鼻内镜下高选择性翼管神经切断术治疗变应性鼻炎临床研究

谢彦民，陈华，李泽群，彭程，欧阳明

（吉首大学第一附属医院，湖南 吉首 416000）

0 引言

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）属于一种非感染性炎症反应，主要是由IgE主导的发生在黏膜下的一种疾病，患者的主要表现为鼻塞、鼻痒、流涕及喷嚏等，具有较高的发病率，为4%-38%[1]，严重影响了患者的身心健康。而哮喘（asthma，AS）属于慢性气道炎症表现，涉及了气道上皮、先天免疫系统及适应性免疫系统，各个系统之间会表现出复杂的相互作用。两种疾病在不同的部位表现出临床症状，但却在病因学、发病机制及病理学改善等方面都有相似的地方，患者常常会表现为先后患病，或是同时患有两种疾病。因此，治疗AR是非常重要的，对于防治AS有着积极意义。相关研究结果显示，在AR的病理生理过程中，神经-免疫通路发挥了重要的作用，尤其是对于采用药物及免疫治疗效果不满意的重度AR患者，可通过切断神经的方式使得副交感神经的敏感性得到降低，从而达到改善病症的效果[2]。本研究选择在鼻内镜下开展高选择性翼管神经切除术治疗AR患者（部分患者合并支气管哮喘），并进行术后随访观察。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集吉首大学第一附属医院2018年12月至2021年12月诊断为AR的临床资料15例进行研究，其中5例患者合并有过敏性哮喘，均实施高选择性翼管神经切断术，患者临床均确诊AR，并且符合AR的诊断及治疗指南[3]，哮喘诊断符合支气管哮喘患者防治指南[4]。其中，男9例，女6例；年龄19-60岁，平均（45.43±4.23）岁；AR病程1-21年，平均（10.21±3.32）年，AS病程1-17年，平均（10.23±3.12）年。

1.2 手术方法

所有患者均在鼻内镜辅助下进行高选择性翼管神经分支切断术治疗。首先让患者摆放好手术体位，以仰卧位为宜，并给予患者全身麻醉的方式，之后经口给予插管，以3mL肾上腺素+15mL生理盐水来收缩患者双侧的鼻黏膜。切除中鼻甲后端1/3，之后采用低温等离子射频的方式做弧形的切口，切口的位置选择在中鼻甲后端附着缘上方，将腭骨眶突、腭骨筛嵴、腭骨蝶突进行充分显露，尤其要暴露出蝶腭孔，并在其周围无死角地进行血管神经束分支的烧灼。彻底切断上鼻甲支、蝶腭孔内下角的咽鞘神经咽支和犁鞘的神经。不做翼管神经主干切断。手术完成后进行止血，使用的止血材料为膨胀式的海绵，并予以抗感染处理，3d后拔除。拔出膨胀海绵后使用常规生理盐水冲洗。

1.3 疗效评价

1.3.1 AR疗效评价

采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）对患者在手术前后的疼痛情况进行评定。将患者的症状严重程度以数字的形式标注在VAS标尺上，其中数字越大则表示患者的症状越严重，0分表示无症状。

1.3.2 AS疗效评价

按照成人哮喘生存质量评分表（adult asthma quality of life score，AQLQ）进行评分。量表的内容共包括活动受限、哮喘症状、心理状况、对刺激物反应、对自身健康的关心几个维度，每个维度下又分设不同的小条目，计为1-5分进行评定，分数越高则越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件统计分析数据，其中，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后AR和AS的生存质量评分变化

见表1与表2。

表1 手术前后评分比较（±s）

表1 手术前后评分比较（±s）

评分标准 术前（n=15）术后6个月（n=15）术后12个月（n=15）VAS评分 7.20±1.014 3.47±1.246 4.4±1.595

表2 手术前后评分比较（±s）

表2 手术前后评分比较（±s）

注：术后各组与术前相比，均P＜0.01

评分标准 术前（n=5）术后6个月（n=5）术后12个月（n=5）AQLQ评分 2.68±0.228 4.16±0.1673 3.8±0.1414

2.2 手术并发症发生情况

在15例患者中，有1例术后蝶腭动脉出血，其余无明显术后眼干、上腭麻木感，无动眼神经及外展神经受损等并发症发生。

3 讨论

过敏性鼻炎和AS密切相关且经常同时发生，称为联合气道疾病。40%的AR患者可合并AS[5]。AR特征是其为一种免疫球蛋白（immunoglobulin，IgE）介导的鼻黏膜炎症改变和/或鼻黏膜功能障碍的气道黏膜过敏性疾病，是一种气道疾病，目前，世界卫生组织《变应性鼻炎及其对哮喘的影响》强调了鼻炎和AS之间的联系，AR不仅与AS有相关性，而且是诱发AS的危险因素之一。

