腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床应用

王良伟

（涟水县中医院普外科，江苏 涟水 223400）

0 引言

胆总管结石为临床常见急腹症，据流行病学研究数据显示[1]，胆总管结石约占胆道系统疾病的3%-18%，以发热、腹部绞痛、黄疸症状为主，初始发病急促，需及时给予治疗干预，避免诱发胆道梗阻，改善预后结局。现阶段临床针对胆总管结石坚持早期诊断、早期治疗，以外科手术为主；传统的手术方式为开腹手术，该术式的创伤较大，术后恢复周期较长，继发并发症风险较高，手术安全性欠佳。随着近年外科技术不断优化，腔镜技术的开展为微创技术实施提供技术支持，可精准定位结石病灶，经由内镜反馈信息，有效切除病变组织，减少结石残留，提高手术精细化，有效降低手术机械性创伤，在治疗胆总管结石中，该手术成为首选的治疗方案[2]。为了深入探究在胆总管结石中应用腹腔镜联合胆道镜手术的治疗效果，本次研究选取了70例患者进行分组研究，一组采取传统的手术方式，一组采取腹腔镜联合胆道镜手术，对两组的治疗方法及效果进行了对比探究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察对象为医院2021年1月至2022年1月收诊的行手术治疗的胆总管结石患者，共计70例，依据不同术式分组，各35例，观察A组男18例，女17例，观察B组男19例，女16例，两组胆总管结石患者病历资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）所有纳入的患者与《胆道系统疾病-胆总管结石诊疗标准》相符合，患者入组前经实验室检查及影像学检查等综合手段确诊[3]；（2）排除绝对手术开展指征，遵医嘱接受手术治疗；（3）结石直径≤10mm；（4）纳入的患者均自愿参与本次研究，并在知情同意书上签字；（5）研究开展征求涟水县中医院伦理委员会批准。

排除标准：（1）合并胆囊炎、化脓性胆管炎患者；（2）有其他器官或系统性疾病患者；（3）在认知功能上存在障碍，或精神上有疾病患者；（4）脱落人员。

1.2 方法

所有患者均由同一麻醉外科小组进行麻醉处理。

观察A组行开腹手术：对患者给予全身麻醉，于右上腹肋缘做手术入路，以斜切口为主，做长约10-14cm左右的切口，探查胆总管结石情况，切除胆囊，借助取石钳、刮匙取出结石，肉眼观察有无残留及活动性出血，无结石残留后使用生理盐水对病灶进行冲洗，放置T管，逐层缝合切口，结束手术。

观察B组行腹腔镜联合胆道镜手术：予以患者全身麻醉，指导患者检查体位，呈仰卧位，头高脚低，做四孔法建立腹腔下视野，于脐下做观察孔，维持气腹压力为12-15mmHg，探查病灶有无出血、肠壁受损，脏器组织黏连；在剑突下做主观测孔，在右侧锁骨中线肋下缘、右侧腋前线分别做1个观测孔，将胆囊切除后，于胆总管上段做切口，经由主观测孔置入胆道镜，辅以0.9%氯化钠溶液冲洗病灶取石，经由内镜探查各段胆总管有无结石残留，放置T管，逐层缝合切口，结束手术。

两组患者术后均予以抗生素行抗感染治疗，结合药敏试验选取窄谱抗生素，加强营养支持，维持机体酸碱均衡、水电解质平衡，开展早期康复护理。

1.3 评价标准

（1）手术相关指标，主要指标包括手术用时、术中出血量、肠鸣音恢复时间、初始排气时间、术后镇痛次数、术后住院时间。

（2）手术并发症，比对不同术式后胃肠道不适、切口感染、发热、胆瘘、腹腔出血等并发症发生情况。

（3）复发率，开展为期6个月的医学随访，了解结石复发情况。

1.4 统计学方法

使用统计学软件SPSS24.0计算数据，计数资料格式（%），行卡方校验，计量资料格式（±s），行t样本校验，统计结果P＜0.05，组间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

观察B组术中出血量少于观察A组，术后镇痛次数少于观察A组，手术用时、肠鸣音恢复时间、初始排气时间、术后住院时间显著短于观察A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较（±s）

