邵冬珊教授治疗胃脘痛经验

贠凡　肖明中　邵冬珊

摘要：邵冬珊教授治疗胃脘痛之疾从虚、郁二端着手，认为本病以虚为本，虚在脾胃，而与他脏相关，立“五脏之脾胃病”说；以郁为标，郁者，气、血、痰、食、湿、热郁滞作祟，谓“无郁不为痛也”。临床治疗大法以通补为法，补虚泻实，随证治之。用方传承经典，发掘创新，自拟丹参方，以丹参合外台茯苓饮为基本方，随病邪性质加减用药，全方通补气血，能补能运，而成补虚去郁，标本兼治之功。

关键词：胃脘痛；中医药治疗；临床经验

中图分类号：R256.3文献标志码：A文章编号：1007-2349（2023）05-0058-03

胃脘痛是指以胃脘近心窝处疼痛为主症的病患，常并见纳呆、呃逆、吞酸、嗳气、痞满、嘈杂等不适，多见于急性或慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃神经官能症、胃黏膜脱垂、胃下垂等上消化道疾病，也見于肝炎、胆囊炎、肝硬化、胃底-十二指肠静脉曲张、肝硬化腹水的患者［1］。邵冬珊教授临床耕耘40载，学验俱丰，是第二批全国优秀中医临床人才、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。笔者跟师侍诊年余，收获良多，现将其从虚、郁二端论治胃脘痛的经验总结如下。

1病因病机

胃脘痛的病因多端，发病机理复杂，发病之所在胃脘部，属中焦，“邪之所凑，其气必虚”，中气虚，受如持虚。邵师认为：受邪之地，即为气虚之所，虚者，中气虚也。脾与胃以膜相连，同居中焦，脾为阴土，喜燥恶湿，胃为阳土，喜润恶燥，脾主运化，胃主受纳，脾与胃燥润相济，升降相因，纳运相得，则能化生气血津液，以灌溉经络脏腑，濡养四肢百骸。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”若脾胃气虚，中焦枢机不利，“泌糟粕、蒸津液”之能失，则清浊相混，脾胃壅滞，不特气血乏源，营卫不充，脏腑肢体失养，且中焦反为邪阻，郁滞不通，胃脘痛是以作，此与《外台》茯苓饮所治“心胸间虚”所致心胸中停痰宿水之理同。胃脘痛之理不外虚、实二端，因其虚而不荣则痛，因其邪阻不通则痛，其治疗当顾周全。《景岳全书·饮食门》言：“且凡欲治病，必须先借胃气以为行药之主。”［2］，足阳明胃经为多气多血之经，胃脘痛之作，必由气及于血，立法组方，颇有微颐，邵师自拟丹参方，以丹参合外台茯苓饮为基本方，并随病之邪正性质加减用药，全方通补气血，能补能运，臻于至和，即如叶氏所言：阳明胃腑，“通补为宜，守补为谬”［3］。

2治疗经验

2.1调五脏脏腑相连，五脏相关，病理上相互联系，《伤寒论》有：“阳明居中，主土也，万物所归”之论［4］。胃脘痛病在脾胃，而与他脏密切关联，有肝之脾胃病、肾之脾胃病、心之脾胃病……实为五脏之脾胃病。治中央土之病着眼脾胃固为大法，放眼四滂应为常法，随病气而灵变则为治之妙也。

《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发……民病胃脘当心而痛。”肝主疏泄，调节脾胃气机升降，若肝疏泄太过，则木来克土，肝气横逆犯胃；若肝疏泄不及，则木不疏土，土壅木郁；脾胃虚弱，则土虚木乘。《临证指南医案》有：“肝气不疏，脘痛呕恶……”、“肝为起病之源，胃为传病之所”之论。此皆为肝之脾胃病。邵师在治疗胃脘痛时，调理脾胃不忘柔肝疏肝，视疏泄之太过或不及加减用药。脉象弦者为肝旺而疏泄过极，加白芍、当归、炙甘草之类酸甘养阴，缓急止痛；肝胃之气上逆，呃呃连声，吞酸嘈杂者，加左金丸、郁金以疏肝理气，和胃降逆；胃脘胀痛及胁者，为肝气横逆，加龙骨、牡蛎以敛肝火，“此敛之即以泻之，古人治肝之妙术”［5］。脉象沉、舌苔厚腻者为疏泄不及，土气壅滞，加柴胡、黄芩疏达肝气，辛开苦降［6］。

