1例老年长期卧床脑膜瘤合并深静脉血栓并发心力衰竭病人的护理

邹 欣，吕 燕，沈雁蓉，王 芳

脑膜瘤是一种附着于硬脑膜的生长缓慢的良性肿瘤，发生率占颅内肿瘤的19.2%，常见于女性病人[1]，临床多表现为头痛、癫痫、意识障碍等，其形成可能与遗传、辐射、基因、感染等因素有关[2]。脑膜瘤可造成病人不同程度的运动功能障碍及精神障碍，严重时可影响其生命，对此手术是其主要治疗方式[3]。深静脉血栓(DVT)是指血液在深静脉内不正常凝结，导致静脉回流障碍，临床多表现为患肢肿胀、皮肤温度升高、足背动脉搏动减弱，常见于卧床、肿瘤、手术后病人[4]，其形成与静脉壁损伤、血流缓慢和血液处于高凝状态有关。DVT的发展可引起病人胸痛、呼吸困难，严重时可导致肺栓塞甚至死亡[5],其主要治疗方式为抗凝治疗[6]。2021年6月，我科收治1例老年长期卧床脑膜瘤合并深静脉血栓并发心力衰竭病人，经过全程精细化的护理，病人病情平稳，于术后第16天转康复医院继续治疗，现将护理经验总结如下。

1 病例介绍

病人，女，73岁，因“表情淡漠伴混合性失语1周”于2021年5月28日入我院急诊，就诊期间间断发热，既往有高血压、糖尿病、脑梗死、下肢静脉血栓形成、心功能不全、双肺结节、右股骨颈骨折1月余等病史。2021年6月8日会诊后以“脑膜瘤”收治我科。病人入室后格拉斯哥昏迷评分(GCS)为10分，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，对光反射灵敏；体温38.3 ℃，脉搏78/min，呼吸20/min，血压130/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉搏血氧饱和度(SpO2)98%。四肢肌力：左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力0级。留置导尿管、胃管各1根；带入压力性损伤2处均发生在骶尾部皮肤，大小分别为3.5 cm×4.0 cm和2.0 cm×3.5 cm；后背散在白色疱疹。双下肢血管彩超示：左右侧腘静脉、小腿肌间静脉血栓形成，入室后予以依诺肝素钠4 000 AxaIU(0.4 mL)每天2次抗凝治疗。病人入室后第8天GCS评分降至5分，麻醉科心内科会诊后完善心电图、心脏彩超等检查，查肌钙蛋白T 0.319 μg/L,予利尿、控制入量，改善心功能等措施，后复查肌钙蛋白T 0.259 μg/L，予以继续当前治疗。2021年6月22日在全身麻醉下行“颅内占位切除术”，术后第1天至第9天病人期间出现嗜睡，高热(38.8 ℃)，高血糖(21.6 mmol/L)，电解质紊乱(K+3.02 mmol/L，Na+155.2 mmol/L)，血浆B型利钠肽(BNP)最高达1 090 pg/mL，术后第10天病人出现全身散在红疹，予继续心电监护，停用盐酸万古霉素、予营养神经、控制感染、利尿、控制入量、对症处理等综合治疗。术后第13天查K+4.55 mmol/L，Na+131.9 mmol/L，BNP 126 pg/mL。病人后期GCS评分转为10分，体温于术后第16天降至37 ℃以下，全身红疹减轻，病情平稳后于2021年7月8日转康复医院继续治疗。

