高忠恩教授运用“阴火论”治疗痹病经验

李晶晶，高忠恩

（苏州市中医医院风湿科，江苏 苏州 215000）

0 引言

祖国医学中有一类以肢体关节为主要病变表现的疾病，称之为“痹病”，此种疾病一般病情持续时间相对较长，且较为缠绵不易治愈。多指现代医学中的“关节炎”相关的一类疾病。关节炎是多种发于人体关节部位的疾病总称，多表现出疼痛、肿胀、活动不利的症状，甚至关节出现变形等情况。临床上关节炎分类繁多，变化多端，有些严重者如类风湿关节炎，是当下难治性疾病之一。

痹病通常是由于邪气痹阻四肢，经络、气血运行不畅所致。由于风寒湿热在外部入侵，侵袭四肢关节、肌肉、经络之间，导致气血运行不畅，继而发展为痹痛。若感受湿热之邪或是机体阴虚阳盛，湿从热化便常见湿热痹阻之证；若感受寒湿之邪或是机体阳虚阴盛，那么湿从寒化就较为常见寒湿痹阻之证。若是阴虚阳盛的机体感受寒湿之邪，或阳虚阴盛的机体感受湿热之邪，就容易形成寒热错杂证。

高忠恩教授是苏州市中医医院风湿科首任主任，是苏州市中医学会风湿病科专业委员会主任委员。其于临床行医四十多年，博闻强识，通晓经典，特别是对李东垣的《脾胃论》有较为深入的研究，临床上更是善于利用阴火理论辨治多种关节炎。

“阴火”这个名词为金代医家李东垣创造，在其一生的多部医学论著中，多有提及此概念，同时也把它称作心火、肾火、包络之火、脾火、肝火、肺火、五志之火等。比如“肾为阴火”等等，这也可以进一步表明阴火的出现和表现范畴十分宽泛[1]。

笔者有幸师从高忠恩教授，从理论学习到临床跟师抄方，其“阴火论”治疗痹病，疗效明确，现仅以2例病案总结如下。

1 病案举例

【病案1】患者秦某，女，28岁，2020年11月18日初诊。患者因“全身多关节疼痛2年，病情严重且出现发热10个月”就诊。2年前患者分娩后6个月时因为遭受风寒致使周身较多关节酸痛，因哺乳暂未用药。病情时有反复。2019年11月患者没有显著诱发原因而出现左膝关节肿胀疼痛的症状，全身关节酸痛明显，其中，肩、肘关节的酸痛较为严重，伴有低热，体温38℃左右，发热时全身酸痛感受进一步严重，乏力状况较为显著，纳少，口干，大便不调，不存在咳嗽咳痰，不存在咽喉疼痛或者发痒。

查体：左膝关节肿胀压痛（+）。其余基本正常。舌红，苔黄腻，脉细数。

辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、肝炎系列、肿瘤指标、Ts-pot、甲状腺功能系列均未见明显异常。类风湿因子（rheumatoid factor，RF）25IU/mL，红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）30mm/h，人类白细胞抗原B27（human leukocyte antigen B27，HLA-B27）（-），C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）15mg/L，抗溶血性链球菌素O（antihemolytic Streptococcus O，ASO）（-），抗核酸抗原抗体（anti-nucleic acid antigen antibody，ANA）（-）。

西医诊断：产后风湿，早期类风湿关节炎不排除。

中医诊断：痹病-气血亏虚、湿热痹阻。

对症治疗应当健脾益气补血，清热祛湿通络。

药方：炙黄芪20g、炒白术10g、茯苓10g、升麻10g、柴胡10g、白芍10g、当归10g、桑葚子10g、菟丝子10g、白茅根10g、白花蛇舌草30g、忍冬藤30g、青风藤30g、川牛膝10g、炙甘草6g。

需服用14剂，1剂/d，水煎服。

2020年11月30日二诊，患者全身关节酸痛感已经大部分消失，左膝关节已经没有显著的肿胀疼痛，近15d中只发热1次，胃纳、大便转调，乏力改善，唯口干依然较为显著，舌淡红，苔薄黄，脉细。上述药方增加枸杞子10g，应用14剂。受访1月后，患者全身关节没有酸痛无力之感，再未出现发热，无口干，胃纳转调，大便状况无异常。2021年1月20日复查，ESR 12mm/h，RF 16IU/mL，CRP 4.3mg/L，ASO（-），血常规、肝肾功能基本正常。之后持续用药巩固3月余，疾病状况较为稳定。

