孕期与非孕期腹腔镜下宫颈环扎术对治疗宫颈机能不全妊娠的影响分析

折利娜,樊 杨,张 娜,李 娟

(宁夏回族自治区人民医院妇产科,宁夏 银川 750002)

宫颈机能不全指宫颈解剖结构异常或功能异常,导致足月妊娠前期出现进行性、无痛性宫颈缩短、展平,宫口扩张或呈漏斗状,导致无法继续维持妊娠,它的发生率约为0.1%至1%,是妊娠中期反复流产的主要原因［1］.传统的阴式宫颈环扎术包括改良的McDonald和Shirodkar术式［2］,若妊娠前宫颈已经全部或者部分切除,或曾经做过规范的预防性环扎术仍失败者,可考虑妊娠前或妊娠早期在腹腔镜下实施宫颈环扎术.腹腔镜下宫颈环扎术因微创、术后恢复快、疗效佳等优势被患者所接受,故本文回顾性对比分析孕期及非孕期在医院实施腹腔镜下宫颈环扎术患者的妊娠结局及其临床疗效.

1 资料及方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年6月至2021年6月于宁夏回族自治区人民医院收诊并行腹腔镜下宫颈环扎术的43例患者,并把患者分为两组,孕期组与非孕期组(表1),其中孕期单胎妊娠者行腹腔镜下宫颈环扎术20例,非孕期腹腔镜宫颈环扎术后半年内单胎妊娠患者23例,孕期组患者平均年龄为(28.4±1.2)岁,非孕期组患者平均年龄为(29.1±1.6)岁,采用t检验,t=0.784,P=0.869,两组之间年龄差异无统计学意义.孕期组流产次数为2.5±1.4,非孕期流产次数为2.3±0.8,采用t′检验,t′=0.489,P=0.952,两组之间流产次数差异无统计学意义.所有受试者均签署知情同意书,且该项目获得本院医学伦理委员会通过.

1.2 纳入标准及禁忌症

1.2.1 纳入标准

结合病史及B超辅助检查术前诊断为宫颈功能不全者;孕前在宁夏回族自治区人民医院妇产科行腹腔镜下宫颈环扎术且术后半年之内妊娠者.孕期在本院行腹腔镜下宫颈环扎术者(孕期环扎孕周一般控制在10周至14周之间)无腹腔镜手术禁忌症且同意行腹腔镜下宫颈环扎术.

1.2.2 排除标准

存在复发性流产的其他原因,如免疫系统疾病、染色体疾病、内分泌系统疾病等;有染色体异常等不良孕产史者;生殖系统炎症;盆腔重度粘连不适合行腹腔镜手术者.

表1 孕期组与非孕期组患者基本情况比较

1.3 方法

1.3.1 术前准备

两组均完善血常规、凝血全套、肝肾功能电解质、感染筛查、血型、尿常规、心电图等基本检查,完善阴道分泌物检查及宫颈分泌物培养,排除生殖道炎症,B超监测宫颈管长度,孕期组口服地屈孕酮片或黄体酮保胎药物,签署手术知情同意书,告知手术相关风险.

1.3.2 手术过程

1.3.2.1 孕期组

腹腔镜手术主要操作步骤:①全身麻醉;②取头低脚高截石位,置入尿管,插入气腹针建立人工气腹,气腹压力12～15 mmHg,拔出气腹针,分别于脐上(1个10 mm套管针穿刺)、左下腹(2个5 mm套管针穿刺)、右下腹(1个5 mm套管针穿刺),检查盆腹腔;③置入阴道拉钩,检查宫颈情况,放置纱布卷;④轻轻上推宫颈,单极电钩于子宫峡部水平打开阔韧带前叶,长约1 cm,避开输尿管走行区域;⑤宫颈环扎带于阔韧带后叶宫颈峡部血管内侧进针,自阔韧带前叶切口出针;⑥剪除缝针,拉紧环扎带并重复打结,剪除多余环扎带,取出阴道纱布卷;⑦术毕,清点纱布器械对数,依次缝合各穿刺口.

