中医内治法治疗小儿腺样体肥大研究进展

王欣，王林

(天津中医药大学第一附属医院、国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300000)

0 引言

腺样体，处于鼻咽顶后壁的中线，其别名咽扁桃体，咽鼓管、腭、舌扁桃体及咽侧索、咽后壁淋巴滤泡与腺样体共同构成咽淋巴环内环；其于出生后即存在，六七岁时发育至最大，逐渐萎缩于青春期，成人后则基本完全萎缩。腺样体肥大(adenoidal hypertrophy,AH)的形成与过敏性鼻炎密切相关，常因扁桃体炎、急慢性鼻炎及流行性感冒等的反复发作而产生；长期的病理性肥大易导致小儿张口呼吸，产生腺样体面容，严重时可能出现儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，常有鼻塞、打鼾的表现，日久则张口呼吸、颜面部发育异常，甚至于引起听力下降、阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征，更有甚者影响到心血管系统从而危及生命[1]。目前，西医治疗腺样体肥大以手术切除为主，但亦有鼻用激素与白三烯受体拮抗剂联用的治疗方式；但有报道显示腺样体刮除手术后患儿反复呼吸道感染次数虽较前减少，但感染程度较前加重，术后影响儿童免疫功能，且有腺样体再生的可能，使许多家长转而选择保守治疗。在非手术治疗方面，中医药治疗有其闪光之处，成为了治疗腺样体肥大的可靠方法之一。

1 病名

腺样体肥大这一病名在古代医典中并无完全对应的记载，但根据其引起的症状或病机特点，将其归属于“鼾眠”“鼻窒”“痰核”“颃颡”“乳蛾”“窼囊”等范畴。《素问•·逆调论》: “不得卧而息有音者，是阳明之逆也，足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也”，最早对其进行了的记载；《诸病源候论•卷之三十一•瘿瘤等病诸侯》: “鼾眠者， 眠里喉咽间有声也”最早对鼾眠做出了明确的定义；《素问玄机原病式•六气为病》: “鼻窒，窒，塞也”最早记载了鼻塞的症状；《丹溪心法》：“凡人头面、颈颊、身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰注也”记载了若以“痰核”或“痰瘀”为发病的病机特点，则属于“痰核”或“窠囊”。

2 小儿体质和腺样体肥大的关系

2.1 古代体质学说

2.1.1纯阳学说小儿属纯阳是流行最早的学说，首见于《颅囟经·脉法》：“凡三岁以下，呼为纯阳，元气未散也”， 认为小儿之体生理以阳热为主，受病多从热化、实化。是对小儿生机蓬勃、发育迅速的概括，而非小儿阳亢阴亏或有阳无阴。

王华敬[2]认为小儿虽生机旺盛, 同时也娇嫩未充。后天饮食不节或不洁则会影响小儿脾胃运化功能，使其减弱；肾气未充，气机生发乏力，则小儿体内易产生水饮痰湿。小儿属纯阳，生机蓬勃，易于化热化火；热灼津液为痰，故而痰聚颃颡。

2.1.2 稚阴稚阳学说

小儿脏腑娇嫩，形气未充，五脏六腑之形与气皆属不足，为“稚阴稚阳”之体，御邪能力较弱、抗邪能力不强，故易被外邪所伤，又外感六淫之邪皆可损伤阳气，则小儿阳气更虚；而误用或错用清热药，或抗生素过度使用等，最易损及肺脾阳气，使虚寒内生，则卫外抗邪能力更弱。小儿体弱易感，感又致虚，虚则易感，形成恶性循环。故患儿常见反复呼吸道感染、鼻炎、中耳炎及防护扁桃体炎等病史[3]。

2.1.3五脏有余不足明·万全提出的小儿“三有余，四不足”学说，意指小儿脏腑成而未全，全而未壮。钱乙有五脏辨证学说，万密斋在其础上，总结出了小儿“五脏之中肝有余，脾常不足，肾常虚，心热为火同肝论，娇肺遭伤不易愈”的生理特点。但本学说为小儿正常生理特点的总结；同时也点明了小儿疾病特点以及疾病转归趋势，对小儿生理病理特点进行了高度概括。

