精神科保护性约束评估工具及减少策略研究进展

相 旭，沈银萍，周洪昌，尹艳茹，项 芹，王园园，陈海勤

保护性约束是精神障碍病人发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序等紊乱行为时，医护人员在没有其他可替代措施的情况下，对病人紧急实施的一种强制性医疗保护措施[1]。保护性约束不仅保障病人和他人安全，还能维持医疗秩序、辅助病人的治疗和护理[2]，同时也给病人及医护人员带来不同程度的负面影响[3]。保护性约束使用或管理不当，将导致病人生理损伤和心理创伤，如皮肤破损、擦伤、骨折、远端臂丛神经麻痹、缺血性挛缩和创伤后应激障碍等[4]；病人抵抗约束易造成医护人员疼痛、皮肤破损等；约束的使用还危及护士与病人的治疗性关系，降低护士对工作的满意度[5]。随着《中华人民共和国精神卫生法》的实施，我国精神科保护性约束使用率呈下降趋势，为19.5%～39.5%[6-7]。目前，国内外均呼吁将约束措施作为最后的管理方法，在必须使用的情况下给予病人最少的约束装置及约束部位，以实现约束最小化[8]。为了进一步减少保护性约束的使用，提高医院护理及管理质量，本研究对精神科保护性约束使用特征、评估工具及减少策略进行综述，旨在为精神科护士减少保护性约束的使用提供参考依据。

1 精神科保护性约束使用特征

精神科保护性约束的使用不仅与病人的一般情况、疾病类型、精神症状、行为等有关，还受医院环境、护患比例、医护人员的教育水平及临床工作经验等的影响[9]。高冬芳等[10]对全国15个省市二级、三级精神专科医疗机构的1 897例精神科病人住院期间的保护性约束实施情况进行调查，结果显示在被约束病人中诊断为精神分裂症的有1 086例，占57.3%；有伤害他人危险而被约束者占46.0%；入院当天被约束者占50.6%。该研究还发现男性、已婚、三级医院、诊断为精神分裂症、有自杀自伤史的病人约束时间相对较长。相关研究表明，年龄较小、新入院、有妄想及幻觉症状、暴力攻击行为、出走行为、拒绝治疗、危害自我和他人健康行为的精神障碍病人约束措施的使用更常见[11-12]。病人及工作人员比例失衡、医院监管制度不完善等因素将增加保护性约束的可能性[13]。调查发现有56.3%的护士认为人员配置是重要影响因素，49.5%的护士认为缺乏有经验的护理人员是最重要的客观原因[14]。另外，精神科保护性约束的使用与医护人员的教育水平及临床工作经验有关，教育水平越高约束的使用越少，经验不足则使用较多[15]。既往研究表明保护性约束受多种因素影响，精神科护士应根据病人的约束特征，提供预防性的干预措施，以减少保护性约束的使用。

2 精神科保护性约束评估工具

为了有效减少约束率及约束时长，巴西指南[16]建议实施约束前应结合医护人员的临床经验和基于证据的评估工具全面评估病人，约束期间持续动态评估以尽早解除约束。现对Brøset暴力清单(Brøset Violence Checklist,BVC)、行为活动评定量表、外显攻击行为量表修订版等常用评估工具进行综述。

2.1 BVC BVC[17-18]是一个结构化临床评估工具，包括混乱、易激惹、喧闹、口头威胁、伤人行为、毁物行为6个条目。各条目分别计分，无计0分，有计1分；相加为总分，总分0～6分，得分越高暴力风险越大。中文版BVC内容效度0.93，内部一致性信度0.76，题总相关性0.47～0.80[19]，该量表具有良好的效信度，能够有效预测精神障碍病人的暴力风险程度[20]。施忠英等[21]根据BVC评分将暴力风险分为低、中、高、极高4个等级。当病人暴力程度极高时，BVC评分为5～6分，报告医生开具保护性约束医嘱，并做好实施约束的准备。邵华等[22]采用BVC管理精神障碍病人的暴力行为，将病人的暴力风险分为低、中、高3个等级，当评分为5～6分时暴力程度高，遵医嘱给予保护性约束。BVC评估精神障碍病人的暴力风险简便、省时，能够提高暴力行为的预见性，降低暴力行为发生率，从而减少保护性约束。但是该量表较为单一，且各研究之间暴力风险评估程度不一致，建议学者尽可能使评分结果统一化，并与其他评估工具联合使用。

2.2 行为活动评定量表(Behavioural Activity Rating Scale,BARS) BARS[23]用于评估精神障碍病人兴奋激越的活动水平和治疗效果，具有良好的信效度。该量表通过工作人员的临床观察，将兴奋程度分为7个等级，即从镇静到激越状态：①唤醒困难或不能；②嗜睡，但能保持正常的语言或身体接触；③昏昏欲睡或处于镇静状态；④清醒且安静(正常活动水平)；⑤语言或身体过度活动，安慰后能平静；⑥极度或持续的过度活动，但不需要约束；⑦暴力行为，需要约束[1]。根据BARS评分指导临床行为管理，不仅可以减少保护性约束的使用，还可以有效减少不良事件的发生情况[24]。该量表简单、易行，仅评估病人兴奋激越的行为活动，缺乏全面性，建议评估病人时应联合其他评估工具，以达到全面评估。

