按摩疗法在痴呆病人中的应用研究进展

张新政，唐世明

痴呆症是一种进行性的认知功能障碍综合征，主要临床表现为情感反应障碍、性格改变和包括记忆力、判断力和思维力在内的正常活动功能的丧失[1]。全世界有超过3 500万人患有痴呆症[2]。根据人口老龄化的趋势，痴呆症等退行性疾病在未来会越来越普遍[3]。据了解，药物治疗在痴呆病人的认知和心理行为症状方面的效果非常有限[4]，且会带来脑血管意外、嗜睡、反应性降低和跌倒等副作用[5]。因此，在痴呆指南中非药物治疗成为推荐的一线治疗方法[6]。目前感觉增强方法已广泛应用于痴呆领域[7-9]。按摩疗法作为感觉刺激中最容易获得和学习的一种干预方法，能够改善痴呆病人认知能力，缓解负性情绪。目前，我国痴呆病人的护理方式主要以认知、生活技能训练及护理人员干预为主，很少涉及心理支持疗法[10]。现对按摩疗法相关研究进行综述，以期为我国痴呆病人的护理干预方式提供参考和借鉴。

1 按摩疗法相关概念

1.1 按摩疗法起源及定义 按摩疗法最早可追溯到希波克拉底时代，手部按摩是其最主要的治疗形式。随后瑞典学者Lind在原有基础上创作了广受西方国家喜欢的瑞典按摩技术。20世纪70年代，按摩疗法作为“替代医学”在美国兴起，20世纪90年代，国际按摩治疗师协会成员增加数千名人员，至此掀起了按摩疗法的浪潮[11]。目前，按摩疗法已被证实对多种不同群体和疾病具有积极作用，如早产儿、抑郁儿童、老年人等，治疗领域从医院拓展至社区、疗养院及心理治疗中心。2006年，日本护理学院将触觉按摩疗法作为培训课程引入课堂，迄今已有约4 000人完成了课程学习。按摩疗法作为痴呆病人非药物治疗的一种干预措施、最古老的辅助治疗方法，已在护理领域中得到广泛应用[12]。

按摩疗法的定义目前尚无统一标准，在这里选用美国按摩治疗协会的权威性定义，指运用各种手部技能手动按摩软组织以改善循环、放松身心、提高幸福感和减少焦虑和疼痛的方法[13]。Connor等[14]将护理中的按摩分为舒适和情感2个维度。随着疾病的进展，痴呆病人机体功能逐渐衰退，由于语言功能受限而自我表达不足，无法用语言清楚地表达自身感受，但触觉感受却基本保留且情感触摸的敏感性会随着年龄的增长而增加[15]，按摩疗法作为一种潜在的沟通模式，不仅能减轻身体负担，还可以解决情感问题，从身体和精神上去改善痴呆病人的健康。

1.2 按摩疗法应用于痴呆病人的理论基础 Lawton的能力-环境框架强调个体与环境的相互作用，即痴呆病人个人特征(认知和机体功能状态)和物理及社会环境会影响其相关行为，如疾病本身及社会接触的缺乏会引起感知觉技能和认知技能的下降。按摩疗法可以通过改善个体的内外环境以降低外界刺激。20世纪90年代，Norton等[16]提出需求驱动的痴呆相关行为理论模型(NDB)，分为获得满足感需求、传达需求及为满足需求导致的行为3个功能区。该理论认为，痴呆相关行为是由于需求未得到满足所引起的行为变化，也是痴呆病人表达痛苦或压力的一种宣泄方式，如痴呆病人的疼痛持续存在，病人会出现不自主的徘徊和游荡行为。在护理领域，触摸被认为是人类的基本需求[17]，按摩引起的身体接触可以使痴呆病人感受到与外界的联系，可以感受到温暖与亲密。这些与Kitwood[18]所强调的应该通过以人为本的方法来护理痴呆病人，注重基本需求的观点一致，按摩人员通过病人所熟悉的按摩方式去满足他们的基本生理需求，以上框架模型为我们护理痴呆病人提供了理论支持。

1.3 按摩疗法的类型及方法 按摩疗法的常用类型分为以下3种[13]。①瑞典按摩:美国最常见的按摩形式，配合油类运用抚摸和挤压手法进行背部、肩颈部按摩，以促进循环为主要目的。②Trager疗法：是一种温和的按摩形式，运用颤抖、摆动和拉伸方法按摩全身部位，因为没有对组织施加压力，最终以缓解疼痛为目标。③反射疗法(能量方法)：即特定按摩点的能量可通过神经网络传递到身体的其他部位，按摩特定部位可产生连带效果，达到治疗的目的。其中瑞典按摩在痴呆病人中较为普遍，改善痴呆相关行为，缓解疼痛，提高生活质量。按摩者可以是专业按摩师、护理人员，也可以是非专业人员。他们需要熟练掌握按摩技巧，根据病人实际情况及周围环境选择合理部位和场所进行按摩，按摩过程中注意力度的使用，以免用力过度造成皮肤损伤[19]。通常根据病人喜欢的姿势进行按摩，按摩前仔细评估病人精神情况和身体状况。

