中医药治疗冠心病的现代研究进展

许明良，冯蓓蓓，谭波，刘华

临朐县中医院，潍坊 262600

冠心病是由于冠状动脉内膜受损，部分脂肪细胞沉积到血管壁内形成斑块，导致血管狭窄，引起血流供应不足的一种疾病。斑块增多可造成动脉腔狭窄，使血流受阻，进而导致心脏缺血，产生心绞痛。冠心病是近些年来严重威胁人类的常见病、多发病之一，属于中医“心悸”“胸痹”“真心痛”的范畴。本文对冠心病的中医机理研究、临床常用中药制剂、中药组方及中医适宜技术治疗冠心病的研究进展进行综述，以期为中医药治疗冠心病的进一步研究提供理论指导。

1 冠心病的中医机理研究

1.1 病因病机

冠心病的病机主要为心脉痹阻、阳微阴弦，其在中医经典古籍中有诸多记载。例如，《素问·调经论》［1］记载“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通”；《素问·痹论》记载：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”；《素问·五脏生成》曰：“赤脉之至也，喘而坚，诊曰有积气在中，时害于食，名曰心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之”；《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》［2］：“阳微阴弦，即胸痹而痛”。

卢红蓉等［3］的研究阐述了冠心病的病因病机，主要有8种观点：血瘀学说、瘀毒从化说、痰瘀学说、阳虚血瘀说、络病学说、心脾痰瘀相关说、热毒说以及络风说。冠心病病位在心，与肾、脾、肝三脏密切相关，表现为本虚标实的病理特征。其本虚源于气、血、阴、阳之虚，标实与气滞、血瘀、痰饮、火热、寒凝等因素相关［4］。此外，谭波等［5］在临床研究中发现，痰湿壅阻胸中亦是胸痹的常见病因，故使用通阳豁痰宣肺化湿法治疗胸痹心痛，疗效较佳。

1.2 治疗原则

中医认为冠心病的本质为本虚标实，治疗应标本兼顾，通补兼施，应以益气活血、通络止痛为基本治疗原则［6］。再结合患者具体情况、不同病因而采取不同治疗原则，例如补益气血、益气养阴、通阳复脉、舒肝解郁、活血化瘀、祛痰散结、通阳豁痰等。

2 中医药治疗冠心病的研究进展

2.1 临床常用中药制剂

在冠心病的临床治疗中，中药制剂应用广泛。其中，常用的活血化瘀中药制剂有丹参注射液、丹参川芎嗪注射液、葛根素注射液、银杏叶注射液、熟三七粉等。

舒军等［7］的研究发现，丹参注射液可通过改善患者血管内皮功能而治疗冠心病心绞痛。丹参具有活血祛瘀、通经止痛、清心除烦、凉血消痈的功效，现代药理学研究表明其具有抗动脉粥样硬化、改善血液循环、抑制血小板聚集、提高耐缺氧能力、改善冠状动脉供血不足及保护心脑细胞等药理作用，在治疗心血管系统疾病方面疗效确切且应用广泛［8-9］。丹参含有丹参酮ⅡA、丹参素、丹酚酸B等多种化学成份。赵志芳［10］在研究中发现，丹参酮ⅡA可以通过保护内皮细胞、抑制心肌肥大、抑制平滑肌细胞增生而对心血管疾病起到一定的治疗效果，丹参素可保护心肌免受损伤、保护血管内皮细胞，丹酚酸B可通过改善心肌舒缩功能、清除氧自由基、减少脂质过氧化反应而对急性缺血的心肌起到保护作用。

陈萍［11］的临床研究发现，丹参川芎嗪注射液能改善高血压合并心力衰竭患者的心功能，降低血清转化生长因子β1（transforming growth factor-beta 1，TGF-β1）、Ⅰ型胶原蛋白（collagenⅠ，COL-Ⅰ）及COL-Ⅲ水平，且用药安全性较高。刘英等［12］建立冠心病大鼠模型并给予川芎嗪灌胃治疗，发现其在一定程度上可改善大鼠心肌损伤，降低血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等炎症因子水平，降低血清肌红蛋白（myoglobin，Mb）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB）水平和大鼠心肌组织匀浆中丙二醛（malondialdehyde，MDA）等心肌损伤标记物水平，升高谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）和超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）等抗氧化因子水平。

葛根素是从中药葛根中提取分离的单体异黄酮类化合物，具有抑制血栓形成、缓解冠状动脉痉挛、扩张冠状动脉等药理作用，可有效加快血流速度，促进微循环，提高冠状动脉供血能力［13］。张隽等［14］的研究发现，葛根素注射液治疗老年冠心病心绞痛疗效确切，能有效降低硝酸甘油使用量及心肌耗氧量，改善血管内皮功能及血液流变学指标。