按语：患者分娩后气血虚亏较为明显，腠理不固，风寒趁患者虚弱进入患者机体，痹阻关节肌肉，不通便痛，出现全身关节酸痛不舒服的感受，并且左膝关节肿痛，俗称“产后风湿”。系女性特殊生理时期造成的一类较特殊的疾病。脾为气血产生的源头，脾气不充分，生化缺少来源。患者平素口干显著，实际是脾气不充分导致阴火内生，再加上患者无力纳少、大便不调的情况与舌苔脉象，辨证为气血亏损、湿热痹阻，临床医治使用补中益气汤增减，补气益脾，升阳祛火。药方里的黄芪、白术、茯苓补气益脾化湿，柴胡、升麻可升阳祛火，白芍、当归、桑葚子、菟丝子能补血平燥，滋补肝肾；白茅根、白花蛇舌草、忍冬藤、清风藤养阴生津，清热疏络，川牛膝引火下行，炙甘草可以对多种药物进行调和。

【病案2】患者张某，男，64岁，2021年5月20日初诊。患者因“全身多关节疼痛10年，加重半月”就诊。患者10年前表现出双手多关节疼痛明显，伴有关节肿胀，晨僵明显，在地方医院确诊为类风湿性关节炎。10年来患者长时间使用甲氨蝶呤10mg/周控制病情，疼痛明显时服用双氯芬酸钠遏制疼痛，疾病状况易反复。半月前，患者突然出现双手手掌手指关节和近端指间关节疼痛加重，晨僵＞1h，双膝有明显肿胀疼痛，走路受到局限，口干不显著，有时存在头晕无力，观察物体会出现模糊的情况，胃纳一般，大便难以成形，小便无异常，夜晚烦躁，难以入睡。

查体：患者双手第2、3、4、5近端指间关节、掌指关节压痛（+），双膝皮肤发红，皮肤温度偏高，双膝关节压痛（+），剩余关节不存在显著压痛。舌淡胖，旁边有齿痕，舌苔偏薄且偏黄，脉弦滑。

辅助检查：ESR 63mm/h，RF 1984IU/mL，CRP 20.9mg/L，抗环瓜氨酸肽抗体＞500RU/mL；免疫球蛋白系列（-）。

西医诊断：类风湿关节炎。

中医诊断：痹病-脾气缺失、湿热痹阻。

对症治疗应当健脾补气，升阳祛火，清热除湿，疏络消痛。

药方：炙黄芪20g、炒白术10g、生地10g、知母10g、黄柏10g、柴胡10g、炒桑枝30g、威灵仙10g、夏枯草10g、车前子15g、天麻10g、钩藤（后下）10g、潼蒺藜10g、白蒺藜10g、枳壳10g、炙甘草6g。

14剂，每日1剂，水煎服，嘱患者饭后半小时温服。西药持续口服甲氨蝶呤10mg/周；美洛昔康7.5mg/次，1次/d。

2021年6月4日二诊，患者用药后疾病状况有所改善，两手指关节、双膝关节肿胀疼痛均有减轻，活动度较前改善，晨僵＜30min，大便已成形，头晕乏力、夜晚烦躁情况有所改善，夜寐尚可。舌淡，齿印较浅，苔薄白，脉弦。继续在原有的药方中增加鸡血藤30g，继续应用14剂，患者表示疼痛减轻，可以不用服用美洛昔康。后守方2个月后复查：CRP 5.3mg/L，ESR 26mm/h，RF 1203IU/mL，血常规以及肝肾功能基本正常。患者多关节肿痛明显减轻，晨僵已不明显，大便调畅，夜寐安。其余不适也基本消失。