邵老师治疗胃脘痛喜用酸枣仁，临床见胃痛隐隐，躁急多汗，入眠困难或似睡非睡者，证属土虚木乘，此物最宜。酸枣仁酸、甘平性，既入肝经又入心、脾二经，用之既可柔肝止痛，御木伐土，又有养心安神，补火益土，裨生化之功，一举而多得。又有胃脘灼热疼痛或烧心，伴见心中悸动者，此即所谓胃心综合征，邵师认为此患为胃中痼寒，心包之火畏而不能下蛰，反逆而上扰而成，于丹参方中加高良姜，佐小量黄连而瘳此疾。胃脘痛兼及胸及缺盆下疼痛，多见于胃食管反流或有肝硬化伴胃底食管静脉曲张患者，为肺胃失和，枳实、苏梗、川芎并进；兼大便涩滞不畅，且有咳、吐、呕、哕、呃一二症者，苏子、杏仁、瓜蒌叠陈。肺之脾胃病，恰如叶天士言：“天气下降则清旺，地气上升则晦塞。上焦不行，下脘不通，周身气机皆阻。”胃痛喜温恶冷，饮食少进，多则恶心，食久而出，甚则痛泻三五数次者，病似心寒胃弱，实则命门火衰，脾胃失煦，当益火之源，加补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸诸味；兼及小腹隐痛不适者，病久及肾然，益熟地黄、前胡、肉桂，效如中的。

2.2六郁之治胃脘痛因虚而成，因郁而作，脾胃素虚或思虑、劳倦、饮食所伤，脾失健运，内生病邪如气、血、湿、痰、食、热等“六郁”邪气丛生。中气不足，津液失布，水湿、痰饮无不旋踵而至；邪阻中焦，气机被遏，郁而化热，则有湿热、痰热诸患；病程中虚与郁常相伴而行，交织缠绕，阻气碍血，中焦脉络不通，斯发为胃脘痛，《丹溪心法》言：气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。故人身之病，多生于郁［7］。胃脘痛病乃因虚致郁，郁久复伤正气，郁之不去，胃脘痛则无休止时，中气来复无望，虚之不复，则难杜郁成之渐，且有正气不支之虞。览仲景所治“干血劳”证，其论立于血痹虚劳门病篇，观王清任《医林改错》治百疾，用活血化瘀诸汤，悟胃脘痛之治，当以去郁滞为重，去郁勿忘理虚，邵师所立丹参方，即为此图。方中丹参寓多法而兼数效，《本草经解要》言：“丹参气微寒，禀天冬寒水之气，入手太阳寒水小肠经；味苦无毒，得地南方之火味，入手少阴心经。气味俱降，阴也。”心火降则肝火亦降，削弱其横逆犯脾克伐之力，又有“丹参清心泻火，火不刑金，所以益气也”之说［8］。且有一味丹参，功同四物之论，似于多气多血之阳明经大有裨益。邵师主以丹参，谓其用在化瘀生新而复气化之行。胃脘焮痛者，伍以刘河间之金铃子散，此方平肝降火，宣通气血，木以疏土，其痛自止。胃痛日久，久病入络，病关肝肾，加一味鹿角霜，此药补肝肾而入血分，助正气而搜涤血络，用之从内达外，使邪无所滞，气血和畅，痛消病痊［9］。《外台》茯苓饮方，不特健脾益气以治虚，尚有枳术汤疗气分之水饮相结，故能去心胸间痰饮宿水，消虚气满不能食，此经方之旨，窃用治胃脘痛，实为标本之图。湿邪之郁，虽有寒化、热化之别，但多有泛酸一症，邵师皆随方加入败酱草，谓其制酸则一［10］。消食磨谷，乃脾胃之本事，病则其力减，运化呆滞，反为食积而祸中，有食后胃中窒塞，数时而不下，病似为中焦之苦，实为三焦之害，益白豆蔻、砂仁，则上、中、下焦顿开，运化无碍。有腹胀而行气破气、温中散寒药用之不效者，为湿郁为害，阳气不彰之故，车前子而堪此能，叶氏之通阳不在温，而在利小便，其谛也明矣。鸡内金、炒麦芽诸药之用为常法，能彰脾胃之功，消化瘀积，且使丹参方组方灵动，散诸郁于无形之中。