银杏叶具有抑制内源性和外源性凝血、改善血液微循环、降低血浆黏度、降低血浆纤维蛋白原水平等多种药理作用［15］，故能活血化瘀、通络止痛。郝萍萍［16］的临床研究发现，应用银杏叶注射液后，冠心病心绞痛患者的左室射血分数、心排血量、左室舒张末期内径等心功能指标明显改善，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇等血脂指标水平降低，心绞痛发作次数减少、发作持续时间明显缩短。

三七具有散瘀止血、消肿定痛的功效，药理学研究表明其具有抗炎镇痛、抗缺氧、扩张血管、降血脂、降血压、促进创面愈合、提高机体对意外伤害的耐受力等药理作用［17］，是临床常用的活血化瘀药。肖国辉等［18］在临床研究中发现，美托洛尔联合熟三七粉治疗冠心病室性期前收缩的临床疗效确切，有利于减少美托洛尔用量，降低不良反应发生率。

综上，中药制剂可通过多个方面发挥治疗冠心病的作用，主要包括降低西药用量、改善血管内皮功能及血液流变学指标、降低心肌耗氧量、保护心肌免受损伤、抑制心肌肥大和平滑肌细胞增生、增加冠状动脉血流量、改善患者心功能以及降低心脑血管疾病等不良反应的发生率等。

2.2 临床常用中药组方

临床治疗冠心病常用的中药组方包括传统经典方和临床自拟方。与中药制剂相比，中药组方治疗冠心病的研究更符合中医药理论中整体观念、辨证论治的特点和“君臣佐使”组方原则。

2.2.1 传统经典方

治疗冠心病的传统经典方大多为活血化瘀、益气养阴、解郁安神、通阳散结的方剂。如血府逐瘀汤、补阳还五汤、生脉散、瓜蒌薤白半夏汤等。

血府逐瘀汤由桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡组成，具有活血化瘀、行气止痛的功效，主治胸中血瘀证。韩文杰等［19］的研究证明了应用血府逐瘀汤治疗不稳定型心绞痛可以改善患者血管内皮功能，提高血清高密度脂蛋白、左室射血分数及血清一氧化氮（nitric oxide，NO）水平，降低心绞痛发作频率、缩短心绞痛持续时间。

补阳还五汤由当归、地龙、赤芍、桃仁、川芎、红花、黄芪组成，具有补气、活血、通络的功效。高兵［20］在临床观察中发现，应用补阳还五汤加味患者的临床疗效明显优于单纯应用西药治疗的患者，提示补阳还五汤加味可有效缓解冠心病稳定型心绞痛患者的症状，提高患者生存质量。

生脉散由麦冬、五味子与人参组成，具有益气生津、敛阴止汗的功效，临床可用于治疗气阴两虚型心悸［21］。周源林等［22］通过观察尤可教授应用生脉散加减治疗慢性心力衰竭后发现，服用生脉散可使患者胸闷、憋喘、乏力及双下肢水肿等症状有所减轻，且具有改善心功能和逆转心室重塑作用。

瓜蒌薤白半夏汤由瓜蒌、薤白、半夏组成，可行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸。张雪然［23］通过观察发现，瓜蒌薤白半夏汤联合常规西药治疗急性心肌梗死疗效确切，治疗后患者的左室射血分数、左心室收缩末期容积、心输出量等心功能指标水平较治疗前升高，中医证候积分较治疗前降低，提示瓜蒌薤白半夏汤可有效缓解急性心肌梗死患者的临床症状。

除了上述方剂，桃红四物汤、加味丹参饮、失笑散、天王补心丹、大补元煎、左归丸、四妙勇安汤等传统经典方也能有效缓解冠心病患者的临床症状，提高患者生存质量，这些方剂治疗冠心病的作用机制可能与改善血管内皮功能、降低心肌耗氧量、改善心功能和血脂水平、逆转心室重塑等有关。

2.2.2 临床自拟方

基于临床实践经验、结合患者情况，由传统经典方化裁而来的临床自拟方在治疗冠心病方面也有较好的疗效，例如由补阳还五汤化裁而来的益气活血护心方、由二陈汤和血府逐瘀汤化裁而来的豁痰化瘀方、由肾气丸化裁而来的补肾活血汤等。

