《伤寒杂病论》辨证的整体观探析

于彩云，尉若山，吕翠霞

（山东中医药大学，山东 济南 250355）

整体观是中医的精髓与特色，始于《黄帝内经》，《伤寒杂病论》将之付于临床，给整体观赋予了更丰富、更鲜活的辨证论治的内涵。 本文归纳了张仲景在六经辨证、辨脉及辨病方面的整体观思维，分析脉与症、病与病、脏腑与经络在整体观念指导下的普遍联系性，总结整体观指导下所产生的有明确主次之分的“系列方”及有可循规律的主病脉象，通过把握《伤寒杂病论》辨证的整体观，不仅可以深入理解整体观，全面权衡地分析疾病，见微知著，从局部着眼于整体，达到一隅三反的目的，还可以学习张仲景从整体观把握临床的学术特色和经验，从而提高临床辨证论治水平。 综观《伤寒杂病论》，其辨证的整体观主要体现在如下几个方面。

1 六经整体观

1.1 六经皆有表证

六经表里辨证，是同一整体里的两个相对概念。从六经为一大整体说来，太阳主表，且从六经中每一经的小整体而言，每经所主脏腑均通过经络与表相连，故其发病就可有表里，便都可有表证。 太阳主表自不必说，如阳明病第183 条，“病有得之一日，不发热而恶寒者何也？ 答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也”，虽仅一日恶寒，亦是阳明表证；少阳病第96 条“或不渴，身有微热者，（小柴胡汤）去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈”，为少阳表证；太阴病表证为第276 条，“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。 少阴表证为第301 条，“少阴病， 始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”，及第302 条“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也”。 厥阴病见表证，是阳气来复或相火由阴出阳，如第327 条，“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈”。 因此，“六经皆有表证”，是辨证综合运用整体观、常变观、相对观的实例。

1.2 辨脉的整体观

病气之阴阳既成，脉之阴阳必应，即“内有所病，外有所应”。 四诊是“司外揣内”整体观的体现，脉法为四诊之一，脉象的形成与脏腑气血密切相关，通过感受脉管内气血变化可以推测内在脏腑的病理生理信息。 因此病与证的规律，在脉象上必有所反映。

张仲景常以脉示病，六经病及杂病各有常脉，如《伤寒论》太阳病“脉浮”（第1 条），阳明病“脉大”（第186 条），少阳病“脉弦细”（第265 条），太阴病“脉弱”（第280 条），少阴病“脉微细”（第281 条）；《金匮要略》亦有论述，“其脉微数”（《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》），“疟脉自弦”（《金匮要略·疟病脉证并治第四》），“脉大为劳，极虚亦为劳”（《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》），“脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈”（《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》），寒疝“脉弦而紧”（《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》），“风水其脉自浮，皮水其脉亦浮，石水其脉自沉，正水其脉沉迟”（《金匮要略·水气病脉证并治第十四）），蛔虫病脉“洪大”（《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》），即每经病都有一定的常脉反映疾病的本质，故常脉对某一特定的病来说，具有必然的、固定的、有规律的主病意义［1］。 张仲景还以脉论病机，“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧”（《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》），提示阳气不足，阴血凝滞病机。胸痹脉“阳微阴弦”（《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》），提示上焦阳气不足，下焦阴邪上乘胸阳之位的病机。 以脉论证，“疟脉自弦，弦数多者多热，弦迟者多寒”（《金匮要略·疟病脉证并治第四》）。 以脉论治疗，“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之，脉沉者，泽漆汤主之”（《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》）。 以脉论预后，如“水气病，脉出者死”（《金匮要略·水气病脉证并治第十四》），说明水肿病见脉暴出无根，上有而下绝无者，预后不良。