2 护理

2.1 动态病情监测，做好颅内再出血及深静脉血栓之间的平衡 颅内出血是开颅术后最严重的并发症，多发生于术后24～28 h。术后次日复查头颅CT示少量出血，该病人入室后Caprini评分为9分[7]，D-二聚体为3.08 mg/L，再加上应用依诺肝素钠抗凝治疗双下肢血栓，导致病人术后出血风险增加[8]。相关数据显示，病人性别为女性、意识障碍逐步加深、D-二聚体升高等因素，可能使神经外科术后DVT发生风险进一步增加[9]，因此加强病情监测，做好预防颅内再出血及警惕DVT加重至关重要。因病情需要，且病人既往有高血压史，为防止血压过高加重脑出血或血压过低引起脑供血不足，术后予以持续心电监护，每小时监测生命体征、瞳孔、意识及肌力的变化，每天伲福达07：00和19：00鼻饲，每次30 mg，可维持舒张压波动在70～80 mmHg，收缩压波动在130～140 mmHg ；当病人出现意识障碍加重、血压升高、脉搏减弱、呼吸不规则等，应警惕脑疝的可能；病程中需避免引起颅高压的因素，如便秘、频繁吸痰等，翻身时动作应轻柔，以免诱发颅内出血。有研究报道，低分子肝素的应用可减缓DVT进展[10]，因此为防止血栓情况加重，术前每天09:00和21:00予依诺肝素钠4 000AxaIU皮下注射，每次0.4 mL，护理上一般选择腹部区域(左右至脐周10 cm，避开脐周2 cm以内)为注射部位，捏起皮肤呈褶皱垂直进针，不抽回血，停留10 s快速拔针，抗凝治疗过程中需及时发现病人有无皮肤瘀斑、牙龈出血、皮下出血等情况[11]；术前1 d及术后开始停用抗凝治疗，当病人出现呼吸困难、大汗淋漓、缺氧等症状应警惕肺栓塞的可能，因此术后床旁放置吸引装置及吸痰、吸氧用物[12]；每班触摸足背动脉及观察双下肢皮肤色泽，感受温度[13]等；同时，避免在双下肢静脉穿刺或输液；予以双下肢制动，禁忌做气压治疗，予软枕抬高双下肢，告知病人家属勿用热水袋热敷脚掌，可穿棉袜保暖，勿予病人按摩双脚，防止栓子脱落；当病人出现肢体肿胀或腿围明显增粗或肢体压痛时，需警惕血栓情况的加重[14]。住院期间每班测量其腿围，即髌骨中点向上15 cm和向下10 cm，测量时取平卧位，并做好标记，减小误差，该病人左小腿围26.5 cm，左大腿围34.5 cm，右小腿围30.5 cm，右大腿围35.5 cm，在院期间无太大波动并定期监测其凝血功能指标。该病人于术后1周复查头颅CT示出血较前吸收；术后第3天D-二聚体降至0.84 mg/L。

2.2 实施结构化护理措施，促进压力性损伤的愈合 压力性损伤是住院病人常见的护理问题[15]，其发展会增加病人痛苦，延长住院时间，增加经济负担，严重时会引起感染甚至死亡[16]。高龄、肢体运动障碍、卧床、糖尿病、营养不良、手术创伤等因素可增加其发生的风险[17]，且病人骶尾部上方带入2处大小分别为3.5 cm×4.0 cm和2.0 cm×3.5 cm的2期压力性损伤，因此加强皮肤护理，防止其进展相当重要。在病人入室后责任护士拍图留存病人骶尾部压力性损伤情况，并在护理管理系统中填写“压力性损伤”上报表，具体包括其部位、分期、大小、来源等，由科室网络成员检查后提交，并告知护士长及全体护士，一起制订护理计划。病人巴德(Braden)评分12分，属压力性损伤发生极危病人，因此需列入交班报告严格细致交接，每天动态评估其Braden评分(尤其是术后及病情变化后)，床尾悬挂“预防压力性损伤”高危警示牌，以便醒目提醒。伤口护理中最常用的清洗剂为生理盐水[18]，入室后予生理盐水泡无菌棉球，由中心向外清洗伤口，并贴康惠尔泡沫敷料保护皮肤吸收渗液，当卷边或者渗液量较大时，及时更换，病人入室后1周内平均每隔2 d更换1次敷料，后可延长至每4～5 d更换1次。同时加强体位管理以预防压力性损伤的进展，予以左侧卧位—平卧位—右侧卧位使身体压力再分布[19]，该病人左侧肢体肌力5级，右侧为0级，且右股骨颈骨折1个月余，护士需协助家属予病人翻身，告知重要性及如何安全有效翻身，可借助R型枕予病人左侧卧2 h—平卧位2 h—右侧卧1 h，身下铺柔软的浴巾，减轻翻身或抬高病人时产生的摩擦力，当左侧卧位时健腿在下略弯曲，患肢伸直，双腿间夹一软枕；右侧或平卧位时患肢下垫软枕，双腿间置一软枕；平卧位时双足跟垫软枕予以抬高，利于消肿。卧床期间床头抬高30°,减小摩擦力和剪切力的产生，护理人员实时观察受压部位的皮肤，若出现压红等情况需及时更换体位[20]。数据表示，器械相关压力性损伤最常好发于耳郭，其次是鼻部，因此需对其发生风险进行正确评估，并采取预防措施[21]：心电监护期间每隔2 h更换血氧饱和度指套，每小时测量血压后予以及时取下袖带，妥善固定监护仪各电极导联线，每天予病人检查胃管处鼻部、双鼻氧耳郭处有无受压，减少器械相关压力性损伤的发生。高热期间及时予以更换潮湿的床单、被套及衣物，温水清洗皮肤。红疹期间予依巴斯汀10 mg每天鼻饲1次，每日早晚予温水、柔软的毛巾轻轻擦拭皮肤，炉甘石洗剂、地奈德外用每天2次后更换干净棉柔衣裤。通过上述护理，出院时病人原有压力性损伤已愈合，皮肤完好，红疹减轻。

