基于张锡纯“大气”理论探析眩晕的防治策略

罗刘军 陈 兰 梁潇月 何 鑫

1.南宁市第一人民医院，广西 南宁 530022；2.南宁市兴宁区三塘镇卫生院，广西 南宁 530024

中医关于眩晕病的记载和认识最早可追溯到《黄帝内经》，其称之为“眩冒”“眩”，经过历代医家努力和探索研究，对眩晕病的认识不断加深，各个医家基于不同的病机理论认识探究眩晕病的防治，并取得了一定的成果。在现代医学中眩晕仅仅只是一个症的表现，其常见于耳源性疾病、神经系统疾病及眼部疾病等系统疾病，在临床上如梅尼埃病、椎-基底动脉供血不足、良性阵发性位置性眩晕等疾病主要临床表现往往为眩晕，故眩晕为现代医学诸多疾病共同临床表现之一。在临床治疗效果上单一的西药治疗往往难以获得满意疗效，临床实践表明，以中医辨证论治为基础，遣药组方治疗眩晕多能取得较好的临床效果，与单一的西医治疗比较，中医治疗眩晕具有能很好地改善眩晕症状、不良反应较少、治疗方法和手段多样等诸多优势[1-2]。历代医家对眩晕的认识各有发挥，其中张锡纯所提出的胸中“大气”理论在防治心血管疾病方面取得效果颇佳，故本文以张锡纯“大气”理论为基础，以阐述眩晕的病因病机及防治策略，以期拓宽临床诊治眩晕的思路。

1 “大气”理论的历史流源、分布及功用

“大气”一词最早见于《黄帝内经》，在《黄帝内经·灵枢·五色》中有“大气入于脏腑者，不病而卒死”的记载，张锡纯认为此“大气”即乃“胸中大气”，然而亦有认为此“大气”为邪气者。《黄帝内经·灵枢·五味》曰：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行荣卫之道，其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。”故张锡纯结合既往理论认识及自身多年经验认为胸中大气可为人体之宗气。在《黄帝内经》中及张锡纯之前医家并未系统阐述“胸中大气”来源、分布及功用，至张锡纯通过系统研究明确提出“胸中大气”理论及“胸中大气”来源、分布及功用，其认为胎儿在未出生之时，并无胸中大气，需待下焦的元气逐渐充沛，然后在胎儿娩出后经由肺的呼吸而吸入自然界清气，并依赖后天水谷之气充养而成，故可知“胸中大气”的生成源于先天元气，并且依靠后天水谷精微之气和自然界吸入之清气的不断充养[3]。同时关于“大气”部位，在《医学衷中参西录》张锡纯有相关论述，认为大气“绩贮于膺胸空旷之府”“以胸中之地为宅窟者也”。从以上论述表明，张氏认为大气的主要分布部位为胸中。同时还从《黄帝内经·灵枢·邪客》中相关记载可推测得知，大气所在部位不但“积于胸中，出于喉咙”，还通于溪谷之会，上走息道，下注气街，并沿下焦运行于脐下丹田，其可以往全身多处[3]。关于“胸中大气”功用，张锡纯在《黄帝内经》及诸医家认识基础上并结合自身临床经验认为“胸中大气”主要有以下功用[3-4]：一者其可以司呼吸和贯注心脉以助心行血；其二“胸中大气”为后天诸气和全身血脉之纲领；其三“胸中大气”具有撑持全身、振奋精神作用；又张锡纯认为：“胸中大气，原为后天生命之宗主，以代先天元气用事，故能斡旋全身，统摄三焦气化”，故“胸中大气”功用四为可统摄人身三焦之气化；其五“胸中大气”能入下焦以滋养先天元气。

2 胸中“大气”与脑的联系

“大气”所聚集部位主要在胸中，其可灌注心脉，以助心行血，并随血液运行，血与气并行至脑及全身，其中张锡纯认为“心与脑相通”，其中心与脑在结构上相连及有共同的物质基础，故心之所行气血必上注于脑，以养脑髓神经，而心之所行气就包括“大气”，故“大气”借助于心行气血之功能，上行而至脑。从功用上看，脑为“元神”之府，为人之生命活动的主宰，主司人精神意识、思维及情志活动。《医学衷中参西录·人身神明诠》记载：“脑中为元神，心中为识神。元神者，藏于脑，无思无虑，自然虚灵也。识神者，发于心，有思有虑，灵而不虚也。”脑之上述功能正常发挥，其物质基础在于气与血，而其中的气，主要为“胸中大气”，若脑失气血所养，则脑功能将会失常，故脑主神明功用正常发挥，皆赖气所养。