1.3.2.2 非孕期组

①②⑦同孕期组;③置入阴道拉钩,放置举宫器;④上推子宫,打开膀胱腹膜反折,暴露子宫峡部及双侧子宫血管;⑤宫颈环扎带由前向后进针,与孕期组相反;⑥撤出举宫器,连接宫腔镜器械检查缝线是否穿透宫颈.若术中腹腔镜探查发现输卵管有异常,必要时行输卵管通畅性检查,根据6号扩宫棒指引调整缝线松紧度于子宫峡部后方打结.

1.3.3 术后处理

两组患者均给予抗生素预防感染对症治疗,孕期组继续给予预防性保胎治疗.

1.4 观察指标

记录2组手术时间、出血量、住院时间、妊娠中期胎儿丢失率、围产儿体质量、分娩活产率、围产儿存活率等指标.

1.5 统计学分析

应用SPSS 23.0软件进行数据统计分析,两组年龄比较采用t检验,既往自然流产次数、分娩孕周和新生儿出生体重的比较方差不齐,采用t′检验;手术时间、出血量、妊娠中期胎儿丢失率、早产、足月分娩、手术并发症采用χ2检验,所有统计检验均采用双侧检验,P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 两组患者术中及术后情况比较

根据表2可知,孕期组手术时间为(32.47±7.4)min,非孕期组手术时间为(45.68±5.78)min,t值3.657,P值0.032,P<0.05,非孕期组手术时间相对长于孕期组,差异有统计学意义.住院时间孕期组平均住院天数为(10.4±3.5)d,非孕期组平均住院天数为(5.1±2.3)d,P=0.031,P<0.05,孕期组住院时间明显长于非孕期组,差异有统计学意义.两组之间术中出血量比较P=0.894,P>0.05,差异无统计学意义.宫颈管长度比较,P=0.775,P>0.05,差异无统计学意义.

表2 孕期组与非孕期组术中及术后情况比较

2.2 两组妊娠结局情况比较

根据表3可知,显示两组患者在34～36+6周孕周分娩中非孕期组明显高于孕期组,χ2=4.488,P=0.031,P<0.05,差异有统计学意义,37周以上足月分娩中非孕期组明显高于孕期组,χ2=4.975,P=0.023,P<0.05差异有统计学意义,两组患者在流产及28～33+6周分娩中P均>0.05,差异无统计学意义,在围产儿存活率方面比较,χ2值为0.002,P值为0.964,P>0.05,差异无统计学意义.

表3 孕期组及非孕期组妊娠结局情况比较[n(%)]

2.3 手术并发症情况

两组患者手术过程顺利,无损伤膀胱及输尿管,无中转开腹,术后无血肿形成,术后无感染情况发生,孕期患者无流产情况发生.

3 讨论

宫颈机能不全是中晚期复发性流产及早产的主要原因之一,其诊断与定义尚无统一标准,一般通过病史、临床症状、B超等相结合作出临床诊断.目前有效治疗手段为宫颈环扎术.随着医学的不断发展,宫颈机能不全的术式也会不断改进.本院在2019年就开展了非孕期腹腔镜下宫颈环扎术,后通过不断探索又开展了孕期腹腔镜下极简式宫颈环扎术,因此,本文主要通过对孕期及非孕期妇女实施腹腔镜下宫颈环扎术的术中相关指标及妊娠结局的相关指标研究,得出以下结论.

3.1 非孕期组手术时间相对于孕期组手术时间长

非孕期腹腔镜下宫颈环扎术一般在行腹腔镜下宫颈环扎术后行宫腔镜检查查看环扎线是否缝穿宫颈,检查宫腔形态,同时行输卵管通液检查.在打结后再确保6号扩宫棒能够顺利通过,但有阻力.手术操作步骤多,所以手术时间长.