总之，脉法的运用体现了中医整体观的经典内容，亦是张仲景运用整体观指导临床的经典范例，并开后世脉学之先河。

1.3 辨病的整体观

《伤寒杂病论》的整体观辨病，体现在不局限于本篇，而是通过各篇之间或互相印证、补充，或从不同角度辨病因、病位。 如痰饮病，虽有专篇系统论述，但因水有流动不居、病位深的特性，故病证复杂、病位多变，仅痰饮病篇不能涵而概之，必须汇通全书，才能全面认识痰饮病病证、病位、治疗规律。

痰饮病篇，根据水饮停留的部位，支饮为水停胸肺，联系其他篇章，又可见于咳嗽上气病、胸痹病；狭义痰饮为水停胃肠，有以呕为主症者，有以渴为主症者，有以眩悸为主症者，联系其他篇章，又可见于腹满、消渴、小便不利、呕吐、下利等表现；溢饮为水停四肢，联系其他篇章，又可见于水气病、妊娠水肿等。

这样汇通全书辨痰饮，既可归纳出痰饮的病证特点，治疗上又可相互补充，并从发汗、利小便、攻逐水饮、温药和之等治法找出辨治规律。

2 整体观指导下的联系观

2.1 脉症互测全面权衡

脉与症是临床辨证论治的根据。 但临床上脉象往往表现出复杂的特点，症状亦经常相互掺杂。 《伤寒杂病论》论证辨脉详略有别，故而在察脉辨证过程应症脉互测，才能正确把握病机，全面论述疾病。

同一主症，脉不同，则证不同，其治有别。 《伤寒论》论手足逆冷之厥，有寒热虚实之别，结合辨脉方能准确辨证［2］。 厥而属寒者，有脉微属阳虚的四逆汤证（第353 条、第354 条），脉微欲绝属虚阳外越的通脉四逆汤证（第317 条、第370 条），有脉沉属阳虚寒湿的附子汤证（第305 条），又有脉细欲绝属血虚寒凝的当归四逆汤证（第351 条）。 热厥脉滑，治用白虎汤（第350 条）；气厥脉弦（第318 条）、脉促（第349 条），治用四逆散；痰厥脉乍紧，治用瓜蒂散（第355 条）。 故主症与脉象相合，才能准确辨治疾病。

同一脉象，其症不同，则主病不同。 如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》：“病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。”浮脉虽常主表实之证，但因脉部在后，结合腰痛、背强、不能行走、短气等里虚表现，则诊断为肾虚。 即使同一部位相同脉象，症不同，辨证的结果亦不同。 例如，麻子仁丸证和胃反证同为“趺阳脉浮而涩”，麻子仁丸证为“浮则胃气强，涩则小便数”的胃热证（《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一）；胃反证为“以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也”（《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七），脉症互测，故虽然俱表现为趺阳脉浮涩，但前者浮而有力属实证，后者浮而无力属虚证。

脉症互测，体现了平脉辨证整体观的多元素整合，说明了六经辨证、脏腑辨证，脉症互测是准确辨证的重要条件。

2.2 病与病的联系观

2.2.1 六经之间的相互联系——转属、合病、并病

六经病证，不是孤立的、毫不相关的六组脉症表现，而是六经病整体中由此及彼、相互关联的六个阶段，即这一整体是各要素之间相互联系、运动变化着的整体。 具体表现在，当病在一经之时，或由于邪气盛、或由于正气虚、或由于失治误治、或由于体质因素、或由于调护不当，均可导致一经病转入另一经，称转属。 正虚邪盛，则病证发展为由表转里，由阳入阴；正复邪退，则病证趋势由里出表，由阴转阳，皆为转属。 不同之处在于，前者属邪盛病进，后者属邪衰病退。

除了转属这种一经和另一经的单一关系外，还有两经或三经同时发生联系的复杂关系，如合病、并病。 合病是两经或三经证候同时出现，如太阳与阳明合病、太阳与少阳合病、阳明与少阳合病、三阳合病的第32、33、36、172、219、256、268 条 即 是［3］；并 病，指一经证候未罢又出现另一经的证候，太阳与少阳并病［4］，第150 条即是。