2.3 外显攻击行为量表修订版(Modified Overt Aggression Scale,MOAS) MOAS[25]是通过回顾病人已经发生的攻击行为确定评估结果的筛查工具，用于预测超过1周的攻击行为及严重程度，包括语言攻击、物体攻击、自身攻击和对他人攻击4个方面。每项按0～4分进行评分，得分越高表示该类攻击性越强；各条目加权，总分越高表示总体攻击性越强[26]。MOAS具有良好的信效度，能够有效预测住院精神障碍病人2年内的严重攻击行为，其中言语攻击[ROC曲线下面积(AUC)=0.639，95% CI(0.575,0.704)]、身体攻击[AUC=0.612，95% CI(0.544,0.680)]及加权总分[AUC=0.612，95% CI(0.549,0.676)][27]。根据病人攻击行为的预测结果制定干预措施，可以有效减少保护性约束。MOAS为观察性及回顾性量表，能够有效预测病人长期的攻击行为，但是对1个月内严重攻击行为的预测价值可能较低。该量表对新入院病人暴力风险评估的价值存在局限性，而对精神障碍病人的社区个体化管理有重要意义，建议精神科护士根据医院建设及病人情况合理使用该评估量表。

2.4 精神科保护性约束评估量表 精神科保护性约束评估量表是张靖等[28]运用访谈、文献分析、专家咨询法编制而成，量表包括攻击、自杀、自残、外走、跌倒、坠床、意识障碍、治疗、躯体状况9个指标27个条目。该量表的评估内容针对性强、条目简单、使用方便，是实施保护性约束前的他评量表，主要评估病人的精神症状、异常行为及躯体状况，为护士实施约束措施提供指引。该研究由2名精神科护士同时使用评估量表对234例病人进行背对背评估，结果表明该量表具有良好的信效度，其中条目水平内容效度为0.80～1.00，量表水平内容效度为0.98，量表总的Cronbach′s α系数为0.856，各维度的Cronbach′s α系数为0.726～0.938，评定者间信度为0.987。精神科保护性约束评估量表，采用Likert 4 级评分法进行评分，当任一因子评为3分时报告医生开具约束医嘱，实施保护性约束。该量表内容较为全面，编制过程较为科学，但是该表为新编量表，还需开展相关研究进一步验证临床实用性及内容合理性。

3 精神科保护性约束减少策略

精神科保护性约束是一种强制性措施，目前国内外均提倡在采取约束措施前给予其他方法缓和病人的异常行为，尽可能减少保护性约束。现对语言降级技术、六项核心策略、教育培训、安全防护模型等有效的减少策略进行综述。

3.1 语言降级技术(verbal de-escalation techniques) 语言降级技术[29]是一种非强制性的治疗方式，主要通过吸引病人积极参与评估和治疗过程，经过病人的主动配合使自己逐渐恢复平静状态。语言降级技术包括10个方面：①尊重病人及其个人空间；②避免医源性升级；③与病人建立联系；④语言简洁；⑤识别病人的欲望和感受；⑥仔细倾听；⑦模糊性同意，即同意、同意到不同意；⑧明确的规则和限制；⑨提供选择和乐观主义；⑩向病人及工作人员汇报情况[16]。通过语言降级技术了解病人的需求以此管理病人，该方法不仅可以帮助病人控制自己的情绪、保持或重新掌控行为，还可以促进治疗性关系，避免或减少保护性约束的使用[30]。西班牙专家共识[31]强调，语言降级技术是管理精神障碍病人的首选干预手段，通过语言沟通与病人取得合作，从而减少暴力事件的发生和保护性约束的使用。目前有关语言降级技术的随机对照研究较少。夏志春等[32]结合缓和技巧和焦点解决模式，构建了包含技能教授和态度修正两方面、6个主题的焦点解决缓和技巧方案。该研究对精神科护士进行为期3个月的焦点解决缓和技巧方案培训，其中集中培训每2周1次，共6次，每次1个主题(2个学时)。该研究将三级甲等精神病专科医院的12个病区随机分为观察组和对照组，观察组采用焦点解决缓和技巧方案管理病人，结果发现干预6个月后观察组保护性约束使用情况及躯体伤害暴力事件发生率低于对照组(P<0.05)。语言降级技术的应用效果缺乏基于证据的验证，建议相关学者进一步开展随机对照研究验证语言降级技术的有效性。