3.2 非孕期组相对于孕期组住院时间短

孕期组一般在手术前常规口服地屈孕酮片或黄体酮给予保胎治疗,术后继续给予预防性保胎治疗3天后出院再随诊,而非孕期组无需此治疗,故住院时间孕期组长于非孕期组.根据2019年SOGC《宫颈机能不全与宫颈环扎术临床实践指南》孕期行宫颈环扎术、围术期及术后是否口服孕激素,或者宫缩抑制剂保胎治疗的必要性,目前还存在争议,缺乏可靠依据.

3.3 孕期相对于非孕期发生早产的几率高

非孕期组实施腹腔镜下宫颈环扎术后,新生儿早产率较孕期组低,但根据统计,两组围产儿活产率方面无差异,与孕前行宫颈环扎术使子宫正常大小,但随着妊娠子宫的增大,羊膜囊保持均匀扩张,因此羊膜囊向宫颈管楔形突出的风险降低,因此胎膜早破的发生率降低［3］.也有研究认为,孕期宫颈环扎术,可能导致非感染性炎症反应,引起胎膜早破［4］,因此其发生早产风险较孕期行宫颈环扎术低.Huang等［5］在一项研究中选取100例患者,在行阴式宫颈环扎术均失败后,而再次选择非孕期腹腔镜宫颈环扎术后证实,其中82例术后成功妊娠并分娩,平均分娩孕周为37周以上.这充分说明非孕期腹腔镜宫颈环扎术可有效延长妊娠孕周.Saridogan等［6］的研究证实,腹腔镜宫颈环扎术患者的活产率达97%,足月分娩率75%,显著改善了宫颈机能不全孕妇的妊娠结局,且足月分娩率的上升也降低了新生儿因早产出现的一系列并发症.此项研究虽未将孕期及非孕期进行分组,但也说明了腹腔镜下宫颈环扎术使孕妇早产率下降,提高了围产儿存活率.另有学者研究发现,与孕期手术相比,非孕期腹腔镜下宫颈环扎术可有效治疗宫颈机能不全,延长妊娠孕周,降低早产发生率,但两组围产儿总存活率无差异［7］.总之,孕期及非孕期行腹腔镜下宫颈环扎术是安全的,对降低新生儿死亡率及孕妇的流产率都有重大意义.

3.4 孕期及非孕期腹腔镜下宫颈环扎术的优缺点分析

2019年SOGC《宫颈机能不全与宫颈环扎术临床实践指南》中宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的惟一有效手段,而传统及经阴道环扎术均在孕期行宫颈环扎术,且因环扎位置达不到宫颈内口水平,治疗失败率高.因为环扎线暴露在阴道内发生感染风险也增加,较经阴道环扎术相比,不论是经腹或是腹腔镜下孕期与非孕期宫颈环扎术,其优势在于环扎带均在宫颈内口水平,解剖学位置准确,缝线未暴露在阴道,发生感染风险下降.据相关文献报道,经腹环扎术活婴获得率达75%～100%,腹腔镜手术与经腹手术对妊娠结局有着同样的获益,但腹腔镜手术创伤小、手术时间短、术后恢复快、手术视野清晰,且可以减少开腹手术所带来的如切口愈合不良、粘连等并发症［8］,其可以作为开腹手术的替代方法.

本文通过对孕期及非孕期腹腔镜下宫颈环扎术两组手术情况及术后并发症以及妊娠结局的比较,二者在术中术后并发症、流产及围产儿存活率等方面差异无统计学意义,但是非孕期组早产发生率低于孕期组,足月产率高于孕期组,且差异具有统计学意义.腹腔镜下宫颈环扎术也有弊端,若孕中期产检时发现胎儿畸形需引产时需再次手术拆除环扎线,故在行孕期环扎时,建议环扎12周左右行无创DNA及NT检查,若无异常则行宫颈环扎术,可降低孕妇在孕期因胎儿畸形引产再行手术的风险.

综上所述,腹腔镜下宫颈环扎术疗效是肯定的,也是安全的,孕期及非孕期行腹腔镜下宫颈环扎术对妊娠总的结局均无太大影响,腹腔镜下环扎术可以有效改善患者的妊娠结局,提高足月产率,非孕期腹腔镜宫颈环扎术能降低早产发生率,具有临床推广价值.