因此，无论转属、合病或并病，俱是表现为整体系统中各要素之间的联系。

2.2.2 杂病之间的联系观

相对六经病的联系多、变化快而言，杂病的变化则更多的是联系。 以水湿（气）为患为例，外感者可为湿痹、历节、肾着、黄疸、黄汗、风水、皮水，内生痰饮或素体有饮者，按病理病位分为正水、石水、痰饮、悬饮、支饮、溢饮，按五脏分为心水、肺水、肝水、脾水、肾水，按气血水分为气分、血分、水分，按病证分可为咳嗽上气、肾气奔豚、胸痹心痛、腹满、呕吐哕、小便不利等病［5］。 这些不同的病证，从水湿（气）为患这一整体观去认识，就可以从三十余种不同病证中找出治疗上的规律性，即从邪气而言，外邪当以祛湿为主，内生之湿应“病痰饮当以温药和之”；就病位而言，当“开鬼门”“洁净府”“去宛陈莝”为治。

因此，针对变化多端的六经病，整体联系观可以帮助我们及时把握机转，提高应对复杂病变的能力。就杂病而言，可以于“杂”中找出规律，执简驭繁。

2.3 脏腑经络相关的整体观

脏腑经络的普遍联系是对脏腑经络相关理论的阐发，亦是《内经》论述中最为丰富的系统，《伤寒杂病论》未出其右，而张仲景是实践的大师，从临床实践中，张仲景给我们提供了鲜活的例证，尤其在治疗学上创造性地运用了脏腑相关理论，从这层意义上讲，《伤寒杂病论》又发展了《内经》的脏腑相关理论。五脏之间相联系，如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》，以“见肝之病，知肝传脾，当先实脾……余脏准此”，举肝病传脾为例，作出了治未病之脏的原则性提示；脏与腑的联系，如麻子仁丸之治脾约证，是脾津穷约（脏病），治从通腑泻胃热（治腑）以生津，体现了脏病治腑；腑与腑的联系，如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》：“下利气者，当利其小便”，大肠病（下利）治从小肠（利小便），开其支河，体现了腑与腑相联的观点；脏腑与经络的联系，在六经辨证体系中应用最广泛，太阳经脉与膀胱，少阳经脉与胆腑，太阴脾络与脾，厥阴经与肝等。

总之，运用脏腑经络相关理论指导临床，是整体联系观的又一体现。

3 整体观指导下的知常达变

3.1 “经方”系列化

统览《伤寒论》和《金匮要略》所载375 首方，某一类方由一首方为主加减变化，这首方是针对某一病的基本病证特点而设，体现某证治疗的规律性，即基础方或主方。 在基本方证基础上加减化裁而组成的方，即变方，主方与变方合为一个“系列”，称系列方。 系列方体现了整体观指导下的知常达变。 如以麻黄汤为主方组成的麻黄汤系列，有麻黄加术汤、麻杏石甘汤、麻杏苡甘汤、大青龙汤、越婢汤、越婢加术汤、越婢加半夏汤等变方［6］。 主方体现了邪郁肌表的基本病机和发汗解肌的基本治法。 变方虽有感邪之不同、病性寒热有异、兼夹多少之别，然皆具开腠汗解之效，详述如下。

