从朱丹溪“六郁”学说探讨中风病因病机

赵 哲，丁玉洁，陈 哲，赵丽丽，黄鑫磊，丁元庆

（1.日照市中医医院，山东 日照 276800； 2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

朱丹溪为“滋阴派”创始人，“六郁”学说是其理论体系的重要部分。 关于“郁”的解读，戴思恭云：“郁者，结聚而不得发越也。 当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，传化失常。 六郁之病见矣。”可见“郁”是一种停滞不伸的状态，以气郁为先，诸郁相因相合，可继发于不同病因，发生于不同脏腑经络，表现于不同病位，导致气血运行失常、脏腑气化失司，产生各种病理产物，危害脏腑经络、四肢百骸而生诸病。 故《丹溪心法·六郁》开篇明言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”先生“六郁”病机理论可上溯《黄帝内经》，《素问·六元正纪大论》曰：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”《黄帝内经》五郁理论是从气机变化层面而言，朱丹溪在此基础上总结前人论述并结合临床实践，首创“气、湿、痰、热、血、食”的“六郁”学说，提出凡郁皆在中焦，以调畅气机为主要治则，兼顾活血、除湿、化痰、清热、消食，创制名方“越鞠丸”及“六郁汤”。 相对于《黄帝内经》五郁理论，丹溪“六郁”学说则落实到具体病因病机，制定了治法方药，形成了完整的理论体系。

中风又名卒中，其基本病机总属阴阳失调、气血逆乱，病位在脑［1］。 笔者通过学习整理发现，丹溪“六郁”学说可以纳入中风病因病机理论体系以指导中风防治，现就病因病机部分试论如下。

1 六郁相因，皆为中风病常见病理因素

1.1 气郁

气为百病之首，气郁为六郁之先。 《金匮钩玄》云：“七情伤气，郁结不舒，痞闷壅塞，发为诸病。”中风之病机关键在于气机逆乱。 气郁可作为始动因素，产生诸邪，扰乱气机，导致中风。

1.1.1 气郁不达，而生瘀阻

气为血之帅，气郁不达则血行不畅，血脉壅滞，脑络瘀阻，发为中风。 中风以脑络郁滞不通为基本病机变化，其本质就是络脉病变［2］。 络病的基础在于气病，络以气为通，以血为充，气血不通则络病。 而中风乃络脉瘀滞，营卫不行，脏腑功能失调，脑髓失养，神机失用所致［3］。

1.1.2 气郁化火，气机逆乱

朱丹溪言气有余便是火，火有余便生风。 气郁不能顺行，则是局部有余，久必化热化火，故《冷庐医话》直言：“盖郁未有不病火者也，火未有不由郁者也。”火性暴亢，扰乱气机，气机逆乱，上犯脑窍，而发中风。

1.1.3 气郁生痰，痰蒙清窍

津液属阴，无阳气不得运化，故气能化津，气行津布，若气郁不用，湿浊遂化痰饮，蒙覆清窍，发为中风。

1.1.4 气郁不运，正气不足

中风以正虚为发病根本。 《丹溪心法·中风》曰：“中风大率主血虚有痰。”若脏腑气化失司，尤其中焦饮食水谷运化不及，必然化源不足，渐成正虚，再中诸邪，犯于脑络，遂成中风。

1.1.5 阳气郁结，中风发热

发热是中风常见并发症。 《伤寒论》有“阳浮者，热自发”的认识。 阳气郁结不伸，营卫气血运行失常，以致经脉痹阻，脏腑失和，阴阳失调，在此基础上，发生阳气亢盛，或阴虚阳盛，或虚阳浮越，引起发热。 丁元庆［4］认为：阳气郁结浮越是导致中风发热这一并发症的主要病机。

可见，气郁可导致食、湿、痰、血、热诸郁，成为中风发病的病理基础。 故朱丹溪言：“六郁以气郁为先”，“治风之法，初得之，即当顺气”。 气郁日久必致气机逆乱，化热生风，裹挟诸邪，上犯脑窍。 卢尚岭教授也提出：气机升降逆乱是急性中风病机关键，痰、火、瘀、滞诸邪皆是气机逆乱的病理产物，治疗急性中风，当以调气为先［5］。