2.3 加强体液管理，改善心功能不全 心力衰竭是心血管病的终末阶段，致死率较高，病人常表现为呼吸困难、肺部湿啰音、水肿、咳嗽、睡眠障碍等，有效的体液管理可控制心力衰竭进展[22]。BNP是检测心力衰竭最常见指标[23]，其超过400 pg/mL提示病人存在心力衰竭的可能性达95%。病人术后BNP最高达1 090 pg/mL,因此需严格液体摄入。同时，有数据证实，避免过多液体摄入、灵活的利尿剂方案、低盐饮食在心力衰竭管理中起重要作用[24]。使用输液泵控制输液滴速，每分钟30滴，避免下肢穿刺，及时更换输液，各接头连接紧密，防止药液外渗，加强巡视。利尿剂是最常用控制心力衰竭进展的药物[25],每天给予呋塞米20 mg静脉注射1次，观察利尿效果，准确记录24 h出入量，防止输液速度过快或入量过多加重心脏负荷。予病人持续氧气3 L/min吸入，做好用氧安全宣教，每小时关注生命体征，注意呼吸频率、节律、深度的变化，警惕心率过快加重心肌耗氧量。关注病人末梢循环情况，有无双下肢水肿加重，有无咳粉红色泡沫痰、胸闷、气喘、烦躁不安等缺氧表现。教会家属予病人环形按摩腹部，促进肠蠕动，防止排便费力或便秘加重心脏负担。定期复查实验室指标，警惕利尿剂引起的电解质变化。病人于术后11 d BNP降至505 pg/mL，出院前末次BNP 126 pg/mL。

2.4 积极开展多学科协作，维持血糖平稳 血糖控制不佳易引起一系列并发症，过高或过低均会对病人存在一定的影响[26]，如糖尿病足、感染，甚至死亡等。有数据指出，多学科协作管理血糖可利于病人血糖的控制，提高病人住院的安全性[27]。该病人既往有糖尿病史，住院期间血糖最高达21.6 mmol/L，因此合理控制血糖至关重要。皮下胰岛素泵多使用于糖尿病病人中，通过实时监测血糖，可降低病人低血糖发生率，平稳控制血糖[28]。该病人术前予以胰岛素静脉泵入用药，经内分泌科医生会诊后术后予以使用皮下胰岛素泵，其可减少多次穿刺带给病人的不适，也可平稳调节血糖[29]。泵管固定后由内分泌科联络护士每隔2 d更换1次注射部位，实行交接班制度，床头插“胰岛素泵”标识，病人佩戴黄色“胰岛素泵，CT或核磁共振成像(MRI)时取下”腕带，本科室护士需观察腹部皮肤有无红肿、硬结、出血等，每日9次(3餐前后+睡前+01:00+03:00)监测血糖并记录，每日下午联络护士根据前1 d血糖波动情况调节胰岛素泵入剂量。置泵期间关注病人有无大汗淋漓、意识改变等低血糖情况。予病人家属宣教，告知家属若听见泵出现异常声音，如“嘟嘟嘟”或外露泵管打折时需及时告知。病人若次日晨空腹抽血时予以当日22：00时暂停肠内营养，并关注血糖。若低于6.0 mmol/L时予以分离皮下胰岛素泵；病人若外出行CT或MRI检查时也需分离胰岛素泵。该病人在院期间未发生低血糖，血糖波动为7.0～19.7 mmol/L。