3 从“大气”理论认识眩晕发病的病因病机

在张锡纯的著作中虽未对眩晕的证治作出相关系统的论述，但在诸多的方论中可以窥见其对眩晕的病因病机及诊治有较为深刻的认识和独到的见解，如在《医学衷中参西录》中有论述镇肝熄风汤、加味补血汤等皆可以用于治疗头目眩晕之症，其证或因上盛下虚而眩晕，或因气血不足致眩晕。而本节重点将从胸中大气理论来阐述眩晕发病的病因病机。

3.1 “大气”虚损为眩晕发病之基础 早在《黄帝内经·灵枢·口问》中有曰：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”其中“气”，张锡纯即认为是胸中大气，因大气聚于胸中，气的运动方式无外乎升降出入，其上可入于脑，携血以养脑髓，脑髓得养，故耳目聪明，反应灵敏。若因先天禀赋不足、后天调摄失宜及久病之人皆可出现胸中大气虚损，大气既不足，故气无以向上运行，以达脑髓，气血无以供养大脑，脑髓失养易出现头晕、目眩之症，正如张锡纯在《医学衷中参西录》所述：“因上气不足，血之随气而注于脑者必少，而脑为之不满，其脑中贫血可知。且因上气不足，不能斡旋其神经，血之注于脑者少，无以养其神经，于是耳鸣、头倾、目眩，其人可忽至昏扑可知。”从现代医学角度认识看，“胸中大气”可认为是人体心肺运行血液、进行气体交换及促进能量与物质转化的动力，当各种心肺疾病和影响血液动力及血液流变等因素出现就会导致心肺运行气血及进行气体交换功能下降，那么就会出现血流动力学及血液流变学的改变，致使输送至全身各个器官的血氧含量及营养物质减少，势必会影响各个器官的能量及物质代谢。而大脑是一个几乎没有能量储备功能的器官，且脑组织耗氧量大，约占全身耗氧量的20%～30%[5]，故其对缺氧、缺血十分敏感。因此，对于心肺功能较差者，临床往往可见头晕、目眩等表现，故对于心肺病变亦可以根据该理论进行治疗，并取得较好临床疗效。综上可知，“胸中大气”虚损是导致眩晕的发病的病机基础。

3.2 “大气”虚则痰湿、瘀血、热毒为患，其为发病关键 《医学衷中参西录》曰：“夫均是气也，至胸中之气，独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领。”又曰：“是大气不但为诸气之纲领，并可为周身血脉之纲领矣。”由以上可知“大气”在人体诸气及人身血脉中的重要作用。张锡纯认为“胸中大气，即上焦阳气”，故大气虚则上焦阳气即不足，阳气虚则温煦、气化及防御等诸多功能减弱，上焦又为心肺之处，心肺之阳气虚，则肺之宣发肃降功能异常，水液输布障碍，水液停聚，易酿生痰湿，进一步阻碍阳气升发，清阳不能上升达于脑窍，脑窍失养，故头目昏花。再者，大气虚则影响肺朝百脉及心主血脉之功能，心肺阳气虚损，不能有效地促进血液气体交换及推动血液运行全身，易致血液运行缓慢或瘀滞，从而使重要脏器养分供给不足，即大气虚则无以挟血以养脑髓，故而出现眩晕。而热毒，可因痰湿蕴久化热所致，热毒结于内，可耗伤人体之气，亦使胸中“大气”不足，脑髓失养而发眩晕。另，“毒”可结合现代医学从微观角度认为其是在疾病发生发展过程中产生的各种有害因子如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素1-β、内毒素等，在眩晕发病中其可促进疾病发展，加重病变过程。因此，研究者通过运用中医药针对炎性因子进行相关研究，发现中药可有效减少炎性反应，改善脑缺血性眩晕[6]。同时痰湿、瘀血、热毒可相互为患，痰湿内阻，进一步使大气运动受阻，影响气的推动，气行则血行，气虚则血行受阻，易停滞为瘀；瘀血日久停滞，阻碍津液的输布，可停聚酿痰成湿，痰湿瘀血可蕴而化热，热毒煎熬津液，可成痰邪，如此循环往复，则痰湿、瘀血、热毒之邪焦灼缠绵，难以化解，脑髓无以得养，故眩晕时作。