1.2 食郁

戴思恭解六郁时所描述的“当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，传化失常”与食郁脾胃、中焦气机运行失常这一病理状态基本契合。 脾胃中焦为气机升降开合之枢纽，食郁中焦可化生诸郁，故戴思恭进一步指出“六郁责诸中焦”。 饮食所伤与中风发病关系密切。

1.2.1 饮食失节，营卫失常

饮食不节、过嗜肥甘加之运动减少已成为当今社会普遍现象，丁元庆［6］阐述中风营卫失常病机时指出：饮食失节与运动减少可导致卫气产生过多、消耗过少，而卫气过剩则营卫为之失常，气血不得流通，这是中风危险因素的内在机制。

1.2.2 中焦壅滞，痰浊内生

过食肥甘醇酒，脾胃受伤，中焦壅滞，运化失司，痰浊内生，郁久化热，痰热互结，或携风阳之邪，壅滞经脉，上蒙清窍。

1.2.3 胃气壅滞，气机失常

脾胃主水谷，胃以降浊为顺，脾以升清为健，若食郁内滞，则胃气壅滞，腑气不畅，必致升降失常，气机逆乱，痰浊瘀血丛生，结于胃腑，则成痰热腑实之候，胃气不降反逆，挟痰瘀上扰，痹阻血脉，损害脑髓神机。 故丁元庆［7］提出了中风“实则阳明”“热则阳明”的证候规律。

1.2.4 食郁生毒，毒损脑络

饮食入胃，乃水谷湿气，胃为腑，主腐熟水谷，本为降气泄浊。 若腑气不通，饮食当变化而不得变化，传化失常，则变生湿浊，日久化热、生痰、成瘀，诸邪蕴蓄不解则化毒为害，毒性秽浊暴戾，损害脑络，再遇风、火裹挟，便可攻心犯脑，发为中风［8］。

1.2.5 化源受损，营卫俱虚

营卫源于水谷，化于脾胃。 《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”今食郁不化，壅于脾胃，气血生化不利，营卫亏虚，不能荣养形体官窍，则生中风诸症。 如《素问·逆调论》：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”“不仁”“不用”当包括中风的感觉与运动异常。

前文讨论气郁、食郁发现，情志失和、气机郁滞，食郁中焦、脾胃失运，这是中风发病之肇端，其后乃见湿浊不化、痰瘀互结至化热生风，这一系列的病理演变符合丹溪“湿土生痰，痰生热，热生风”的中风发病论。 相关研究也表明，工作压力大所导致的紧张、焦虑、抑郁状态以及饮食损伤是中风痰热证形成的主要危险因素［9-10］。 故丁元庆［7］指出：中风邪实在肝胃，即气郁责诸肝，食郁责诸胃，从而进一步提出了“中风邪实治肝胃”的治则。

1.3 湿郁

湿邪致中的病机要点在于其碍气伤阳，又能化生痰热。

1.3.1 湿阻气机，气血不达

湿邪黏滞、重浊，易于阻遏气机，其性趋下，妨碍气血上荣脑窍，脏腑气机升降失调，气血营卫运行失和，脑窍失养，是中风发病基础。

1.3.2 湿盛伤阳，阳气不振

湿为阴邪，易伤阳气，《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳气不振则肢体失用。 《四圣心源》论中风根源指出“中风者，乃土湿阳衰”。 中阳不能布达四肢经络，则生麻木；土湿木郁，筋脉结涩，则肢节枯硬。

1.3.3 湿聚成痰，痰热生风

湿邪重着难化，聚而成痰，阻碍气机，郁而化热，热极而生风。 《丹溪心法》提出：“湿土生痰，痰生热，热生风也”，后世引为解释中风病机之经典，认为湿邪乃中风的重要致病因素。

1.4 痰郁

痰浊与中风关系极为密切。 《本草新编》曰：“中风未有不成于痰者，非痰成于风也。”王越等［11］对120 例非急性期脑梗死危险分层与中医证候要素的相关性分析发现，“痰”是非急性期脑梗死最重要的证候要素。

1.4.1 痰蒙清窍，神机不用

脑为元神之府，要在至清至明，只受清气，不耐邪扰。痰为秽浊之物，最能蒙蔽清窍，以致神机失用。《张聿青医案·痰火》：“气郁则痰滞，滞则机窍不宣，是神机不运，在乎痰之多寡，痰踞机窍之要地，是以阻神明、乱魂魄。”