按语：患者主诉症状是双手指关节、双膝关节肿胀疼痛，头晕乏力，大便有时候不成形，晚上烦闷焦躁，不能尽快入睡。此证系脾为气血生化的源头，脾虚通常致使生化缺少源头，气血不足，关节失濡，不荣则痛；导致气虚卫外不充分，同时风寒湿邪导致对患者的影响更为严重，痹阻关节经络，不通则痛，因此发生关节肿痛，头晕等湿困之证；脾虚气陷，阴火由内而生，阳不入阴，因此会出现晚上烦闷焦躁、不能尽快入睡等状况。因此根据患者舌苔脉象，辨证判断是脾气不足、湿热痹阻。患者病性是本虚标实，脾气缺失是本，湿热痹阻为标。药方通过补中益气汤增减，健脾补气祛火为主，再辅以清热祛湿、疏络消痛。药方中黄芪、白术滋补脾气、利湿消肿，生地黄、知母、黄柏能够补阴消热，春柴胡升阳散火，威灵仙、桑枝疏络消痛，夏枯草清热散结消肿，车前子消热祛湿，天麻、钩藤平肝息风，潼蒺藜、白蒺藜可以滋养肝脏、清明双眼。脾是气血生化的源头，脾气有所恢复，清阳得升，由此促进疾病痊愈。

以上2例均为“阴火”作祟，虽均以补中益气丸打底，但由于疾病不同，患者性别、生理习性不同，用药亦因人而异。既有“同病异治”之意，又有“异病同治”之妙。

2 讨论

西医医治关节炎一般根据关节炎的类型、症状特点、并发症等状况来确定适合临床治疗的药物。对于此种疾病，应当坚持尽早诊断、尽早用药的治疗原则，同时用药时应当合理并可联合用药。常用的药物如下。

非甾体类抗炎药能够控制前列腺素的合成，从而快速发挥消炎祛痛的效果，对于消除患者的疼痛有较为显著的作用，能够进一步改善患者的头部疼痛和肌肉疼痛，同时还有骨关节炎导致的关节疼痛。此种药物发挥作用效果较快，同时于机体内部代谢较为迅速，当代谢完毕疼痛就又立刻出现，作用时长相对较短，不能改变疾病的病程。在实际治疗中较多应用的是布洛芬、青霉胺、阿司匹林等。

软骨保护剂可以有助于合成软骨，对关节软骨的分解进行抑制，并且还有抗炎效果。硫酸氨基葡萄糖作为一种软骨保护剂，其中有较多的的硫酸根，同时这也为合成软骨基质较为关键的成分之一。这一类药物可以改善患者出现疼痛的情况，促使其关节功能转好，长时期使用（2年以上）还可以减缓关节结构的损伤。

链球菌感染能导致风湿热关节炎状况，急性期使用青霉素可以较为有效地使链球菌感染稳定下来，急性风湿热患者长时间使用长效抗生素可以进一步降低远期风湿性心脏炎的发生概率。

肾上腺皮质激素是抗炎、抗过敏药物，若长时间应用能够进一步提升关节软骨的受损程度和骨关节炎的临床疾病状况。因此在使用时应当慎重考量。

另外还有一些外科医治方法：关节腔穿刺、滑膜切除、关节置换等。

祖国医学根据《黄帝内经》经文进一步表明脾气亏损致使出现发热，脾胃气虚，水谷精气化生存在虚亏，气血不足，致使肾阴亏虚，肝肾相火旺盛，火犯上焦，心火亢进，此心火、肝肾相火亢盛，产生“阴火”[2]。现代医家多认可以下观点，阴火的实质为一种在脾胃之气于疲劳、饥饱失衡或七情内伤的情况下，脾胃的运化和受纳腐熟功能遭受一定的伤害从而出现的病理产物[3-5]。高忠恩教授提到，“阴火”与《黄帝内经》的一些理论有一定的关联，李东垣继承了《黄帝内经》的思想基础，并且也打破了《黄帝内经》的局限，形成了“脾胃内伤，百病由生”的理论，所以“阴火”是由于脾胃虚弱、元气缺少而产生的，乘虚而入以致对患者机体造成伤害[6-8]。

高忠恩教授根据数十年临床经验总结，认为很多关节炎患者素体脾虚，又或是长时间应用西药导致脾胃受到损伤，脾虚从而导致气血生化缺乏源头，关节失濡，不荣则痛；如果额外增加外感风寒湿热的影响，痹阻关节，不通则痛；互为因果，终致升降失常使中气缺失，气虚下陷，阴火由内而生，发为本病[9]。故临床采用阴火理论，加减使用补中益气汤等方药，辩证论治痹病取得较好效果。高师行医40多年，以上描述种种，都只是笔者所拾的一鳞片爪，如果稍稍有助于同道，亦是吾之幸事。