表1 两组患者手术相关指标比较（±s）

组别 n 手术用时（min）术中出血量（mL）肠鸣音恢复时间（h）初始排气时间（h）术后镇痛次数（次/d）术后住院时间（d）观察A组 35 130.24±9.38 60.17±12.34 20.15±2.34 36.35±3.41 1.82±1.08 4.35±1.16观察B组 35 98.19±8.55 22.34±8.05 14.09±1.47 28.17±3.04 1.23±1.01 7.18±1.59 t 14.939 15.190 12.974 10.593 2.361 8.507 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002 0.000

2.2 两组患者不同术式并发症比较

观察B组术后胃肠道不适、切口感染、发热、胆瘘、腹腔出血等并发症发生率为2.86%（1/35），低于观察A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者不同术式后结石复发率比较

经为期6个月的医学随访，观察B组无复发病例，观察A组5例复发，复发率为14.29%，与观察B组比对，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不同术式后结石复发率比较

3 讨论

胆总管结石为临床常见疾病，结石形成周期较长，多以腹痛为首发症状，起病较为急促，合并症多，需及时取出结石，缓解胆道梗阻症状。但于临床大量样本分析显示[4]，胆总管结石具有较高复发率，采用开腹手术治疗，为确保最佳视野，手术切口较大，为避免结石残留，手术耗时长，腹腔暴露程度较高，易出现腹腔及切口感染，手术护理难度较高，且医疗支出费用较高，患者选择意愿性较低，因此选择创伤小、术后恢复快的微创手术，为胆总管结石治疗探讨的热点课题。

腹腔镜联合胆道镜手术作为一种微创手术，在胆总管结石中得到了应用，该联合手术方案可于微小创口下建立腹腔下视野，有效探查结石病灶，精准定位结石位置，有效避免结石残留，手术操作特异性较高，可有效控制术中失血量；可通过内镜反馈信息，经由镜头直视下完成结石取出术，对胃肠道组织刺激性较小，可有效减少腹腔暴露情况，造成的创伤较小，对于患者术后恢复有积极意义[5]。腹腔镜联合胆道镜手术借助双镜探查优势，有效探查腹腔内情况，获得清晰的胆总管图像资料，对病灶与周围组织粘连情况进行评估，获得清晰的手术视野；内镜置入角度多变，可到达肉眼无法探查的部位，及时发现微小结石病灶并给予清除；与传统手术方式进行比较，能够有效地清除结石，手术操作精细化高，在操作中对于病灶及其周围组织的损伤较小，避免过度牵拉周围组织，缓解术后疼痛[6]。

近年腔镜手术不断成熟，腹腔镜联合胆道镜手术费用降低，明显减少了患者的住院时间，减少了医疗费用，患者选择倾向高。腹腔镜联合胆道镜手术便于施术者直观探查器官结构与周围组织关系，便于实施锐性分离，可有效减少周围组织损伤，降低管壁水肿情况，便于进行一期缝合，可有效控制术后并发症[7]。本研究结果显示，观察B组术中出血量少于观察A组，术后镇痛次数少于观察A组，手术用时、肠鸣音恢复时间、初始排气时间、术后住院时间显著短于观察A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；开腹手术为确保最佳视野范围，需扩大切口长度，创伤大，术中出血量多，术后恢复周期长；腹腔镜联合胆道镜借助内镜探查，可于微小创口下建立腹腔下手术视野，规范手术操作，有助于保护周围组织，对施术者手术经验要求高，可减少手术牵拉，控制机械性损伤，缩短术后恢复周期。经两组手术安全性分析显示，观察B组并发症发生率低于观察A组，主要得益于腹腔镜联合胆道镜手术微创原因，腹腔暴露程度小，手术安全性高。经为期6个月的医学随访，观察B组无复发病例，观察A组5例复发，复发率14.29%，与观察B组比对，差异有统计学意义（P＜0.05）； 腹腔镜联合胆道镜探查可最大程度减少结石残留情况，避免肉眼探查弊端，疗效显著。

在该手术联合方式下需要对结石病灶进行探查后合理选择取石方式，针对直径较大，超过1cm的结石，取石难度较大，可配合钬激光碎石术，将其击碎成小直径碎石后取出，手术具有灵活性[8]。同时，在手术治疗时需明确手术开展指征，针对凝血功能障碍、心功能较差患者，或者是有过腹部手术史、伴有腹腔粘连的患者，均无法开展腹腔镜联合胆道镜手术；胆总管结石术式需依据患者机体状况科学选择。

综上，腹腔镜联合胆道镜在胆总管结石治疗中充分发挥微创优势，减少手术创伤，加速术后恢复，降低术后并发症，控制疾病复发，远期效果俱佳。