3.2 六项核心策略(six core strategies) 六项核心策略[33]是一种综合性干预方法，包含领导组织改革、使用数据指导实践、医务人员发展与培训、使用减少约束和隔离的工具、转换及改善病人角色、约束汇报6个方面。①管理层树立减少约束和隔离的目标，并告知所有工作人员。②使用病人的一般资料、诊断类型及创伤情况等指导临床实践。③对工作人员进行以恢复为导向的护理培训，包括以人为本的护理、尊重、伙伴关系、自我管理等。④通过了解病人的个人史制订安全计划，优先使用舒适房、治疗性沟通及降解性方法等以降低约束率。⑤病人及家属参与护理计划，充分发挥病人的主观能动性。⑥病人和医护人员的立即汇报、事件发生后48～72 h内正式且详细的汇报[34]。从医院管理者首次树立减少约束目标开始，每次会议均审查约束相关事宜，制定各个流程及方法，检查工作人员的实施效果。六项核心策略可以有效降低约束使用率、约束持续时间以及病人的躯体伤害，还可提高病人及医务人员的工作满意度[35]。崔念奇等[36]将该策略用于ICU病人身体约束缩减行动中，结果发现实施六项核心策略后ICU病人身体约束使用率由31.25%下降至20.18%，约束使用时长由25.00(11.00，118.25)h下降至10.50(5.00，18.75)h。目前，国外对六项核心策略的应用较成熟，我国精神科临床护士可以借鉴国外经验，结合现实条件的可及性及医护人员和病人的依从性开展研究，为减少保护性约束的使用提供依据。

3.3 安全防护模型(safewards model) 安全防护模型[37]是一种基于证据的以防止和减少精神障碍病人冲突事件和约束率的干预策略，其中冲突事件包括攻击、自残、自杀、潜逃、滥用药物/酒精和拒绝用药等。该模型包含10种方式：①病人和工作人员相互协商并公开的行为标准；②简短的咨询声明(简称“温柔的话”)；③降级模型，由病房选出最好的员工使用及扩展降级策略；④交接班时与病人友好沟通；⑤过滤病人可能获取的坏消息，并及时进行干预和沟通；⑥医护人员与病人共享结构化、无伤害的个人信息；⑦定期召开病人会议；⑧分散注意力及调节病人感觉的工具箱；⑨在危险事件发生后向病人解释；⑩向出院病人展示关于病房的其他信息。目前该模型已被翻译为多种语言，具体可参见网址(www.safewards.net)。安全防护模型将病人的攻击、逃跑行为和医护人员的约束经验、证据以及预防攻击、暴力行为的新思想相结合，以降低精神障碍病人的冲突率和约束率。基于安全防护模型的整群随机对照研究表明[38]，在精神病房实施安全干预措施，使精神障碍病人的冲突事件发生率降低了15%，约束使用率降低了23.2%。德国学者根据安全防护模型实施安全干预措施，结果发现干预11周后不同病区强制性措施使用率明显降低，平均持续时间明显下降，身体约束使用率由13.1%下降为3.5%[39]。安全防护模型还可以改善病房氛围和医护人员的工作满意度，为病人和工作人员提供安全保障[40]。国外基于安全防护模型的干预措施相对成熟，我国精神科医护人员可以结合现实资源开展操作性强、易接受的安全干预措施，以减少保护性约束的使用。

3.4 教育培训 教育培训是通过对护士进行保护性约束相关知识的系统化教育，改善护士的身体约束相关知识、态度和行为，促进病人与医护人员的治疗性关系，降低保护性约束使用率。林金幼等[41]在减少约束干预措施的综述中，综合了护理专家主导的、基于循证的、变革推动者主导的、以网络为媒介的等多种教育培训方式。目前，常见的培训内容包括针对工作人员的紧急精神护理和危机管理技能、行为风险评估、相关替代措施及使用方法、合理选择约束措施、沟通技巧等[42]。马来西亚一项研究对245名护士开展为期3个月包含20节课的教育培训，该研究的培训内容根据医院政策、专家小组意见、相关文献等制定，以知识讲座、规范性教学、小组讨论及观看视频等多种教学方法进行培训。结果发现教育培训6个月后同病房的约束使用率显著下降[43]。一项系统评价表明，对工作人员开展约束相关的教育培训可以有效降低身体约束的使用率，并发现每次培训时间越长、培训次数越多，约束使用率降低越明显[44]。医护人员及研究者应该根据科室文化建设，结合教育培训方式及培训内容，开展适合我国精神科病房的教育培训，以为保护性约束的减少提供可能。

4 小结

保护性约束是一把双刃剑，既维护病人及他人的安全，又给病人及工作人员带来心理和生理伤害。国内外均提倡在面对有约束风险的病人时，首先使用语言降级技术、六个核心策略、安全防护等可替代的非强制性措施，以减少或避免保护性约束。目前我国精神科保护性约束使用率呈下降趋势，约束使用特征也较为明确，但是有关减少保护性约束的干预措施相对较少。因此，建议临床护士及研究者根据医疗背景、医院及科室文化建设、工作经验等，探索并开展本土化的减少策略；建议医院管理者开展适合本医疗单位的教育培训课程，以期为精神科临床护士应对病人的紊乱行为及减少或消除保护性约束提供参考依据。