综上，“大气”虚损为眩晕发病的病理基础，“大气”虚损继而酿生痰湿瘀血，其为眩晕发病的关键。故其治疗当着眼于“大气”，以培补“胸中大气”为根本治则，同时兼顾祛除痰湿、瘀血、热毒诸邪，则“大气”可复，脑髓得养，眩晕之症可除。

4 基于“大气”理论的眩晕防治策略

人身胸中大气之生发、培养及所处在何？张锡纯在其论著《医学衷中参西录》有明确回答，其曰：“是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。”故眩晕因大气虚损所致者，其首要当以直接补益虚损之大气，并以健运中焦脾胃为辅，兼以祛除痰湿瘀血诸邪，下面将详细阐述以上治疗要点。

4.1 直补虚损之“大气”，以救急 大气既损，故当以补益大气为首要治则，因此在组方遣药时当直接选取具有填补胸中之大气药物，以救急，中药如黄芪之类，在《神农本草经》记载：“黄芪，主补虚”，其补气之功最佳，推而言之其可以补气，同时兼有提升胸中之气作用。胸中大气得以直接通过药物相助以补充和提升，则可以有效的携血以上升至脑髓，脑作为精明之府，脑髓得养，势必头晕、目眩之症皆可以消除，耳目聪明，反应灵敏，思维清晰，正如张锡纯所指出：《素问·脉要精微论》曰：“‘头者，精明之府。’夫头之中心点在脑，头为精明之府，即脑为精明之府矣。既曰精明，岂有不能思之理。”现代研究[7]表明黄芪中的有效成分黄芪皂苷可实现减轻缺血缺氧对神经细胞造成的损伤，达到保护神经细胞、抗氧化、抗细胞衰老及改善记忆力等多种作用。另外，临床实践中，在直接补益大气之时，还当防大气之涣散不聚，注意培补气之根本，其药可选酒萸肉、人参等以收敛元气、培气之根。综上所述，凡病机以人体大气虚损为主因导致的眩晕，在治疗原则上首先应直接补益胸中大气，在中药诸多药物的选择上首当推选黄芪，该药物在治疗眩晕病证上其既可以发挥固本效果，又兼有救急之作用。

4.2 培补后天脾胃，以资胸中大气 脾胃者，为后天之本，人之气血生化之源，主运化水谷。张锡纯指出：“是大气者，……以水谷之气为养料。”故胸中大气不足，除了通过直接使用中药补益胸中大气外，还应当培补后天脾胃，脾胃健运则能有效的运化水谷，使其能化生水谷精微之气，从而使胸中大气源源不断得到充养。另外，血液发挥着濡养脑髓及全身各个脏器的重要作用，而脾胃为血液生化之源，脾胃运化功能正常，水谷化生的精微物质可以为血液生成提供原料。假使脾胃运化失司，一则水谷无以化生水谷精微之气补养胸中大气，二是无以为血液生成提供原料，同时日久还会酿痰生湿，导致清气不升，浊气不降，浊邪上攻则产生头晕、昏蒙等一系列不适症状。故在治疗大气虚损证时当重视培补后天脾胃，以使胸中大气得以持续充养而不使出现乏竭；血液可以得到水谷精微资助，使新血不断生成，致使气血俱旺，脑髓及全身其他各个脏器得以供养，必然运行正常，精充神旺，正气自生，而邪不可干。故可认为脾胃为大气后天生化之源[8]。在中药选择上当选白术之类，白术其功擅健脾胃，张锡纯谓：“为其具土德之全，为后天资生之要药，故能于金、木、水、火四脏，皆能有所补益也。”《神农本草经》中将其列为上品，白术“主风寒湿痹死肌，痉疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服，轻身延年”，相关研究[9]表明白术能很好地调节胃肠蠕动，具有修复肠道粘膜损伤及改善炎性病变作用。

