金劲松教授治疗紫癜性肾炎验案1则

薛艳丽，金劲松,2*

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院肾病科，湖北 武汉 430070）

0 引言

过敏性紫癜性肾炎（又叫紫癜性肾炎），是由过敏性紫癜引起的，一组以全身性血管炎为主要病理基础的临床综合征，在中医学属于“水肿”“紫斑”“尿血”等范畴[1]。该病好发于儿童和青少年[2]，皮肤紫癜有消化道症状者要多次检查尿常规，须对紫癜性肾炎引起重视[3]，且该病占成人继发性肾脏病第二位[4]。在临床上主要表现为皮肤紫癜、腹痛、关节疼痛、便血、肉眼血尿以及蛋白尿等。本病病程长，西医治疗方法局限，多采用激素、细胞毒类、免疫抑制剂等副作用较多的药物治疗，疗效不佳且病情易反复，患者生活质量严重下降[5]。中医治疗疗效显著，副作用少，较西医更具优势。

1 典型病例

韩某，男，75岁，2020年4月8日初诊。主诉：发现双下肢瘀斑1月余伴尿检异常3周。患者2020年2月20日出现双下肢散在瘀斑瘀点，10天左右消退，曾自行使用卤米松及氯雷他定，期间仍反复发作。患者遂于2020年3月16日在中部战区总医院门诊查尿常规示PRO3+、GLU3+、BLD2+，3月17日入住中部战区总医院，诊断为“过敏性紫癜、紫癜性肾炎”，住院期间予抗过敏、抗感染、降尿蛋白等对症治疗（具体不详），住院期间紫癜症状再发，症状无明显改善，患者要求出院，出院时给予患者强的松30mg/日。3月31日患者于武汉市协和医院就诊，予金水宝胶囊、黄葵胶囊、赛可平（2#，bid）口服，服用1周左右，患者服用后胃部疼痛剧烈，时有呕吐胃内容物，遂自行停用上述药物。患者于2020年04月08日至我科就诊，就诊时见双下肢皮肤隐约可见散在瘀斑瘀点，色淡，大小约1cm，小便可见明显泡沫，起夜1次，纳食一般，自觉口干，睡眠差，微烦躁，大便质干，偶有腹胀，自觉双足心发热喜凉，颈背部发凉怕冷，无心慌胸闷，无恶心呕吐等其他症状，无光过敏，无口腔溃疡等特殊不适。舌红，苔黄腻有裂纹，脉弦。尿常规：尿隐血（BLD）++，尿蛋白（PRO）+++；肾功能：肾小球滤过率（估算）（eGFR）28.9mL/（min·1.73m2）；24h尿蛋白定量（24h-UP）6115.9mg/24h；血生化：白蛋白（ALB）34.0g/L，尿素（UREA）10.4mmol/L，肌酐（CREA）131μmol/L。专科查体：肾区无叩击痛，双下肢无水肿，双下肢皮肤隐约可见散在瘀斑瘀点，色淡，1大小约1cm。辨为“紫癜肾—肝肾阴虚兼湿热证”，治宜“滋补肝肾，清热利湿”。拟方如下：党参15ɡ、黄芪30ɡ、生地黄15ɡ、泽泻10ɡ、山药12ɡ、山茱萸12ɡ、茯苓15ɡ、丹皮10ɡ、黄柏10ɡ、桑寄生15ɡ、杜仲12ɡ、淫羊藿15ɡ、白茅根30ɡ、茜草15ɡ、荔枝核15ɡ、甘草6ɡ，7剂，水煎服。二诊：患者小便泡沫减少，颈背部发凉怕冷缓解，下肢紫癜消退，纳食后胃胀消失，烦躁改善，睡眠可，大便正常。复查尿蛋白定量（24h-UP）：3671.73mg/24h，舌质淡红，苔稍黄，脉弦细。处方：守上方，山药、山茱萸分别加量至15ɡ、太子参15ɡ、金樱子15ɡ、芡实30ɡ，14剂，水煎服。三诊：双足心乃至双下肢发热喜凉，颈背部发凉怕冷症状消失，余未诉特殊不适，复查24h尿蛋白定量：3292.75mg/24h；肾功能：肾小球滤过率：45.3mL/(min·1.73m2)；尿常规：尿隐血＋，尿蛋白＋＋。上方黄柏加至12ɡ、加知母10ɡ、玄参10ɡ、肉桂3ɡ，14剂，水煎服。四诊：患者诉精神佳，无特殊不适。继续守方14剂巩固治疗。后随访患者24h尿蛋白定量稳定维持在3ɡ以内，复发频率下降，诉生活质量明显上升。