现阶段临床上AR主要采用药物治疗与手术治疗，对于患者给予药物的方法进行治疗可减轻症状，但无法彻底清除病灶，患者依旧有较高的复发风险，有研究显示，约20%的严重AR患者经药物治疗效果欠佳，在治疗中存在一定的缺陷和不足[6]。重度的AR患者在经过综合治疗后会出现反复发作的可能，尤其是鼻塞的症状会对患者的生活及工作造成不同程度的影响。另外，若AR得不到有效的治疗，病情会继续发展，从而诱发或是加重AS[7]，对于这部分中重度AR患者来讲，手术治疗成为缓解病情的选择。

翼管神经是一种混合性的神经组织，同时也是鼻黏膜植物神经纤维重要的组成部分，翼管神经切断术在治疗AR方面达到的近期效果得到了充分的肯定，同时，近些年亦有对AR合并支气管哮喘的患者予内镜下翼管神经切断术，在回顾中发现，在改善AR症状的同时，也可显著改善由“变应性鼻炎发作”和/或“天气变化”诱发的AS患者的生活质量，但有研究显示，该手术会引发较多的并发症，从而威胁到患者的健康[8]。高选择性翼管神经分支切断术是一种改良手术，在治疗AR上会达到更好的效果。对其原因进行分析得出，该手术借助了高清鼻内镜，能够将蝶腭孔及翼管的前口清晰地显露出来，对于需要切断的神经十分精准，即便是以蝶腭孔为圆心的周围软组织都能进行精准的切断，大大减少了对周围组织的损伤，减少了术后并发症的发生[9-12]，且在手术后患者并不会产生眼干症状。

本研究中，治疗后6个月及12个月的VAS评分均低于术前（P＜0.01），其原因考虑为，该手术方式有效阻断了鼻腔黏膜中副交感神经的支配作用，减少了腺体的分泌量，对于血管的扩张有着非常明显的抑制作用，这就在很大程度上降低了并发症的发生率。该手术将鼻后神经切断后能够大大减少鼻黏膜高反应性及轴突反射，减少了鼻腔内的分泌物，减轻了鼻黏膜炎性反应的发生。同时，本研究发现，对AR合并支气管哮喘的患者实行高选择性翼管神经分支切断术治疗，术后6个月及12个月的AQLQ的评分均高于术前（P＜0.01），提示该术式对于AS患者的病情控制有一定的作用，但对于远期的治疗效果而言，目前尚未有明确的研究数据进行验证。除此之外，本次研究发现，患者术后12月的VAS评分较术后6月有所下降，而AQLQ评分术后12月较术后6月升高，考虑治疗效果随时间的延长可能会有所下降。但差异无明显统计学意义，不排除收集数量不足造成的影响。同时，AR与BA密切相关，有研究表明，AR的控制情况直接会影响到合并AS患者的肺功能情况，其原因考虑如下：（1）AR引起鼻腔黏膜肿胀、纤毛清除功能减退，使鼻腔内分泌物堆积，使经鼻呼吸变为经口呼吸，空气无法在鼻腔内过滤、加温、加湿而直接进入下呼吸道，增加了肺部负担，当损害累计到一定程度后诱发AS；（2）鼻腔和肺之间存在多种神经调节途径（鼻-支气管反射，神经源性炎症等），当刺激上述途径后，机体可分泌NP，其经轴索反射的放大作用诱导神经炎性反应，与此同时，NP还可以使血管通透性增加、腺体分泌亢进，甚至影响MC脱颗粒，从而引起严重的呼吸道变态反应。AR与AS关系紧密，相互影响，通过对AR的有效治疗可以提升AS患者的生活质量[13-15]。

本次研究发现，所有患者中出现并发症的病例极少，仅有1例患者在术后10d出现了一侧鼻腔出血的情况，通过急诊来院进行电凝烧灼后症状消失，其余患者均未发生需要进行干预的鼻出血；无病例出现眼干、眼异物感、面部及牙齿麻木的情况。从本次研究结果可看出，对于AR患者采取高选择性翼管神经切断术的安全性较高，患者出现的并发症少，大部分无需干预能够自行恢复。

综上所述，对于AR患者借助鼻内镜实施高选择性翼管神经切断术对于近期的临床症状有很好的缓解作用，有助于提升其生活质量，减少并发症发生概率，同时对稳定合并支气管哮喘患者的病情亦有一定的帮助[16-19]，值得采用。但在本次研究中，由于选取的样本数量较小，且进行的研究较短，随访时间也不长，缺乏对长期效果的观察。因此，在以后的研究中应增大样本数，延长研究时间，对于患者远期的疗效应进行统计，从而得出更加客观的结果。