1.4.2 痰郁化热，热极生风

痰浊壅遏气机，郁而化热，热极生风，风复挟痰，无处不到， 且致病迅疾。 《张聿青医案·中风》：“冯（右）肝风挟痰，中于府络，骤然手足偏左不遂，口眼歪斜，言謇舌强。”

1.4.3 痰瘀互结，痹阻经脉

痰性黏滞，郁而不化，最易壅碍气血运行，产生瘀血，痰瘀互结，痹阻经脉，导致喎僻不遂。 故《张氏医通·中风》云：“半身不遂等证，皆伏痰留滞而然。”另外痰瘀俱为有形之邪，久结难解，阻隧闭窍，痹阻经脉，经脉不通日久，终成中风后遗症，向愈无方。痰浊瘀血不解，持续作用于机体，必将产生新的致病因素，中风复发在所难免。 故丁元庆等［12］指出：痰瘀痹阻是导致中风后遗症及复中的主要病理机制。

1.4.4 痰浊作祟，变生诸病

痴呆是中风后最常见的继发性病证之一。 痰是痴呆的重要证候要素，痰浊蒙窍是临床最常见的痴呆证型［1］。 如《辨证录·呆病门》所言：“痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”此外，痰浊与中风后神颓、精神不遂、痫病、癫狂等诸多并发症关系密切。

1.5 血郁

脉为血府，血行脉中，血流和利则脉体通畅。 血郁乃是血流瘀滞、脉络瘀阻的病理状态。 中风病位在脑，以脑脉病损为其发病之源，本质属于血脉病变。 故血郁乃中风发病过程中至关重要的环节。

1.5.1 血郁不荣，脑髓失养

血行不畅，郁于脉中，气血精微不得上荣，脑髓失于荣养，则神机失用。 脑脉血郁，脑髓缺血是中风的始因和核心，并贯穿疾病发展和病理演变全过程［2］。

1.5.2 血郁津停，化生痰饮

血不利则为水，血郁不达，津液输布失常，停滞集聚化为痰饮，成为中风致病因素。

1.5.3 血郁化热，气血逆乱

血郁日久，必然化热，热邪又可鼓动气血，气血逆乱，上攻脑窍。 如《素问·调经论》曰：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死”。

1.6 热郁

热为火之渐，火为热之极，火热致病，机制相同。中风的火热致病理论渊源可上溯至《黄帝内经》，唐代孙思邈发火热致中之先声，提出“凡中风多由热起”，至金元时期刘完素则明确指出中风神机失用乃因火性暴戾迅疾上扰神明，所谓“暴病暴死，火性疾速故也”“中风昏聩则责之热与痰”［13］。

1.6.1 火热郁结，壅滞气机

热气当散不散，壅遏气血，阻塞经络。 刘完素明确指出中风偏瘫是由于“热气太盛，郁结壅滞”。

1.6.2 灼血成瘀，炼津凝痰

火热煎熬血液、津液，产生瘀、痰，王清任言“血得热则煎熬成块”，最终火、痰、瘀相兼为患，痹阻经脉，蒙蔽清窍，扰乱神机。 《丁甘仁医案》曰：“津液被火炼而为痰，痰为火之标，火为痰之本。”

1.6.3 火热鸱张，伤津耗血

火为阳邪，最易伤阴，日久不除，必然大伤津血。津血不足，则脉络滞涩，脑窍失养，喎僻不遂。 另水亏无以制火，火热扰神，则中风昏聩。 《温病条辨》曰：“火能令人昏，水能令人清，神昏谵语，水不足而火有余。”再者水亏不能涵木，必致阴虚风动，即《临证指南医案》所言“血液伤极，内风欲沸”，《丁甘仁医案》亦载：“良由水亏不能涵木，内风上旋，挟素蕴之痰热，蒙蔽清窍，堵塞神明出入之路，致不省人事，痰热阻于廉泉，为舌强不语，风邪横窜经，则左手足不用。”