2 讨论

2.1 病因病机

金教授认为本病的发病责之于内外因。内因主要与患者的体质及先天禀赋有关，是决定疾病发生发展的基础条件。本病常见素体血热或湿热内蕴，又有先后天不足，或疾病迁延日久，导致正气渐衰，脏腑亏损，正气虚弱，则邪易入里，抗邪势弱。外因则为外感六淫、饮食所伤、或误用辛温发散，使风热邪毒乘虚而入，加之素体阴虚，日久耗伤气阴，阴虚火旺，内外风热湿瘀之邪毒交互，灼伤脉络，迫血妄行，外溢肌肤而发为紫癜；内渗脏腑趋于下，损伤膀胱肾络发为尿血；肾失封藏，脏腑亏虚，固摄失常，精微物质下漏，则见蛋白尿。湿热瘀毒久留不去，暗耗阴血、阴液，阴虚无以制火，虚火灼络，迫血离经，正虚邪实，则久病缠绵，病久又耗正气以致本病反复迁延，患者苦不堪言。本病发病病理因素在“风、湿、热、毒、瘀、虚”，金教授认为本虚关键在于气虚与阴虚，久之可累及阳虚，标实则在前期表现为风热湿邪，后期为湿热毒邪。同时，“瘀阻络脉”的病理现象贯穿疾病始终。

本病例四诊合参，证属肝肾阴虚，湿热伤络兼有瘀血。患者为老年男性，肝肾不足，阴精亏耗，久病热毒内蕴，加之肾气亏损，封藏不固，精气外泄，加剧耗伤气阴，阴虚有热则手足心发热，阴损及阳，脏腑功能下降，阳亦本不足，因而颈背部怕冷发凉；阴虚津亏，湿热瘀邪互结，阻塞损伤脉络，可见皮肤紫癜，且津液上不能达于口，下不能润于肠，则可见口干、大便干；湿热困于脾胃，又运化失常，则口干、腹胀；热扰心神则烦躁，眠差。舌脉可佐。

2.2 治疗方法与分析

金教授指出本虚标实、虚实夹杂是“紫癜性肾炎的基本病机特点，把握扶正与祛邪的矛盾观，运动的看待疾病的发生发展过程，正确地辨证论治，是治疗本病的关键。本病前期多实，病机多为风热湿毒和瘀血；后期则偏于虚，属于本虚标实，病机多为气阴两虚，依然有湿热、瘀血等实邪交织其中。瘀血也始终阻滞在整个病变过程中为患[3]。在治疗上，金教授强调扶正为本、虚实兼顾，阴阳双调。金劲松教授在紫癜性肾炎扶正补虚的治疗上注重补中寓通，常与清热利湿、活血化瘀等治法联合治疗。针对脾肾气虚证，金教授以平补为基础，偏重于补气，应用黄芪、党参、白术、茯苓、山药等补脾肾益气，通过补益后天来充养先天，若气虚偏阳虚者，多用温补肾阳之品，如补骨脂、淫羊藿、肉桂等助阳化气；若气虚偏阴虚者用女贞子、墨旱莲、山茱萸等滋养肝肾，同时加用杜仲等温肾药物，取“阳中求阴”之意。益肾，常用以地黄汤为基础化裁，三补三泻，补而不滞。针对湿浊之邪蕴久化为湿热者，常用清热祛湿解毒治法，药物由黄柏、车前子、夏枯草、蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲等，取其药性趋下，可入膀胱利尿；“离经之血为瘀血”，对于血行不畅瘀阻者，常以当归、白芍、生地养血活血，牛膝、益母草活血利水，桃仁、红花活血化瘀，祛瘀生新，亦有有补通并用、襄赞助力之义。