2 按摩疗法在痴呆病人中的应用效果

2.1 缓解负性情绪 压力、疾病、刺激增加等因素都可能引起痴呆病人的焦虑行为，按摩疗法可松弛肌肉，使病人处于放松状态，缓解负性情绪[20]。Remington[21]对68例痴呆病人手部按摩法、镇静音乐疗法和常规护理法3种方法进行效果对比，发现前2项干预方式在一定程度上均可以缓解焦虑情绪，且按摩疗效更具有持续性，但身体攻击行为却无明显改善。Fujii等[22]通过文献回顾得出结论，足浴按摩带来的舒缓刺激可以很好地稳定痴呆病人的情绪，改善与护理人员之间的关系。推测其原因可能是按摩可以将痴呆病人的注意力从周围多种环境的刺激中转向按摩产生的舒适刺激，从而改变病人对环境应激源的感知，放松心情，缓解负性情绪。Yang等[23]在我国台湾痴呆护理机构招募了186例痴呆病人进行芳香按摩疗法的随机对照试验，试验组接受百会、风池、神门、内关和三阴交5个穴位的指压按摩疗法，对照组则进行日常护理。通过20次按摩后发现试验组较对照组的焦虑评分有所下降，交感神经系统活性有所降低，说明穴位按摩具有放松疗效，可缓解痴呆病人焦虑情绪。这与Lin等[24]的研究结果一致。土耳其的一项随机对照试验[25]中，按摩芳香法干预4周后运用Cohen-Mansfield激越量表(CMAI)和神经精神科问卷(NPI)进行测量，结果发现干预组干预后CMAI分值下降了36%，而对照组仅下降2%。NPI分值下降83.3%，对照组分值却上升13.6%，因此推断手部按摩结合精油可以缓解焦虑情绪及神经精神症状，同时可缓解护理人员工作压力。Yang等[26]同样也对芳香疗法辅助按摩的疗效进行了分析，结果显示干预后康耐尔痴呆抑郁量表(CSDD)得分明显降低(P<0.001)，表明按摩疗法在减少抑郁情绪方面有一定疗效。Keshavarz等[27]结果显示痴呆病人在进行为期10 d头面部按摩后其焦虑得分明显降低。日本一项研究结果得出，对老年痴呆病人进行为期4周的芳香按摩后发现抑郁情绪有所改善，在治疗的过程中病人反映他们感觉心情舒畅，睡眠质量提高，日常生活中会尝试和别人打招呼[28]。由此可见按摩疗法对痴呆病人是有益的，可缓解负性情绪，从而减少抗精神类药物的使用及其副作用的产生。

2.2 减少激越行为 激越是痴呆病人最常见的症状之一，这些行为不仅会损害个人及其执行日常生活任务的能力，还会严重影响护理人员的护理能力。Yang等[29]研究显示，痴呆病人在穴位按摩干预4周后其日常生活中的非身体攻击行为(游荡、徘徊、偷窃、脱衣服和撕东西)的发生率较对照组有所降低(P<0.05)，并指出穴位按摩可在病人发生激越行为的同时立即产生镇静效果。此外，穴位按摩在提高护理质量，减少职业倦怠方面有一定效果。Fitzsimmons等[30]在进行文献回顾时指出，背部和手部按摩是一种亲密行为，可增强病人与护理人员之间的熟悉度，减少对个人护理的抗拒，减轻照顾者负担。Rodríguez-Mansilla等[31]进行了一项随机对照试验，对35例老年痴呆病人进行20 min的背部和下肢按摩，每周5 d，持续3个月，结果显示按摩疗法可以显著改善行为障碍、提高睡眠质量，90%以上的痴呆病人能很好参与治疗和饮食过程，但干预2个月后痴呆症状较干预前相比差异无统计学意义。可推测按摩疗法的短期疗效好，但持续性较差。美国一项干预研究也显示按摩对痴呆病人的睡眠障碍有一定的治疗效果，睡觉前进行3 min背部慢行程按摩，夜间总睡眠时间较干预前有所增加，且相比对照组睡眠效率提高了4.1%，但睡眠潜伏期和中途觉醒时间两组差异无统计学意义，考虑与干预时间短有关，应适当增加按摩时间[32]。Hicks-Moore等[33]研究发现，结合音乐对痴呆病人进行手部按摩，病人的口头焦虑(要求被关注、重复语言)行为有所改善。同时Behrman等[34]认为按摩作为表达式的触摸，有助于减少痴呆相关行为引起的社会隔离现象，提高自尊和主观幸福感。Moyle等[35]将55例痴呆病人进行随机分组，26例病人接受足部按摩，29例病人则为常规治疗。干预15 d后结果显示焦虑情绪无明显变化，但相比常规治疗组，足部按摩组语言攻击行为有所减少。考虑结果差异可能是由于按摩人员、按摩类型和按摩次数引起的。所以在未来研究中可选择病人熟悉的护理人员进行足部按摩并根据个体差异制订按摩计划。

