，局部感染、导管堵塞、相关性血流感染；（2）患者舒适度及护理效果；（3）护理满意度。

1.3.1 局部感染评价

观察中心静脉置管局部感染发生情况。中心静脉置管局部感染的诊断[7]：静脉导管出口处持续红肿；导管出口处有异常分泌物；出口处有痛感、压痛或隧道部位疼痛。以上3项出现1项则诊断为局部感染。

1.3.2 集束化护理质量评价

由课题组人员自行设计量表，用于评估护士和患者对预防肿瘤患者中心静脉置管后集束化护理的效果，护士通过对患者采用观察及访谈形式进行调查，共有 7个维度 33 个条目, 评估观察(9 条)、操作规范(2 条)、导管日常维护(2 条)、健康教育与随访(2 条)、置管后局部情况(10 条)、药物预防(2条)，不良反应(6 条)。每个条目 3 分，总分共100分，得分越高，说明护理效果越好。

1.3.3 非计划性拔管评价

CVC堵塞经处理后仍未通畅；皮肤过敏，经处理未见好转；可疑导管相关性血流感染；导管意外拔出、滑出。

1.3.4 患者舒适度评价

十分舒适（无红斑、水疱和丘疹等皮肤反应，颈部活动受限和痛感均较轻不影响睡眠质量）、较舒适（存在轻微的局部皮肤和瘙痒反应，颈部活动微受限，存在痛感但不影响睡眠质量）和不舒适（存在红斑、水疱和丘疹等皮肤反应，颈部活动明显受限，痛感严重且影响睡眠质量）。[舒适度=（十分舒适+较舒适）/n×100%]。

1.3.5 护理工作满意度的评价

使用本院自行设计的满意度调查问卷，分为“非常满意”“基本满意”“不满意”，满分为100 分，非常满意 + 基本满意统计护理满意度。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 比较两组患者中心静脉导管局部感染、导管堵塞、相关性血流感染、非计划拔管发生情况

观察组与对照组比较，观察组的导管堵塞、非计划拔管明显减少(P<0.05)。局部感染、相关性血流感染的发生率组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

表1 两组患者中心静脉导管并发症发生率比较 [n（%）]

2.2 比较两组患者中心静脉导管带管舒适度情况

观察组舒适度要高于对照组，组间比较差异存在统计学意义，P<0.05，见表2。

表2 两组患者中心静脉置管带管舒适度情况比较 [n（%）]

2.3 两组患者中心静脉导管护理质量评分

观察组的护理质量评分为（84.39±5.86）分，对照组的护理质量评分为（71.98±10.33）分，对比组间数据发现观察组护理质量评分更高，组间差异存在统计学意义，t=5.7233、P=0.0000。

2.4 两组患者对护理工作满意度比较

观察组患者的护理满意度为 96.66%，显著优于对照组的 80.0%（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者中心静脉导管护理满意度比较[n（%）]

3 讨论

3.1 集束化护理降低非计划拔管发生

肿瘤患者由于长期输入浓度较高的药物，反复穿刺患者外周血管，容易引起静脉血管的损伤。因此，提高静脉输液安全性，对于我们护理人员将面临更大的挑战。导致非计划拔管发生的危险因素很多，目前在临床上患者未经医护人员的同意拔出管道，医护人员置管，导管的维护操作不规范，引起置管脱落等为非计划性拔管[8]。非计划性拔管会使CVC导管留置时间缩短，并且严重影响患者治疗。通过规范临床医疗和护理操作能避免非计划性拔管等危险因素发生。在集束化护理措施中，通过制定 CVC 护理指 引，统一导管维护标准和消毒、固定方法，加强冲封管和输液附加装置管理，中心静脉导管同穿刺部位摆放呈“U”型，不能与锁骨成角，以避免CVC导管发生曲折；用透明的敷料固定CVC导管，防止管导移动。规范健康宣教，提高患者自护能力。降低非计划性拔管发生率。 从表 1 研究结果显示，非计划性拔管发生率观察组比对照组低（P<0.05）。

3.2 集束化护理降低相关性血流感染

相关性血流感染是中心静脉导管最严重的并发症，大约发生率为CVC相关性感染患者中的 90.00%[9]。许祖存等[10]，研究结果显示，CVC血流感染发生，可能会给患者群体基础性的疾病治疗效果造成不良影响，使患者住院天数延长及增加临床病死率，集束化护理根据国家静疗标准制定静疗护理操作规范，通过规范统一执行无菌操作规程和消毒隔离措施、CVC导管的固定方法等相关环节，应用质量合格的导管，实践标准的CVC全员培训、建立CVC管路管理信息平台等措施，进行CVC静脉化疗质量督导评价后，使CVC静脉化疗更加程序化、规范化的可持续发展，提高集束化护理干预的效果[11]。从表1显示，局部感染率观察组3.33%比对照组16.67%下降，本研究中，观察组有1例发生穿刺点局部感染，未发生感染；对照组导管相关性感染3例。说明提高护理人员的依从性、改变患者不良行为可降低血流感染的发生率，有效降低护理风险的发生。

3.3 集束化护理可预防导管堵塞

每次输液前评估导管功能（观察穿刺部位、导管回血及通畅情况），每日输液前后用SAS（S-生理盐水，A-给药，S-生理盐水）方法为病人进行冲封管，并采用脉冲式手法。对每位护士培训，导管堵塞从表1显示，对照组发生9例，观察组无导管堵塞，差异比较有统计学意义，（P<0.05）。有相关文献报道，集束化护理干预措施对预防CVC导管堵塞有十分重要的作用，与我们的研究一致。

3.4 集束化护理干预能保证护理质量提高患者带管舒适度和护理满意度

我们通过对患者进行健康指导、规范CVC导管维护流程，整合管道效果护理措施，使集束化护理成为系统性、规范化、可执行的整体，制定了集束化护理措施，其中包含五条护理要素，包括手卫生和环境卫生、无菌屏障、维护时间、皮肤消毒、有效评估导管功能等，表2结果显示，观察组舒适度要高于对照组，组间比较差异具有统计学的意义（P<0.05）。通过制定CVC护理质量标准，指导护理人员掌握 CVC 的观察要点、交接和规范的维护，并对护士规范操作进行督导查，做到以患者为中心，整体提高CVC静脉化疗质量护理水平。静脉治疗护理质控小组人员在CVC质量控制过程中可发现， 护士对CVC导管的护理操作比实施集束化护理前更规范。观察组的护理质量评分为（84.39±5.86）分高于对照组的护理质量评分为（71.98±10.33）分。

3.5 集束化护理干预能提升CVC患者护理工作满意度

患者对护理满意度的评价是医院护理服务效果的重要指标之一。集束化护理通过护患有效沟，减轻患者心理压力，提高CVC带管的依从性；增加安全感和舒适感。表4结果显示，集束化护理干预后，护理满意度为 96.66%，显著优于对照组的 80.0%（P<0.05）。说明集束化护理干预能改善CVC化疗患者的心理状态及住院满意度，缩短住院时间[12]，

综上所述，CVC肿瘤化疗患者通过实施集束化护理干预，提高患者自我管理依从性，对化疗患者实施从CVC置管后全过程的护理措施整体集束化管理，使 CVC留置的时间延长，保证治疗效果。