学科间合作实施围生期口腔健康教育的研究进展

刘 倩，吴伟芬，任华英，邹艳琴

在国家卫生健康委员会印发的《健康口腔行动方案(2019—2025年)》中，将口腔健康知识作为婚前体检、孕产妇健康管理和孕妇学校课程重点内容。围生期贯穿了从怀孕开始到胎儿出生后的第1年。围生期的口腔健康与婴儿日后健康密切相关。然而，孕妇对口腔健康了解有限，很少寻求口腔专科从业人员的帮助。此外，由于培训有限，产科医生、助产士等产前护理提供者很少与孕妇讨论口腔健康问题。孕期特殊的生理变化增加了口腔科医生为孕期女性提供口腔诊疗的难度。针对围生期口腔健康问题及其现状，实施围生期口腔健康教育对孕妇口腔保健起至关重要的作用。

1 围生期口腔健康问题及现状

1.1 妊娠期生理特点 女性在正常妊娠过程中雌激素增加10倍，孕酮增加30倍[1]。这些显著的激素改变会引起孕妇身体的一些全身性以及局部生理和物理变化。主要的全身变化发生在呼吸、循环、血液、肾脏、胃肠、内分泌、泌尿生殖和肌肉骨骼系统，包括口腔。除此之外免疫系统会发生改变，怀孕可能会改变细胞介导的免疫功能，导致对感染的免疫反应延迟。牙龈中的雌激素和孕激素受体使怀孕期间牙龈对牙菌斑的反应增加，高孕酮水平会促进牙周病病原菌的生长[2]。孕期增加的血容量和扩张的血管使孕妇比其他女性更容易遭到细菌的感染。

1.2 围生期口腔疾病危害 流行病学研究报告称，约40%的孕妇患有某种形式的牙周病[3]。许多疾病过程与牙周病有关，包括心血管疾病、糖尿病、阿尔茨海默病、呼吸道感染以及骨质疏松症，这些是影响女性一生的重大疾病。

目前已经证实牙周病与早产、低体重儿和先兆子痫等不良妊娠结局[4]具有相关性。自发性早产和先兆子痫是两种不同的不良妊娠结局。早产是指胎龄在37周以下的分娩，在许多发达国家，早产发生率为5%～13%，是这些国家围生期发病率和死亡率的主要原因。子痫前期是最常见的严重妊娠并发症，其特点是高血压和蛋白尿，增加了孕产妇、胎儿、新生儿的死亡率[4-5]。龋齿发病率在怀孕期间的增加与糖类摄入增加、餐间进食次数增多、唾液成分变化、频繁呕吐和胃食管反流密切相关，这些现象会导致口腔pH值降低，再加上不良口腔卫生习惯，会为致龋细菌创造理想的环境[6-7]。口腔软组织受激素影响，敏感度增高而容易发生炎症，增加了孕产期妇女保持口腔清洁的难度，给孕产妇带来痛苦。不良的母体口腔健康状况会增加婴儿和学龄前儿童通过唾液感染致龋菌，导致早期龋齿可能性[8]。

1.3 围生期口腔健康现状 一项针对我国月子期间产妇传统习惯的调查研究表明，36%的产妇月子期间是不刷牙的[9]。不刷牙主要原因是同事朋友间互相影响、来自长辈的压力和产妇口腔保健知识的缺乏。江浩[10]对天津市滨海新区250名妊娠期妇女调查显示，大部分妊娠期女性每日刷牙次数在2次或以上，但采用正确刷牙方法的仅为37.27%；50%的妊娠期女性从未做过口腔检查。李婷等[11]调查结果显示，在广州近53%孕妇会遇到口腔健康问题。江梅等[12]调查结果显示，50.9%的孕妇从不接受口腔检查，仅有10.1%的孕妇在孕前接受过口腔保健方面的指导。调查结果显示70%的产前护理从业者没有对孕妇进行系统的口腔检查，仅有20%的产前护理从业者会建议孕产妇寻求口腔专科医生的帮助[13-14]。

2 不同人群对围生期口腔健康的认识

2.1 孕产妇对围生期口腔保健的认识 我国围生期口腔健康问题可追溯到某些地区“坐月子期间不能刷牙，否则会掉牙”的传统，虽然现代科学研究已经否认这种观点，但口腔健康问题依然困扰着许多围生期女性。孕产妇普遍对孕期口腔诊疗存在误解，大部分妊娠期女性不清楚牙周病会对胎儿造成影响，认为非紧急的情况下应当尽量避免牙科治疗。孕产妇拒绝接受口腔诊疗主要原因是担心婴儿安全，其他原因还包括成本高、缺乏围生期口腔健康教育、对口腔健康重要性认识不足。美国(23%～49%)、阿拉伯联合酋长国(58%)、科威特(50%)和希腊(27%)的孕妇对口腔诊疗服务的接受率普遍较低。即使在英国等对孕妇免费进行口腔诊疗的国家，孕妇接受口腔诊疗服务的比例也相当低(33%～61%)。