益气活血护心方由黄芪、葛根、白术、川芎、丹参、党参、赤芍、郁金、桃仁、红花、当归、降香、三七粉等组成。井岚花［24］在临床研究中发现，在常规西药治疗基础上加用益气活血护心方能有效缓解冠心病患者心绞痛发作的症状并减少发作次数，缩短发作持续时间，改善患者心功能指标，调节血管内皮生长因子水平。

豁痰化瘀方包含姜半夏、陈皮、茯苓、当归、红花、紫苏梗、延胡索、赤芍、丹参、乌梢蛇、土鳖虫、白僵蚕、炙甘草等药味。胡晋［25］在临床研究中发现，应用豁痰化瘀方治疗的患者西雅图心绞痛量表评分和临床治疗总有效率均升高，血脂指标水平和胰岛素抵抗指数均降低，提示豁痰化瘀方可有效延缓冠心病进程，改善临床症状，具有良好的临床疗效和安全性。

补肾活血汤由附子、补骨脂、熟地黄、山萸肉、党参、葶苈子、黄芪、丹参、赤芍等中药组成。刘超权等［26］在临床研究中发现补肾活血汤联合肼苯哒嗪治疗老年心力衰竭患者疗效较佳，可降低血清TNF-α、核转录因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）和 IL-1β水平，在提高临床治疗总有效率的同时还可降低不良反应发生率，降低心肌耗氧量，抑制血管平滑肌细胞增殖，抑制心肌纤维化，调整心脏泵功能，改善心力衰竭症状和体征。

除了上述方剂，三七养心祛瘀汤、化痰逐瘀汤、益气活血复脉汤、理气化瘀汤、蒌实化瘀汤、通阳宣痹方、冠心通脉汤、参芪通络汤、冠心康汤等自拟方也可有效延缓冠心病进程、改善临床症状，其作用机制可能与调节血清内皮生长因子水平、改善血脂指标、降低胰岛素抵抗指数、减少心肌耗氧量、抑制血管平滑肌细胞增殖、抑制心肌纤维化及调整心脏泵血功能等有关。

2.3 中医适宜技术

中医药文化博大精深，除了中药，中医适宜技术治疗冠心病的临床疗效也较佳。常用的中医适宜技术包括针灸、艾灸、耳穴压豆、穴位敷贴、穴位注射、皮内针、针药并用、针推结合、穴位埋线等。

关于胸痹的治疗，《黄帝内经》中强调针灸取穴时应遵循循经取穴、辨证取穴的原则，并以五输穴为主，现代临床研究也证实这种治疗方法是有效的［27］。针灸具有通调气血、疏通经络的作用，其治疗冠心病历史悠久，且由于易操作、疗效较佳、不良反应小等特点而应用广泛。针灸治疗冠心病的机制是沿躯体神经传入针刺冲动，经各级神经中枢和大脑皮层调节后，通过改变交感神经的紧张程度调节心脏功能［28］。杨双等［29］认为，针灸治疗冠心病是通过多靶点、多途径、多层次良性调节各种体液因素来实现的。陈飞［30］在临床观察中发现，与单独含服硝酸甘油的患者相比，硝酸甘油联合心俞穴、内关穴、膈俞穴、膻中穴等穴位针刺的患者心电图改善总有效率更高，可达73.4%。

艾灸疗法具有温气血、通经络、温阳补虚、祛寒逐湿的作用。王晶等［31］研究了隔药（桂枝、黄芪、制附子、细辛、薤白）艾灸虚里穴配合隔日放血疗法治疗冠心病心绞痛的临床疗效。结果表明，与常规治疗组比较，治疗组的心绞痛总有效率由51.67%提高至90.00%，且对动态心电图缺血性ST-T改变时间的改善程度更优。

针刺和艾灸结合也是临床治疗冠心病的常用方法。温针灸疗法将中医穴位针刺疗法与艾灸疗法相结合，利用艾灸使针灸疗法的通心脉与强心阳作用得到加强［32］。钟兴木等［33］取肝俞穴、肾俞穴、厥阴俞穴、脾俞穴、心俞穴、膈俞穴等穴位对老年冠心病患者进行针刺，得气后留针，行温针灸治疗20min，3个月为一个疗程。结果表明，治疗后，温针灸治疗组患者的血管内皮素-1（endothelin-1，ET-1）水平降低，NO水平升高，血液流变学指标水平较治疗前有所改善，提示该疗法可有效改善冠心病患者血液循环、心肌细胞缺氧与缺血状态，降低血液黏稠度和血脂水平以及增加心肌供血。