2.5 落实集束化管理方案，保持呼吸道通畅 卧床、意识障碍等是引起肺部感染最主要的因素[30],病人术前胸部CT提示高危病灶，两肺多发条索及渗出，术后嗜睡，痰液难以咳出，痰鸣音较重，因此加强气道的护理相当重要。有研究表明，严格规范无菌操作、合理选用抗生素及对病人进行生命体征监测、鼓励病人多饮水、勤排痰、加强口腔护理等能对肺部感染的治疗起到积极作用[31]。采取集束化措施管理气道，可以有效改善呼吸情况，降低并发症发生率，改善预后。具体措施：病房每日通风3次，时间点为(07:00、11:00、19:00),每次半小时，严格一患一陪，减少各个房间人员流动，避免交叉感染；床头抬高30°，当病人呼吸音变粗、明显痰鸣音时予病人头偏向一侧吸痰，压力为-100 mmHg，注意动作的标准和轻柔；胸部物理治疗对病人肺部炎症的改善起积极作用[32]，选用胸部振动排痰仪每日1次，每次20 min，改善肺部血液循环，使用中暂停肠内营养，过程中观察其呼吸、血氧、面色等情况，防止误吸；每日2次使用普米克2支+爱全乐1支+富露施1支雾化吸入，雾化后20 min，取侧卧位，自下向上、自外向内叩背体疗1 min，促进痰液排出，根据痰液排出性状，决定是否增加雾化次数，该病人每次雾化后可吸出Ⅱ度黄黏痰，2次可吸净；同时每日关注病人体温，高热时及时予以对症处理。选用漱口液，每日行规范口腔护理，可减少细菌滋生，防止肺部炎症进展[33]。病人在院治疗期间痰鸣音逐渐减轻，血氧饱和度维持在95%～100%，肺部感染症状减轻。

2.6 强化营养干预，纠正电解质紊乱 早期合理营养支持可促进机体康复，对病人预后也起积极作用[34],而营养不良可导致病人伤口愈合不佳、住院时间延长，甚至引起伤口感染或死亡[35]。病人营养风险筛查2002(NRS 2002)评分为4分，NRS 2002≥3分提示存在营养不良风险，且病人入室时白蛋白32.7 g/L，吞咽障碍，因此，需及时予以营养干预。进行肠内或肠外营养可改善病人营养状态[36]。住院期间留置胃管，选用瑞代900 kcal(1 kcal=4.186 kJ)鼻饲增加营养。胃肠营养首日予以调节速度30 mL/h，无胃潴留、误吸等不良反应，后每日速度调整至60 mL/h。电解质紊乱贯穿于胃肠营养期间[37]。病人术后第3天出现低钾高钠情况(K+3.02 mmol/l，Na+155.2 mmol/l)，予以每日10%氯化钾10 mL(每天3次)+灭菌水500 mL+橙汁约100 mL鼻饲，术后第五日复查K+3.02 mmol/L，Na+136.0 mmol/L。鼻饲前床头抬高30°，用2种以上方法确定胃管在胃内，同时回抽有无胃潴留；期间悬挂“胃肠营养”牌，床头插“防误吸”标识，妥善固定胃管，防止滑脱，每隔4 h回抽胃潴留物后予温水100 mL冲管1次，防止堵管。有数据表示，恶心和呕吐是肠内营养期间最常出现的并发症[38],同时关注病人有无便秘、腹泻等消化道症状。定期监测生化指标。病人出院前复查白蛋白36.9 g/L，K+4.55 mmol/L，Na+131.9 mmol/L。

3 小结

本例脑膜瘤合并静脉血栓并发心力衰竭病人，术前予以依诺肝素钠抗凝治疗，增加了术后出血的风险，因此加强病情观察，防止颅内再出血及警惕血栓加重尤为重要。同时，该病人年龄大、卧床时间长，心功能不全、有压力性损伤、糖尿病等众多基础疾病，经过结构化的皮肤护理、控制心力衰竭进展、多学科血糖管理、集束化气道护理及强化营养干预等，该病人生命体征平稳，顺利转入康复医院继续治疗。