慢性鼻窦炎伴有鼻息肉中西医治疗研究进展

黄思蓉，吴晖

（1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

0 引言

慢性鼻窦炎伴有鼻息肉（Chronic rhinosinusitis with nasal polyps, CRSwNP）以鼻塞、流涕，伴或不伴头面部胀痛，嗅觉减退，甚至丧失为主要临床表现。全球约5%-12%的人口罹患此病，给人们的生活质量造成一定的影响且加重经济负担[1]。中医从病因病机出发，实证多因外邪侵袭、情志不遂、饮食失节影响肺、胆、脾胃生理功能而致病，虚证多因久病失养、思虑过度致肺、脾脏气亏虚，邪气、湿浊困滞鼻窍而为病，同时结合中药药理学分析，辨证论治，充分利用中医药优势。西医目前临床上常规使用糖皮质激素、抗生素和生理盐水冲洗等治疗，若药物治疗效果不佳，则首选内镜鼻窦手术（endoscopic sinus surgery，ESS），其中影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉，为手术适应证之一[2]。通过清除鼻息肉，扩大鼻窦开口，以清除炎症组织，减轻炎症负荷[3]。尽管内镜鼻窦手术对改善CRSwNPH患者鼻部症状有极大成效，但同时也面临着术后高复发率、鼻腔粘连等难题。有研究指出，鼻内镜术后 6 个月内约有 40% 的患者出现息肉复发[4]。本文旨在综述中西医治疗方案，积极解决CRSwNP术后复发的难题，为临床诊疗提供参考。

1 中医对CRSwNP的认识

1.1 CRSwNP的中医病因病机

慢性鼻窦炎伴有鼻息肉属于祖国医学“鼻渊”“鼻息肉”“鼻痔”的范畴。鼻渊是指鼻流浊涕且量多如注的鼻部疾病，且伴随症状较多，大多数人可表现为头痛、头晕、鼻塞、嗅觉减退，鼻窦区可有按压痛，是中医耳鼻喉科十分常见的疾病。鼻息肉一名，首见于《灵枢•邪气脏腑病形》，至隋代《诸病源候论》简要论述其病机及症状，后世尚有“鼻痔”等别名。对于鼻渊的辨证，首先当辨其虚实之分，实性病变多由感受外邪，邪气壅滞肺、脾胃、肝胆而产生，属于中上二焦受邪；虚性病变多因肺脾气虚，复加体内邪毒凝滞官窍所致。陈实功[5]在《外科正宗》卷四中总结了本病的病因为外感风湿之邪阻滞，内有肺气宣发肃降失常，在治疗上可使用辛荑清肺饮内服，并配合硇砂散每日外用。周灿禄等[6]从病因、病机出发，将其分为湿热蕴积、寒湿凝聚、胆腑郁热三个证型。王汉裕[7]则认为鼻息肉的发生是脏腑功能失调的基础上，痰、湿、热、瘀壅滞所致。强调了该病最易复发的类型是气虚严重挟湿者，临床常有一派气虚的表现，其息肉的颜色较白或色淡。陈小宁教授[8]认为鼻痔与肺虚、风寒、湿热相关。目前中医耳鼻喉咽喉科学[9]认为鼻渊、鼻息肉的发生，实证多因外邪侵袭、情志不遂、饮食失节影响肺、胆、脾胃生理功能而致病，虚证多因久病失养、思虑过度致肺、脾脏气亏虚，邪气、湿浊困滞鼻窍致病情缠绵难愈。从病因病机出发将中医证型分为肺经风热、胆腑郁热、脾胃湿热、肺气虚寒、脾虚湿困，从而辨证论治，因证选方。

1.2 中医治疗

1.2.1 中医辨证论治

曾屹生等[10]对脾胃湿热证型CRSwNP术后患者以利湿通窍为治法，方选黄芩滑石汤，发现能够促进术腔黏膜恢复，治疗总有效率较高。陈俊曦[11]以益气健脾渗湿为治法，应用参苓白术散加减治疗肺脾气虚证慢性鼻窦炎，促进鼻黏膜纤毛运动，抑制炎症反应，有效改善临床症状及提高免疫功能。李静波等[12]强调肺肾调节体内津液输布与排泄，维持水液代谢平衡。肺失宣肃，肾阳虚衰，则水液不行、代谢障碍，壅滞鼻窍则为鼻息肉。提出以温阳化湿为治疗总则，肾为本，肺为标，标本同治，使得水液代谢平衡，鼻窍通畅。胡菁等[13]研究证实通窍鼻炎颗粒具有良好的抗炎消肿作用，可缓解CRSwNP患者临床症状，促进鼻腔黏膜修复，可有效降低疾病的远期复发率。