穴位贴敷疗法是以中医经络学说为基础，将中药研成细末，用介质调成糊状，或制成软膏、丸剂、饼剂，或将中药汤剂熬成膏，或将药末撒于膏药上，再直接贴敷穴位或患处（阿是穴）的一种无创穴位疗法。黄淼等［34］在临床研究中用制附子、干姜、泽泻、茯苓、丹参、细辛研末，贴敷于巨阙穴、京门穴、膻中穴以及双侧心俞穴、厥阴俞穴及内关穴。结果表明，与常规治疗组相比，穴位贴敷后患者的心绞痛发作次数减少、疼痛程度积分降低，发作持续时间缩短，心绞痛症状明显好转，心绞痛治疗总有效率和心电图改善总有效率升高。

穴位注射疗法是将药物注入穴位以治疗疾病的一种治疗方法。该疗法是将针刺刺激、药物疗效及对穴位的渗透作用相结合，发挥其综合效应，其疗效优于单纯针刺和单纯药物注射疗法。王峰等［35］选取心俞穴、厥阴俞穴、足三里穴等穴位，用红花注射液进行穴位注射，每穴注射1ml，隔日注射1次，2个月为一个疗程。结果表明，其临床治疗总有效率提高至91.2%，且极大地提高了冠心病患者的生活质量。

耳穴压豆法是在耳针疗法的基础上发展起来的一种保健方法。中医认为，人的五脏六腑均可以在耳朵上找到相应的穴位，当人体患病时，按压耳廓上的相关穴区可出现疼痛反应，刺激这些反应点及穴位可起到防治疾病的作用。耳穴压豆法的具体操作是将王不留行籽贴于0.6cm×0.6cm的小块胶布中央，然后对准耳穴贴紧并稍加压力。王洪燕［36］选取耳穴主穴为心、肾、神门、交感，配穴为肝、脾、胆、胃，嘱患者每天自行按压数次（时长1～2min），使耳朵感到酸麻胀或发热，每次贴压后保持3～7天，10天为一个疗程。结果表明，治疗结束后，患者10min内的心率和收缩压均较前明显改善，心绞痛发生次数较治疗前减少，持续时间也有所缩短。

中医适宜技术可以提高冠心病患者的心绞痛疗效总有效率，降低其心绞痛发作次数和疼痛程度，缩短发作持续时间，还能缩短心电图缺血性ST-T的改变时间，降低血脂指标和血液流变学指标水平，改善心肌细胞缺氧与缺血状态，增加血液循环和心肌供血的作用，从而达到改善心绞痛症状、提高患者的生活质量的目的。

2.4 “中医综合治疗包”

中医适宜技术种类繁多，除了常用的治疗干预，还包括情志干预、药物指导、饮食指导、运动指导等方法，不仅能为冠心病患者提供有效的治疗方案，还可以提供针对性的干预措施［37］。“中医综合治疗包”是多学科协作，中西合参，防治结合，内外并用，针药同施，治未病、心理治疗、康复治疗等共同参与的一种综合治疗方法，是多种中医适宜技术的综合应用。冠心病是慢性病之一，患者常常需要长期服药、连续治疗。二级预防的药物有肝功能损害、横纹肌溶解、出血风险等风险，而“中医综合治疗包”的应用在一定程度上可以综合调理患者的身体机能，防治结合，不仅可以缓解患者的症状，还能提高生活质量。

3 小结

中医从补益气血、益气养阴、通阳复脉、舒肝解郁、活血化瘀、祛痰散结、通阳豁痰等角度出发治疗冠心病积累了大量的临床经验，疗效确切，而中医适宜技术因具有简、便、效、廉的特点而在临床上应用广泛，且其不良反应少，安全可靠。但目前仍存在一些问题亟待解决：①现阶段中医药对冠心病的研究集中于如何治疗冠心病，而对如何预防研究偏少。应充分发挥中医药的特色和优势，突出中医治未病理念，对冠心病的预防理念进行研究与推广。②中医对于冠心病的辨证分型多而杂，尚缺乏规范的临床证型、统一的临床治疗方法与疗效评判标准。③现阶段中医适宜技术治疗冠心病尚无明确的疗效量化标准及疗效评价标准。④中医药治疗冠心病的作用机制和靶点还需进一步探索。因此，今后应加强对中医药治疗冠心病的预防性研究，加大中药丸剂在冠心病二级预防中的临床应用；进一步加强对疗效评价标准和作用机制的研究，对中医适宜技术操作进行规范化，量化刺激强度以提高临床疗效；同时还应加强中医药文化的传承，将中医药和中医适宜技术进一步发扬光大。