1.6.4 火灼血脉，脉伤致中

火热以气血为载体，气血以血脉经络为通道，故血脉极易为火热所伤。 加之火热常与痰瘀为伍，津聚血滞，脉道损伤，日久胶结难解，凝之弥坚，致脉道僵直、硬化，颈部血管气血丰富，首当其冲，痰、瘀有形之邪在局部相凝为块，即形成“人迎脉积”［14］。 如《丹溪心法》所言：“痰挟血瘀，遂成窠巢。”这也是对于脑卒中独立危险因素颈动脉粥样硬化及斑块的中医病机认识［15］。 基于络病理论，中风病机应当包括脑络瘀阻与脑络绌急两大方面，即为血液的黏稠凝聚以及血管的硬化阻塞，而火热病邪皆参与其中，所以说火热是发生脑络病变的重要始动因素，且贯穿中风的全过程［2］。

1.6.5 火热伤正，预后不良

火热之邪乖张暴戾，最能伤正，壮火食气，又耗伤阴血，最终形成气虚、阴虚之候，正虚之体难以御邪，导致中风加重、复发，预后不良［11］。

1.6.6 诸郁皆可化热生风

《丹溪心法》原文将六郁按“气、湿、痰、热、血、食”顺序记述，笔者认为，本文按“气、食、湿、痰、血、热”的论述顺序，更能契合朱丹溪“湿土生痰，痰生热，热生风”的中风发病观，进而使六郁理论更好地指导认识中风。 将热邪作为生风的最后环节，也符合课题组关于“火热致中”的专题论述［16-17］。 需要指出的是，热邪既可由“气、食、湿、痰、血”诸郁如上文所述渐次递进，逐步化生，亦可由诸邪直接产生，诸郁皆可化热，亦即六郁俱可生风。

2 六郁相因相合，损营卫血脉，累及脑神，发为中风

“气、食、湿、痰、血、热”六郁虽在文中论述有先后，但诸郁绝非中风病机轴上单纯的先后存在，就具体病体而言，六郁往往互为因果、相兼为患，如气不行则湿不化，湿邪反又碍气，痰阻血脉生瘀血，瘀滞津液又化痰浊，痰瘀互结日久化热，热邪又可灼血成瘀、炼津凝痰。 要从总体上认识六郁致中，不能忽视六郁伤正致虚与六郁损伤血脉这两大病机要点。

2.1 六郁伤正，中风之本

前文着重从邪实角度论述六郁致中，然所谓邪之所凑，其气必虚，六郁实邪不去，必然损伤阴阳气血营卫津液，正气损伤，为中风发病之本。 丁元庆［7］提出：中风以气阴亏虚为本，“根在脾肾”，具有“正虚补脾肾”的证治规律。 上述认识直接关乎中风的防治与康复。

2.2 营卫失常，血脉损伤

中风属于血脉病变，营卫失常是其发病基础［6］。中风病在血脉，损在脑髓，血脉损伤贯穿中风发病的始终，现代医学所推荐的脑梗死急性期动、静脉溶栓及动脉取栓治疗，本质上也是解除血脉闭塞，恢复脑髓神机功能［18］。 六郁诸邪影响气机运行，干扰气血化生，损伤气血津液，产生诸多病理产物，所有这些病理变化都会影响营卫的产生及运行，导致营卫失常。营卫失常与血脉损伤密切相关：若卫气有余，则化火化热，灼伤脉道；若卫气失常，则血脉腠理疏松，虚处留邪，痰浊瘀血遁脉，久成脉积［19］，为中风提供发病条件。 从这个角度来讲，调解六郁、通调营卫是防治中风的重要方法。

3 六郁与中风防治

血脉损伤是中风发病所在，气机逆乱是发病动因。 六郁相合，其结果必然是痰瘀痹阻，化热生风，气机逆乱，营卫失常，血脉受损，累及脑髓。 换言之，干预六郁的形成与致病，可通调营卫气血，保护血脉脑髓，达到预防中风的目的。 朱丹溪有越鞠丸及六郁汤传世，应加强发掘应用。

4 结语

脑卒中目前已经发展成为中国居民第一位的死亡病因［20］，且其发病率正以每年13%的速率上升，而中国脑卒中发病率高居世界第一，当前形势决定从医者必须持续加强中风防治工作。 六郁学说是中风病因病机理论的重要组成部分，可用以阐述中风病因与发病。 本文讨论了六郁与中风发病的相关性，旨在为后续以六郁论述中风防治奠定理论基础。