1.2.2 中药鼻腔外治法

陈国春等[14]对慢性鼻窦炎伴有鼻息肉术后患者应用“化湿通窍液”雾化术腔，发现能有效地减轻鼻腔黏膜水肿，促进炎症消退，加快术腔血液循环、分泌物吸收及术腔黏膜再生修复。陈新野等[15]认为围手术期的证型有别于鼻窦炎的常规证型，应以活血化瘀为治则，以清热解毒、祛腐生肌为治法。运用败丹黄灌洗液进行鼻腔灌洗，发现能有效减轻术腔炎症反应，加快上皮化进程，缩短术腔清洁时间，提高手术疗效。许鹏等[16]对鼻内镜术后患者运用清热利湿通窍方雾化吸入缩短术腔黏膜上皮化时间，促进鼻黏膜纤毛功能恢复。

1.2.3 针灸治疗

潘庆春等[17]采用温针灸迎香穴及穴位针刺并联合通窍鼻炎方治疗慢性鼻窦炎，借助艾灸温热之性，中药解表散寒祛湿之功，共奏通利鼻窍、解表祛邪之效，有效降低炎性反应，提高临床疗效，改善生活质量。胡红芳[18]通过针刺神庭穴、印堂穴治疗慢性鼻窦炎，能够有效促进鼻腔分泌物排出，改善鼻腔纤毛运动传输功能及降低炎症反应，从而显著改善患者的机体免疫反应功能，进一步证明对慢性鼻窦炎患者实施针刺治疗的可行性。赵明华等[19]穴取前顶、百会、足三里，采用苍龟探穴针法配合宣肺健脾通窍汤治疗鼻窦炎患者，有效改善鼻塞、流涕、头面部疼痛，同时健脾益气，调节人体水液代谢，局部与整体兼顾，值得临床推广应用。

1.2.4 穴位贴敷

郭成兵等[20]通过取穴主穴为内鼻、肺，并辅以其他为配穴，诸穴合用具有疏通经络，宣肺开窍，同时能促进局部血液循环，消炎止痛，抗过敏，提高机体免疫能力。黄满[21]对慢性鼻窦炎伴有鼻息肉术后患者使用参苓白术散加减联合穴位贴敷治疗，在修复鼻腔黏膜、缩短嗅觉恢复时间上作用显著，能有效改善临床症状。张燕平等[22]用黄芩、柴胡、白芷、鹅不食草制成贴敷膏，贴敷胆经穴位 ( 风池、完骨、足阴窍、肩井) ，并联合丙酸倍氯米松喷鼻治疗I型慢性鼻窦炎，结果表明穴位贴敷的治疗组效果优于单用鼻喷剂的对照组。

2 西医对CRSwNP的认识

2.1 病因与发病机制

CRSwNP的发病机制近年来成为世界范围内广泛研究的焦点，尽管研究进展还不够完善，但从发病机制入手，更能精准地定位治疗方法，做到有迹可循，有证可辨。有学者曾提出真菌假说[23]、金黄色葡萄球菌超抗原假说[24]、免疫屏障假说[25]、细菌生物膜假说[26]等发病机制。病因层面则认为是病原微生物(细菌、病毒、真菌感染等)、鼻腔局部因素(鼻腔纤毛功能障碍、鼻腔及鼻窦解剖结构异常)和其他因素(过敏反应、免疫缺陷、支气管哮喘等) 等多种致病因素共同作用的结果。