①“肺常不足”《温病条辨》中有“风邪上受，首先犯肺”的记载，小儿“肺常不足”，若肺卫不固，则易感受风邪。人体抵御病邪的第一道门户是咽喉、颃颡，故风邪更易侵袭此处。小儿肺气虚， 腠理不密， 易感邪触发，出现鼻窍、咽喉不畅，从而有鼻塞、咽喉感觉异常等表现；外邪侵袭人体时，先至鼻咽，继而侵犯肺脏，若未及时将病邪疏散，则常于鼻咽部盘桓，使肺宣降失常，痰浊聚而成核，阻于鼻咽，形成腺样体肥大。

②“脾常不足”小儿脾胃娇弱，功能未健，万密斋《育婴家秘》中有：“脾常不足者，脾司土气，儿之初生所饮食者，乳耳。水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰不足”的记载，意指小儿脾常不足是其生理状态；又有小儿生长发育旺盛，比成年人更依赖脾胃运化功能。

小儿脾胃运化功能较成人低下，但现代生活水平提高，小儿喜肥甘厚味之品，常难以自控，有碍脾胃运化，使其升降失常，故见神疲乏力、面色欠华；胃纳欠佳，则聚湿成痰，痰浊聚于肺道，痰气交阻，日久则成痰为核，凝于鼻咽，则出现鼾症，鼻塞时作。

③“肾常虚”小儿“肾常虚”，先天禀赋不足，肾中元阴元阳发育不完善，即“肾主虚者，禀气不足之谓也”所言。肾为先天之本，人体阴精之本为肾阴，若肾阴不足，则肺脏失其滋养，肺肾之阴皆亏，阴津不得上达，则虚火上灼颃颡，煎灼津液、营血，形成痰瘀，互结产成痰核，滞于鼻咽，形成腺样体肥大，可见色红或暗红[4]。

④“心肝有余”小儿“肝常有余”，肝火若煎熬津液，则血少而使血流渐缓成瘀。又肝喜条达，若情志不畅可导致肝郁，在其循行部位产生郁滞，《备急千金药方》：“咽门者，肝胆之候也，若藏热，咽门则闭而气塞”指出肝经循行经过颃颡，若此处气血郁滞，则形成腺样体肥大。

小儿”肝常有余”意指，其生理状态下行少阳之职，主生发，具有生长发育旺盛的特点。又小儿心智仍未成熟，个性易执拗、烦躁恼怒，气上则木火侮金，伤及肺脏；或所欲未遂，则肝气郁结，出现肝木乘土，伤及脾脏，致痰浊壅塞于鼻咽，形成腺样体肥大[5]。

肝五行属木，心五行属火，木生火，木盛则火盛，故有小儿生理上“心常有余”，病理上“心热为火同肝论”的特点[6]。万全有“小儿心火太盛，上熏于肺，则皮毛不敛，腠理不密，失其卫外之职矣”的论述。小儿本体内阳热偏胜，且又好动，动则生阳热，“过热则汗出而腠理泄，以致风邪易入，疾病乃生”。说明小儿心肝阳热有余，可以耗散卫气，致腠理不密而易为外邪所感；且若正逢君火上炎，则煎熬津液而成痰。

2.2 现代中医体质学说

2.2.1 特禀质

即禀赋与正常人有差异[7]，有来自父母遗传、后天若遇诱发因素引动易发生风病的特点，即西医之过敏性体质。

先天禀赋主要因父母之精的不同而产生差异，《灵枢》“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有长有短”指出：父母先天遗传是人之基础，且出生时即存在差异，根本原因是父母先天禀赋的不同。禀赋不足的个体，常维持着相对稳定的易感性，在没有诱发因素，或者诱发因素未达到阈值时，人体仅有易感性而未引起疾病。而在足量诱发因素的作用下，就会有疾病发生。汪受传教授认为其多为“伏风”导致，患儿素有内风，又有外风引动，合而形成“伏风”，治疗以消风为主[8]。