2.3 缓解机体疼痛 有报道称50%～80%痴呆病人及痴呆症相关疾病的养老院居民都有疼痛行为[36]。由于痴呆病人自我表达能力下降，导致护理人员不能准确评估机体疼痛状况，严重影响病人生活质量，因此有效的疼痛管理很重要。Kapoor等[37]探讨了按摩疗法在痴呆病人慢性疼痛中的应用效果，对5例痴呆病人采用按揉、点揉、关节拉伸法的方法进行疼痛部位按摩，每天10 min，每周4 d，结果显示运用测量的疼痛评估量表(PAINAD)分数下降，分析其原因可能是疼痛的体验可以通过压力等竞争性刺激来减少。西班牙一项研究探讨了耳针疗法和按摩疗法对痴呆病人的影响效果，研究结果显示按摩组接受干预后慢性疼痛有所缓解，行为障碍减轻，但3个月后耳针疗法的效果优于按摩疗法[38]。目前，对于按摩疗法在痴呆病人疼痛中的对照试验较少，以后还需更多的研究来支撑按摩疗法在痴呆病人疼痛中的应用观点。

2.4 改善认知能力 痴呆病人的认知功能逐渐下降，但及时有效的干预可以延缓病情的进一步恶化。有研究人员报告称认知训练结合身体活动有积极效果[39]。Suzuki等[40]进行了一项对照试验，选取痴呆病房的28例病人，分为干预组(触觉按摩)和对照组(常规护理)各14例，干预组每周接受5次的触觉按摩，每次30 min，共干预6周。干预结束时对照组智力下降，而干预组却保持不变，说明按摩疗法有助于抵抗认知功能的下降，延缓病情恶化。冯晓敏等[41]的研究中，干预组进行为期3个月的按摩疗法后认知障碍病人的简短认知评分表(MMSE)总分和分量表得分均上升(P<0.05)，图片回忆、联想学习、理解记忆及背书能力也有所上升(P<0.05)，因此可认为按摩疗法可以改善认知障碍病人的认知状况。Mariko等[19]对日本护理病房的23例中重度痴呆病人进行了为期4周的随机对照试验，干预组接受颈部穴位按摩，在活动过程中病人反映有温暖舒适感觉，但运用简短认知评分表(MMSE)测试发现干预后两组的认知能力差异无统计学意义，猜测与研究的方法不严谨有关，该研究中参与者和评估者均未采取盲法。万承贤等[42]对80例老年痴呆病人进行了为期6个月的穴位按摩，干预后运用简易智力量表进行测量，结果两组认知功能比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明适当的头部穴位按摩可以减轻病人脑萎缩，改善脑功能，减轻认知障碍。

3 小结

近年来，基于“以人为本”护理形式的替代疗法在治疗痴呆症方面越来越受欢迎。按摩疗法通过简单的身体按摩使痴呆病人在情感上得到慰藉，心理上得到支持，通过反馈体验感受使痴呆病人获得社会参与感。国外有大量研究证实了按摩疗法在痴呆病人治疗中的有效性，可以很好地管理病人。而国内按摩疗法主要局限于穴位按摩，极少涉及身体部位的按摩。按摩疗法安全无创伤、低成本、无副作用、易于学习，因此相对于复杂的侵入性干预措施对家庭照护者来说更具有吸引力，考虑在社区及养老机构中加以应用。该干预方法在痴呆病人的护理中应用可行性较高，发展前景较好。但目前还存在以下问题：①由于个人特性，尚无规范按摩流程，关于按摩的部位、频率、程度、时间及评估工具缺乏统一标准。②对于缓解痴呆病人疼痛及改善认知的效果还缺乏可靠证据。③大多数类实验研究中仅只观察了按摩的短期效应，对于其持续性疗效还需进一步验证。④鉴于一些试验方法是结合按摩的混合方法，因此在以后的研究中要避免任何可能对结果造成影响的手段，需保证按摩疗法本身的有效性。