2.2 CRSwNP的分型

鼻息肉是由于鼻窦黏膜长期被炎症反应刺激，引起组织水肿，并向鼻腔赘生而形成，表现出胶原减少和组织水肿的重塑模式[27]。根据炎症细胞浸润的病理学特征，可将CRSwNP进一步分为嗜酸性粒细胞型慢性鼻窦炎伴有鼻息肉（eosinophilic chronic rhinosinusitis with nasal polyps，ECRSwNP）和非嗜酸性粒细胞型慢性鼻窦炎伴有鼻息肉（non-eosinophilic chronic rhinosinusitis with nasal polyps，non-ECRSwNP）。研究指出，在西方国家，67%-88%的CRSwNP患者鼻腔黏膜表现为嗜酸性粒细胞浸润，其特征为Th2型炎症,然而，在东亚国家，只有21.7%-59.6%的患者鼻腔黏膜表现出嗜酸性粒细胞增多，其特征是Th1/Th17占优势的炎症[28]。通过对比ECRSwNP和non-ECRSwNP患者的发病特征得出，哮喘和变应性鼻炎在ECRSwNP中患病率更高，外周血嗜酸性粒细胞和血清总IgE水平更高等特点[29]，并且组织嗜酸粒细胞增多对于CRSwNP复发的预测价值最高[30]，由此看出嗜酸性粒细胞在鼻息肉发病及复发中占很大因素。

2.3 西医治疗

2.3.1 手术治疗

EPOS 2020中指出手术是CRSwNP的最佳治疗方法[1]，功能性鼻内镜手术可彻底清除鼻腔鼻窦病变，充分改善鼻窦的通气引流，但术后鼻腔鼻窦的渗出物、粘连带如不能及时清除，窦口可再次狭窄阻塞，因此术后鼻腔清理是防止发生鼻腔粘连，提高鼻内镜手术治愈率的关键[31]。Rafaela Veloso-Teles等[32]发现CRSwNP患者接受鼻内镜手术，术后所有鼻症状均有改善，其中鼻塞恢复率最高，嗅觉减退恢复率最差。31%的患者出现疾病复发，有7%需要手术再干预。陈志鹏等[33]发现慢性鼻窦炎伴有鼻息肉行鼻内镜手术可提高患者鼻腔、鼻窦通气功能，且有效改善其嗅觉障碍。目前鼻窦功能性手术联合药物治疗是广泛应用的治疗方案，药敏实验结果提示药物治疗联合FESS术应用于细菌感染的慢性鼻窦炎伴鼻息肉，有利于改善患者鼻部症状、生活质量，降低疼痛感[34]。赖闻等[35]运用鼻内镜手术治疗CRSwNP疗效明显，同时配合定期随访换药及综合治疗可减少术后并发症发生，提高患者术后生活质量。

2.3.2 鼻腔冲洗

指南推荐鼻腔盐水冲洗可作为单一疗法或辅助疗法治疗CRSwNP术后患者，且疗程不少于4周[2]，术后早期进行鼻腔盐水冲洗可有效清除鼻腔结痂和防止黏连。王军等[36]将高渗盐水应用CRSwNP鼻内镜术后患者进行鼻腔冲洗，发现术腔黏膜水肿、痂皮产生、囊泡形成均较对照组有明显减轻。周昕等[37]提出口服济生乌梅片联合鼻腔冲洗治疗CRSwNP，能够明显缩小鼻息肉体积，促进黏膜恢复，改善鼻腔通气，效果与鼻用激素疗效相近，关键是没有激素的不良反应，对临床诊疗有较大意义。刘俊平[38]对慢性鼻窦炎患者术后进行鼻腔冲洗发现可显著改善其鼻黏膜形态与功能，改善患者鼻腔纤毛传输速率，提升嗅觉功能。

2.3.3 糖皮质激素

糖皮质激素具有强大的抗炎作用，能够诱导炎性细胞凋亡、抑制炎症细胞因子的产生和改善血管通透性。研究表明口服和鼻用糖皮质激素治疗可减少息肉的大小、改善鼻部症状和减少鼻息肉术后复发的次数[39]。鼻用糖皮质激素作为治疗CRSwNP的临床一线用药，余滋中等[40]鼻内镜术后应用布地奈德鼻喷剂治疗慢性鼻窦炎伴有鼻息肉患者，通过缓解患者鼻腔内炎症反应来减轻临床症状，同时促进鼻腔功能恢复，术后复发率低，值得临床推广使用。王明等[41]研究发现糖皮质激素可显著促进了纤毛组装和运动功能的恢复，提高鼻黏膜上皮纤毛的清除功能以消除炎症。Vishal Pundir[42]发现在CRS围手术期中，术前局部喷鼻和口服应用糖皮质激素，可显著减少术中出血量，缩短手术时间。