2.2 口腔科医生对围生期口腔保健的认识 91.1%～98.84%口腔科医生能够认识到口腔健康影响一般健康；79.15%～82.24%的口腔科医生知道致龋菌可在母体和胎儿之间垂直传播，妊娠期牙周病与先兆子痫、早产和婴儿出生体重低有关；78.83%口腔科医生认为自己有能力为孕妇提供口腔卫生保健服务；57.81%口腔科医生认为孕妇接受口腔治疗是安全的，但仅有少部分口腔科医生会为孕妇进行口腔治疗[15]。医疗纠纷是牙医拒绝为孕妇提供口腔诊疗服务的主要原因。

Razban等[16]对瑞士200名牙医进行调查显示：所有牙医都认为女性在怀孕前和怀孕期间应该接受常规的口腔检查，42.5%的口腔科医生知道子痫前期和婴儿出生低体重之间的联系，47.0%的口腔医生认为怀孕期间的任何时候进行拔牙都是安全的，40.0%的口腔科医生认为拔牙应该在分娩后进行，仅12.0%口腔科医生称孕妇只应该接受紧急治疗。George等[14]研究结果显示：99.5%的口腔科医生认为孕期口腔保健很重要；98.9%的口腔科医生认为孕妇应该在怀孕早期接受口腔检查；94.6%的牙医认为他们有能力为孕妇提供口腔健康建议；77.0%的口腔科医生认为孕妇进行诊疗的最大阻碍是对怀孕期间手术安全性的认识不足，缺乏足够知识的口腔科医生更有可能将治疗推迟到怀孕后。了解牙周病和早产之间联系的口腔科医生更有可能为孕妇提供口腔保健建议[17]。

2.3 妇产科医生对围生期口腔保健的认识 谭雍慧等[15]研究结果显示：92.37%妇产科医生认为孕期口腔保健咨询可以改善母婴口腔健康状况；88.89%的妇产科医生认为他们的建议会提高孕妇进行口腔检查的意愿；72.92%的妇产科医生认为接受口腔治疗是安全的。但关于致龋菌可在母体和胎儿之间垂直传播、妊娠期牙周病与先兆子痫、早产和婴儿出生体重低有关等问题，妇产科医生的正确答案仅为44.52%～54.79%，79.0%的妇产科医生认为自己缺乏口腔健康保健知识[15]。

有学者对美国密歇根州妇产科医生的一项调查研究显示：39%的妇产科医生知道口腔检查是产前保健的重要组成部分；27%的妇产科医生注意到孕期女性的口腔健康问题；35%的妇产科医生会定期与病人讨论怀孕期间口腔健康的重要性；42%的妇产科医生会建议病人寻求口腔科医生的帮助，并进行口腔健康评估；24%的妇产科医生表示他们不能够胜任口腔健康筛查的工作；23%妇产科医生表示他们没有接受过相关培训[18]。

George等[19]在澳大利亚对74名妇产科医生和195名助产士的调查结果显示：产前护理提供者对“不良产妇口腔健康影响妊娠或婴儿结局”了解有限；99%的受访者认为产妇口腔健康很重要，但很少有人讨论口腔健康的重要性或建议妇女去看牙医；仅不足1/3的受访者认为自己有能力为孕妇提供口腔健康建议。针对190名法国妇产科医生的调查显示：74.7%的受访者意识到牙周炎对妊娠结局的负面影响，但仅有26.3%妇产科医生就口腔健康问题为病人提供建议[20]。

3 学科间合作开展围生期口腔健康教育的必要性分析

3.1 提高人群口腔健康素养水平的现实要求 儿童是龋病高发人群，龋病发生与糖的摄入、口腔卫生等因素密切相关。随着居民生活水平提高，含糖食品和含糖饮料的摄入量呈上升趋势，其中儿童受影响最大。调查显示，与10年前相比，5岁和12岁儿童龋患病率分别上升了5.8%和7.8%。龋病从儿童阶段如果得不到重视和治疗，很容易发展成为牙髓炎等严重疾病。女性在围生期接受口腔健康教育，能有效降低儿童龋齿发生率。

3.2 提高女性围生期口腔健康行为的有效途径 孕期牙周疾病和龋齿的发病率明显上升，这和孕期特殊的生理变化有关，也和孕妇个人生活习惯及对口腔疾病的认知有关。孕期激素水平的变化增加了孕妇对牙周疾病的易感性；饮食习惯、饮食偏好的改变、孕期呕吐导致了口腔酸碱度发生变化，孕期软组织由于受到激素影响导致炎症的发生，这些都增加了孕妇保持口腔卫生的难度。目前牙周炎已经被证实与多种疾病有关，孕妇是牙周病的重要且弱势的群体，牙周病可能会对母亲和婴儿造成不良后果，这对临床和公共卫生都有严重影响。口腔科和产科医生团队可以帮助女性在怀孕期间保持口腔保健方面发挥重要作用，加强普及孕期保健知识的力度，让孕妇主动参与孕期保健以改善女性及其家庭的终身口腔卫生习惯和饮食行为。