4.3 祛痰湿、瘀血、热毒诸邪，以畅大气通行之道 痰湿作眩者，历代医家早有论述，早在张仲景就认识到痰饮可引起眩晕，并拟以泽泻汤、茯苓桂枝白术甘草汤等方药，而朱丹溪明确强调“无痰不作眩”之说，治眩当重在治痰。而基于本研究，痰湿瘀血即为大气虚损病理变化过程中的产物，同时又可转为致病因素，且三者之间会相互影响，互为因果，在疾病发病过程中为病理关键，故而在防治因大气虚损导致的眩晕时，亦当重视祛除痰湿、瘀血之邪。痰湿、瘀血之邪在人体日久必将阻碍大气通行之道路，致使大气运行受阻碍，若上升受阻，气血精微难以上达脑髓，无以为脑髓提供充足营养，其将会影响脑主神明之功能，也会出现头晕目眩等症状；痰湿、瘀血之邪蕴于体内，大气上升过程中势必挟痰湿瘀血之邪上升，痰湿、瘀血阻于脑络，致使局部脑组织缺血缺氧，导致能量代谢障碍，轻则出现头晕目眩、肢体麻木即为眩晕之病，重者出现昏聩、言语不利、肢体偏瘫等症，即所谓中风。热毒之邪多乃痰湿、瘀血蕴久所致，故在疾病发展过程中，当及早干预，以防痰湿、瘀血酿成热毒之邪。综上表明，痰湿、瘀血、热毒虽然为眩晕病之标，但在眩晕整个发病过程中为关键一环，故治疗上当化痰祛湿、活血通络，若兼有热毒者，清热解毒，以使道路通畅，大气通达自由，脑髓得以充养。有研究者[10-12]以痰瘀或痰瘀兼热毒立论来治疗眩晕，并取得较好临床疗效。在药物选择方面，根据历代医家及张锡纯用药经验，可选半夏、陈皮等以化痰祛湿，用丹参、乳香、没药等以活血化瘀通络，痰湿、瘀血既祛，大气上升无阻。

5 张锡纯治疗大气虚损所致眩晕的代表方药分析

若论及大气虚损所致眩晕当用何方药，当属张锡纯根据自身多年临床经验所拟之加味补血汤，该方由黄芪、当归、龙眼肉、鹿角胶、丹参、乳香、没药及甘松组成，其治疗为脑中血过少，无以养其脑神经之脑贫血所致眩晕症。加味补血汤基于补血汤加以发挥所拟得，该方以黄芪为君，直补胸中大气；当归为臣以补血；龙眼肉助当归以生血补血；同时因脑髓缺乏血液供养，脑髓必然受损，故以鹿角胶以补脑髓；大气虚者无以推动血液运行，而血行瘀滞，故用丹参、乳香、没药活血通瘀滞，道路既通，大气运行自然通畅；甘松为引，引诸药达病所。然而前有论及大气虚损可以酿生痰湿，其亦为眩晕之害，故而笔者认为在临床实践中可以适当酌情加以健运脾胃之药物，如白术、半夏及陈皮等，以化痰湿，助脾胃运化，以生气血，使大气得以供养不绝，如此治疗大气虚损之眩晕则属标本兼顾，即治大气之本，又祛痰湿、瘀血之标。

综上可知，大气为维持人体生命活动的重要物质组成部分，其向上运动，可以携血以上脑而营养脑髓神经，为人体大脑代谢提供必需的物质，故为脑主神明的重要物质基础之一。当大气虚损，气推动乏力，气化功能失司，则痰湿内生，气虚推动无力，血液瘀滞，痰湿瘀血由内而生，阻滞大气及血液运行之道路，使清气不升，浊邪上逆，脑髓神经失气血所养，故而出现头晕目眩、肢体麻木等症，其病理基础在于大气虚损，病理关键在于痰湿、瘀血及热毒之邪，且三者相互影响。因此，其治疗当着眼于病机基础，以补益虚损之大气为本，以祛痰湿、瘀血及热毒之邪为治其病之标，并补益后天脾胃以助气血之生化，故而大气得以恢复，生机不息。在临证实践中，根据大气虚损致眩晕的病机理论，可以选择加味四物汤为基础，对其进行灵活加减化裁，必将会取得良好的临床疗效。