2.3.4 抗生素

CRS的发病与细菌、病毒、真菌感染有一定的关系，因此抗生素治疗发挥着重要作用。大环内酯类抗生素，特别是14元环大环内酯类，除了抗菌作用外，还具有抗炎和免疫调节的作用。这类药物以罗红霉素、克拉霉素、红霉素为主，指南推荐长期小剂量口服，疗程不少于12周[43]。唐隽等[44]将红霉素与离体鼻息肉组织共同培养，通过原位细胞凋亡检测，发现红霉素能促进鼻息肉组织中嗜酸性粒细胞的凋亡。宋岩等[45]发现长期低剂量口服罗红霉素（250mg/天）对慢性鼻窦炎有较好疗效，能显著促进鼻息肉上皮细胞凋亡。研究发现，早期口服小剂量克拉霉素，可抑制血管内皮细胞生长，破坏细胞生物膜的生成，具有较强的抗炎、抗菌效果[46]。Varvyanskaya和Lopatin[47]对 ESS 后 CRSwNP 患者进行了一项随机对照试验，结果表明接受克拉霉素（250 mg/天）24周的患者，其SNOT-20、VAS 和内镜检查评分明显优于未接受克拉霉素治疗的患者。

2.3.5 黏液溶解促排剂

粘液纤毛清除（MCC）是一种先天性免疫机制，其中纤毛上皮细胞将气道表面的液体，主要是黏液，吸附病原体和其他吸入性粉尘，推向喉咙，使其可以吞咽或吐出[48]。窦口鼻道复合体的阻塞和引流障碍，进而影响鼻腔纤毛的正常运动，使得鼻腔分泌物粘稠、不易排出，是慢性鼻窦炎发病的主要原因之一。黏液溶解促排剂可溶解或液化分泌物，进一步改善黏膜纤毛的清除功能。李伟利等[49]在CRSwNP围手术期应用桉柠蒎肠溶胶囊，刺激鼻腔纤毛运动，促进黏液运转排出，减轻黏膜肿胀、炎症反应，减少囊泡、肉芽、息肉的复发。陈君[50]运用吉诺通胶囊治疗慢性鼻窦炎，发现其能溶解粘液、调节分泌功能，同时促进粘液纤毛运动，增强纤毛清除功能，加快粘液排出。

2.3.6 生物制剂

近年来，西方国家通过评估一些靶向Th2型炎症反应成分中生物制剂的疗效，美国食品药品监督管理局已批准生物制剂作为成人CRSwNP的补充维持治疗[51]。其中dupilumab[52]是一种针对白细胞介素（IL4-Rα）链的单克隆抗体，可阻断IL-4和IL-13介导的信号，是美国第一种被批准用于治疗CRSwNP的生物制剂。也是目前唯一被许可用于治疗CRSwNP的生物制剂。Mepolizumab和Reslizumab是针对IL-5的单克隆抗体，K, H. J.等[53]应用Mepolizumab治疗复发性、难治性、严重的双侧鼻息肉症状，发现改善了鼻息肉的大小和鼻阻塞。Reslizumab可降低CRSwNP患者的血液嗜酸性粒细胞计数，降低血清和鼻腔分泌物中的IL-5水平[54]。Omalizumab是针对IgE的单克隆抗体。研究表明，Omalizumab可减少伴发哮喘的CRSwNP患者的上下气道症状、降低鼻内镜下鼻息肉评分以及避免手术治疗[55]。目前基于CRSwNP内型确定患者标准和识别治疗生物标志物可能有助于优化CRS治疗策略，提高生物制剂的治疗效果[56]。然而在进行内型、生物标志物和生物制剂的研究需要大量的投资，国内对于生物制剂的应用尚未成熟。

3 前景与展望

近年来，大多数研究发现采取鼻内镜手术联合药物治疗CRSwNP能够明显减轻鼻腔黏膜炎症，改善鼻部症状，从而提高生活质量，但存在术后鼻腔粘连、易复发等问题，需定期随访术腔清理。中医药方面则充分发挥辨证治疗、整体观念的优势，且不良反应少，但目前中医药治疗CRSwNP的作用机制及中药药理学研究相关文献较少。研究表明，单纯西医治疗，疗效有限，复发率高，中西医结合治疗CRSwNP更具优势，复发率更低，是当前的最佳治疗方式。在总结西医临床实践经验的基础上，扬长避短，同时进行多中心、大样本的临床研究，进一步深入探讨中医药治疗CRSwNP的作用机制及中药相关药理学研究，为中西医结合治疗CRSwNP提供一定参考。