3典型病案

张某，男，61岁，2022年3月18日初诊。患者有慢性胃炎、十二指肠球炎病史6年余，多方治疗效果不显，近因胃脘痛反复发作，求治邵老师。刻诊：诉胃脘部胀痛引右胁，泛酸，呃逆，纳少，眠差，大便干，舌质淡红，苔黄腻，脉沉。电子胃镜检查结果示：（1）反流性食管炎。（2）贲门炎？（3）慢性出血性胃炎（Ⅰ级）。（4）慢性萎缩性胃炎（Ⅰ级）5、十二指肠球炎。病理检查结果示：（窦）黏膜呈慢性炎症改变。超声波检查示肝囊肿。证为脾虚邪滞，瘀阻气机，治宜活血行气，健脾除湿。用丹参方加味，药用：丹参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，甘草10 g，鸡内金10 g，神曲10 g，枳壳10 g，陈皮10 g，酸枣仁10 g，败酱草15 g，延胡索15 g，川楝子10 g，白豆蔻10 g，砂仁5 g，党参15 g，黄连3 g，法半夏6 g，郁金10 g。14剂，每日1剂，水煎取汁，分2次服。

2022年4月1日二诊：患者诉胃脘痛偶作，右肋胀痛明显缓解，泛酸、呃逆等症次第减轻，食纳渐进，睡眠好转，腹胀便结仍在，舌质淡红，黄腻苔渐化，舌根部稍厚，脉沉。此为药后瘀渐去而气化得行，中气徐复而诸郁微存，仍当守法为治。药用：丹参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，甘草10 g，焦山楂10 g，神曲10 g，枳壳10 g，陈皮10 g，酸枣仁10 g，败酱草15 g，延胡索15 g，川楝子10 g，白豆蔻10 g，砂仁5 g，党参15 g，黄连3 g，法半夏6 g，郁金10 g，莱菔子10 g，瓜蒌皮10 g，瓜蒌仁10 g。14剂，每日1剂，水煎服，分2次服。

2022年4月22日三诊：诉药后近1周胃脘痛未作，知饥能食，饮食不慎则腹胀引腰背不适，精神、睡眠明显改善，大便微结，偶有呃逆、喛气，舌质淡红，苔根部稍厚，脉缓。诸郁已十去其七，脾胃气尚弱，扶正祛邪仍当两顾，用丹参方加肉苁蓉一味出入旬日，所苦若失，随访4月，病未作。

按：患者病延数载，胃脘痛时作，为瘀阻气机，不通则痛而然。然瘀之所成，非为一日，乃湿、热、痰、食等诸郁蕴结，阻气碍血，日久而成。诸郁互结，病在胃脘部，以脾胃为重心，而与诸脏关联，“五脏之脾胃病”成。本例患者胃脘胀痛引右胁，且食少、泛酸、呃逆，眠差、便结等症蜂起，实为“六郁”咸具，肝胃失和，虚实挟杂之候。因瘀滞而痛，所急为标，因虚而诸郁生，病之原委也，其为本。治当标本兼顾，祛邪匡正，丹参方能堪此任，郁去则气血通行，胃脘脉络调畅而痛止；中气健运则脏气调和，郁无产生之源而后患以绝。解诸郁之胶结，如抽丝剥茧而为之，用药又随六郁之兼挟和脏气之偏盛偏衰加减。枳术汤之用，去水饮之患；豆蔻、砂仁之合，解胃脘湿气之困；小陷胸汤之入，开胸中痰热之结；金铃子散之益，解木火之伐中土，去瘀滞而通脉络；肉苁蓉之加，补相火以生脾土，敛冲气而图胃气自和，中气强而效永固，方皆与证相符则病愈。

4小结

胃脘痛病，当辨病之部位和性质而为治。本病以脾胃为中心，而与他脏相关，故有“五脏之脾胃病”说，其因虚致郁，气、血、痰、食、湿、热等“六郁”常并具，因瘀滞不通则痛，而成虚实挟杂之患。邵师选方守经典，用药思五行生克制化，以丹参合外台茯苓饮为基本方，并随症加减，臻补虚去郁，标本兼顾之功。

参考文献：

［1］张声生，周强.胃脘痛中医诊疗专家共识意见（2017）［J］.中医杂志，2017，58（13）：1166-1170.

［2］張景岳.景岳全书 杂谟证选读［M］.重庆：重庆大学出版社，1988：48.

［3］叶天士.临证指南医案［M］.北京：中国中医药出版社，2008：433.

［4］张仲景.伤寒论［M］.北京：人民卫生出版社，2005：69.

［5］张锡纯.医学衷中参西录［M］.太原：山西科学技术出版社，2009：93.

［6］吕艺，文鸣，邵冬珊.邵冬珊从肝论治慢性肝病经验［J］.湖北中医杂志，2019，41（5）：18-20.

［7］朱震亨.丹溪心法［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：64.

［8］姚球.本草经解要［M］.北京：中国中医药出版社，2016：63.

［9］邵冬珊.胃痛日久用鹿角霜［J］.中医杂志，2003（5）：331.

［10］邵冬珊.败酱草制胃酸［J］.中医杂志，2002（12）：892-893.

（收稿日期：2022-10-24）