3 腺样体肥大的中医治疗

3.1 分期论治

陈华教授[9]将病程分为三期治疗，分别为感染期、迁延期、恢复期。感染期治以疏风清肺，目的为控制外感表证；迁延期治疗以扶正祛邪为主；恢复期以健脾养阴为主，减少复发；治疗全程均有化痰散瘀法的应用，同时融合浙派中医儿科治疗特点，在治疗时运用自如，取得了良好的临床效果。

俞景茂[10]教授在辨治小儿腺样体肥大分三阶段进行。疾病初期，以驱邪为主;疾病中期常寒温并用，和解表里，攻补兼施；疾病后期以益气固本为主。俞景茂教授认为健运脾胃是呼吸道感染反复发作的治疗中的重要一环。初期习用宣通散加减；中期方选沙参麦冬汤加减；后期方选六君子汤合玉屏风散加减。俞教授着眼于全程，顾护脾胃和阴液，用药攻伐而不伤正，并适时培补，疗效极佳。

3.2 从风论治

郑氏喉科[11]认为腺样体肥大病机为咽喉热病，主要为伴盗汗患儿；认为咽喉热病为“风”邪致病[12]，其对风邪所致咽喉热病的治则是“辛凉养阴”，基于该学说，其治则为参芪顾护脾胃与清热散结通窍。该学科认为小儿盗汗多属先天禀受不足，而腠理开泄失常所致，多为阴虚证。其认为腺样体肥大患儿常伴有盗汗，同时，盗汗亦会使患儿症状加重；方选以牡蛎散敛阴止汗，或予玉屏风散益气固表止汗效如桴鼓相应。

3.3 从“通”立法

许双虹[13]教授从“通”立法，认为腺样体肥大的治疗原则在于通气、通痰、通瘀、通阳。通气应贯穿全程，又鼻为肺之外候，故可加辛夷、白芷等药，中期以通痰通瘀为主，后期阳虚阳郁多见，故通阳之法为重。可用陈皮等辛温药物行气；或以黄芪等药，气足则气可通；导痰汤合桃红四物汤加减可以化痰瘀；疾病后期多有阳虚之证，常予桂枝等辛温药或干姜等辛热药，温阳而通阳。但临床不可执着于分期，辨证论治，随证加减，紧扣病机，方能屡试屡验。

3.4 从痰论治

姜之炎教授[14]认为腺样体肥大证属痰核，应从痰论治。脾为生痰之源，脾虚则痰多。故治痰多从治脾入手，自创了“运脾化痰通窍方”。痰核治疗原则为急则治其标、缓则治其本，化痰散结基础上加减治疗；急性起病予清肺化痰；病程过长，脾气虚之证更显著, 则健脾运脾之力更应加强。姜之炎教授治疗腺样体肥大时，运脾法贯穿全程，同时予化痰、通窍，患儿症状改善明显，其中鼻塞缓解最为迅速，后打鼾、张口呼吸逐渐明显缓解；最终呼吸暂停症状亦可消失[15]。

4 结语

中医外治法亦可用于腺样体肥大的治疗，包括针刺疗法、雷火灸、常规推拿疗法、颃颡部按揉法、穴位敷贴、微波治疗、耳穴疗法、灌洗、滴鼻、熏鼻、雾化治疗等，均效果显著，且部分患儿中药、针刺接受度低，可选择适当外治法进行治疗，减少患儿痛苦。

中医中药治疗腺样体肥大，不仅可以标本兼治，预防或降低复发频次，同时药物毒副作用少，还可以调节免疫系统，调理患儿体质，根本在于扶正驱邪，患儿正气存内，则邪不可干。临床治疗时应注意小儿易虚易实，注意“祛邪不可以过度攻伐”“补虚不可揠苗助长”，顺应小儿的生长发育及疾病转归特点，抑有余，补不足，化瘀散结，使邪无生处。中医治疗腺样体肥大效果明显，且较手术治疗危害性小，值得临床医家深入研究。