党参与黄芪是金教授临床常用药对，疗效甚佳，在诸多研究[6-8]也发现党参、黄芪药对在治疗糖尿病肾病、肿瘤、心血管疾病，通过不同信号通路参与调控细胞周期、自噬、炎症反应和免疫应答等病理生理过程，有调节血糖、抗肿瘤、抗炎、抗氧化、调节免疫在治疗中均发挥着重要作用。有实验结果[9]说明：传统中药黄芪颗粒可使尿蛋白下降地更多、更快。山药、山茱萸、牡丹皮、生地黄此药串也是金劲松教授治疗紫癜肾的常用组合，来源于经典方剂六味地黄丸《小儿药证直诀》，是治疗肾阴亏损的主要中药方剂，临床上应用已有上千年历史，具有抗氧化、抗炎、增强免疫力、调节血糖、延缓衰老等作用[10]。易原方熟地黄为生地黄，两者均归肝、肾经，都有滋阴调血的功效，但生地黄性甘寒，善以清热凉血，养阴生津；而熟地黄性甘温，长于补血滋阴、益精填髓，但其质粘腻碍脾胃，紫癜肾患者辨证多气滞湿阻，湿易化热，故金劲松教授临床用药多选用生地黄。山茱萸性味酸温，主入肝经，滋补肝肾，酸涩收敛入肾经，能够收敛外漏之精微蛋白，张锡纯指出山茱萸能够补肝肾又不留瘀浊，秘涩精气，取“肝肾同源”之意，为平补肝肾之品。山药性味甘平，主入脾、肺、肾经，《景岳全书》中云，其“健脾补虚,涩精固肾”，为平补三焦之剂。三药配合，肾肝脾三阴并补，先后天同补。牡丹皮辛行苦泄，清泄相火，同时活血化瘀，重点针对紫癜肾关键病理因素—瘀血，还能并制山茱萸之温。如此配伍,补重于泻、寓泻于补，故补而不碍邪、泻而不伤正，以奏健脾益肾之功，在金劲松教授的临床用药中使用频率颇高。

该老年患者肝肾阴虚为本，兼湿热瘀证，因而主要采用滋补肝肾、调补气阴，清热利湿、祛瘀活血的治法。一诊教授用党参、黄芪、茯苓、山药补脾肾之气；生地黄、山茱萸、杜仲、桑寄生、淫羊藿益肝肾之阴，阳中求阴，阴阳双补；黄柏、泽泻清热利湿；白茅根、丹皮、茜草滋阴活血；荔枝核入肝经，取化瘀理气、调和疏泄之效，补而不淤；甘草调和诸药。全方共奏补益肝肾，清热利湿祛瘀之功。本病例中蛋白尿较多，肾气不固，膀胱肾络受损严重，因而精微物质渗漏于外，所以注重补脾肾之气，先后天同补，固本培元；同时补充肝肾阴精物质，以防阴血丢失过度且对症治疗阴虚症状；滋阴活血药与理气药补通并用，打通络脉，补中寓通，进一步解决关键病理产物——瘀血。二诊患者症状改善明显，效不更方，将山药、山茱萸加量，且加用太子参、金樱子、芡实以进一步益气滋阴，固精缩尿从而巩固疗效。三诊患者诉双足心乃至双下肢发热喜凉，遂上方黄柏加量，且加用知母、玄参，以达到滋阴血、清虚热的效果，另用少量肉桂反佐治疗。治疗后患者不适症状消失，疾病发展得到控制，生活质量明显改善。整个治疗过程充分体现了金教授治疗紫癜性肾炎的思路，对扶正与驱邪时机及侧重点辨证得宜，对补泄、阴阳、正反治疗把控准确。本病例中，金教授以益气滋阴补肾为主，辅以清热利湿，祛瘀贯穿始终，切中肯綮，一击即中，循循治之，疗效甚佳，对延缓紫癜性肾炎疾病的进展具有重要的指导意义。