3.3 预防和减少儿童乳牙龋病的重要途径 口腔健康不佳的女性唾液中可能含有高水平的变形链球菌。这些细菌可以在常见的育儿行为中传播给婴儿，比如共用勺子或舔奶嘴。通过良好的口腔健康，尽可能减少孕妇体内致龋细菌的数量，可以延迟或防止这些细菌在婴儿体内的定植，从而减少幼儿早期龋。6个月的纯母乳喂养是喂养婴儿的最佳方式。纯母乳喂养可降低因腹泻或肺炎等常见儿童疾病导致的婴儿死亡率，并有助于疾病期间更快恢复。哺乳期母亲可能会降低患乳腺癌和卵巢癌的风险。在口腔健康方面，母乳喂养前6个月可降低患上反颌的风险。

从第一颗牙齿萌出的那一刻起，口腔护理提供者就要告知母亲龋齿的风险，母乳中的糖分会增加患龋齿的风险。从出生开始，父母应该每天晚上定期清洁婴儿的口腔，以去除残留的乳汁，帮助婴儿学会刷牙，养成刷牙的习惯。幼儿龋齿可能会导致睡眠、饮食或说话困难，并可能阻碍儿童的生长和发育。吃得健康的父母对自己有好处，他们也可以为孩子树立良好的榜样。

4 学科间合作开展口腔健康教育的建议

4.1 完善围生期口腔健康教育服务体系 医生的建议是孕妇得到相关口腔知识的重要来源[21]。在怀孕期间女性更有决心获得新知识，并改变一些可以影响婴儿健康和发育的习惯。孕妇成为健康教育的战略群体，旨在确保从怀孕开始就引入健康习惯[22]。

我国孕妇口腔疾病的治疗面临的主要问题是：口腔专科医生对孕期口腔疾病治疗的信心不足，产科医生对孕期口腔健康认知缺乏[15,21]。建立协作环境，使孕妇在怀孕期间能够获得适当的口腔诊疗服务。为所有保健专业人员制定孕期口腔保健通用指南。建议加强对牙医、产科医生和妇科医生的孕期口腔保健基本知识教育，促进跨学科培训，以最大限度地减少障碍，增强他们为孕妇提供全面护理的信心。为提高孕期产前口腔保健服务质量，建议成立由妇科医生和牙科医生组成的专业性团队，对孕妇进行专业的妊娠期口腔健康教育，指导孕妇如何减少影响口腔健康常见的危险因素，了解怀孕期间操作的安全性，以便更好地为妊娠期口腔疾病病人提供适当的治疗[22-23]。

4.2 明确各级医疗机构的职责 在三级诊疗制度下，基层医疗卫生机构应加强宣传力度，为接诊的育龄期女性主动提供口腔健康相关信息。将口腔健康教育纳入婚前检查的一部分。社区医院在孕产妇健康管理和孕妇学校课程内容设置中应重点强调口腔健康的重要性，强化家长是孩子口腔健康第一责任人的理念。强化医疗保健人员和儿童养护人婴幼儿科学喂养知识和技能。

口腔专科医院应充分发挥在口腔疾病诊疗中的优势，积极参与公益性口腔健康检查、窝沟封闭、局部用氟等口腔疾病干预活动。利用专业资源和人才优势，加强口腔健康教育、口腔疾病防治和口腔护理等实用型、复合型人才培养培训，全面提高在职在岗人员能力素质和工作水平。

综合医院口腔科可利用自身优势促进学科间合作，开设孕期口腔保健门诊，加强对产科护理人员、助产士等的口腔健康教育，因为他们可能是孕妇在医院中接触到最多的人。

4.3 加强围生期口腔健康教育保障措施 建议各地要高度重视口腔健康教育工作，将口腔健康教育工作纳入日常的工作中。确定责任人，确定工作目标，制定出具体的工作方案，促进口腔健康工作的落实。制作优质的宣传内容，借助于互联网平台，利用好大众传播工具，对公众进行口腔健康教育，提高群众的知晓率和参与度。对已经开展的口腔健康教育活动定期进行效果评价，及时发现问题，调整口腔健康教育内容和方向。

完善转诊制度，提高病人不同科室之间转诊的便捷度。社区医院产前护理人员应当与专业的口腔诊疗机构保持联系，为孕妇提供口腔健康教育、评估和转诊建议，以满足妊娠期女性的口腔健康需求。对其他产前保健提供者或幼儿保健专业人员进行系统的培训，提高他们的口腔健康知识和自信心以确保向孕妇或其家人传达的口腔健康信息是一致的。