麻黄加术汤，为治疗寒湿在表证的主方，用麻黄汤以解在表之寒，加术以去其湿，方中用麻黄汤的原方量，使寒湿之邪从汗而解［7］。 麻杏苡甘汤方，主治风湿在表而有化热倾向，故方中麻黄减为半两，去辛甘温之桂枝，加甘寒且善治“筋急拘挛”之薏苡仁，使湿热之邪从汗而解［8］。 大青龙汤，亦由麻黄汤加味变化而成，即麻黄汤加石膏、生姜、大枣，原文见于《伤寒论》第38、39 条，及《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中，其主治之证，一是在麻黄汤证病情基础上，兼有里热烦躁证，二是用以治疗溢饮兼有里热者；故取麻黄汤之义一可解表寒，二可解表湿，加石膏清里热而除烦［9］。 越婢汤由麻黄汤去桂枝、杏仁，加石膏、生姜、大枣而成。 越婢汤、越婢加术汤治杂病水在皮表之证，越婢加半夏汤治支饮咳嗽上气之内饮外感之证，风水、皮水因表寒之邪已无，故不用桂枝；无咳喘之作，故去杏仁；皮水湿重，加白术去肌表之湿；“其在皮者，汗而发之”，故仍取麻黄以作发汗用；咳嗽上气有咳，故加半夏，一者散水，二者止咳。 由此可见张仲景伤寒与杂病一炉而治的辨证论治特点，也是《伤寒杂病论》整体观的一个范例。

综合上列诸方，不难看出，麻黄汤以及由其加减变化而成的麻黄汤系列方，有其共同的一点，即治在于表，或在于肺。 随其证情不一而变化诸多，但仍有规律可循：一为麻黄汤的减味变化主要表现在桂枝和杏仁的取舍：外有表寒者用桂枝，兼咳喘者用杏仁，而麻黄是不可替换之品，炙甘草从麻黄而行。 二为其加味则因其证情而异，随证取用：兼湿者加白术，阳虚者加附子，里热者加石膏、知母等。 可以说，不该将麻黄汤看作是一个固定的治太阳伤寒之方，变化起来，其用也广，可以治寒湿在表、风湿在表、水气在表以及阳虚外感、肺热喘咳等诸证。

类似麻黄汤系列，《伤寒杂病论》还有桂枝汤系列、小建中汤系列、苓桂术甘汤系列、栀子汤系列、小半夏汤系列、半夏泻心汤系列、承气汤系列、白虎汤系列、小柴胡汤系列、抵当汤系列等［10］。 将经方加以归类，形成系列方组，可助我们学习张仲景的加减变化之法，以系列方组整体观的角度，临床实践中随证驾驭“经方”，知常以达变，可化裁出更多新的系列方，三拗汤、华盖散即是其例。

3.2 脉变循乎常

以脉主病有主次常变之分，一脉可主数病，一病亦可见数脉，但其中有一定规律可循，即每一脉都必然有一定的主病意义，如浮主表、沉主里、数主热、迟主寒等，我们称作常脉［11］。 同一脉象亦可主病不同，循乎常可从不同中把握其共同的病理基础，以全面把握表里阴阳寒热虚实。 如浮脉主表，为其常。 若论其变，则浮脉又主热邪充斥内外（第176 条，第201条）、主虚阳浮越于外（第225 条）、主阴退阳气来复（第290 条）。无论常脉或变脉，均是病变形之于外的表现，其病理基础是一致的，即在脉象上反映出阳气趋表病机。 所以，六经发病均可出现浮脉，非太阳一经之所专。 卫阳抗邪于表与热邪充斥于表，是浮在三阳之病机，虚阳浮越于外与阴退阳气来复，是浮在三阴之病机［12］。 无论三阳或三阴，阳盛或阳衰，只要有阳气趋外（表）的病机，就有出现浮脉之可能。 故太阳浮脉主表为病之本，阳明少阳主表为病之从，少阴脉浮，一为病重，二为向愈［13］。 故整体把握脉之常，才能有对照，以别脉之变，即知常以达变。

4 整体观在辨证中的意义

4.1 全面权衡才能抓准“一证”

首先，辨证的整体观是六经辨证的要求，“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，因为在《伤寒论》中少阳主枢机，其为病有变化多、变证多的特点，故要求“但见一证便是，不必悉具”，抓住时机早治防变。 然这一证更多的则不是像提纲证那么显而易见，张仲景论小柴胡汤证的条文达20 条之多，所治病证，除提纲证外，还有疑似栀子豉汤证的“胸中烦”，有疑似小建中汤的“腹中急痛”（第100 条），有疑似少阴病的“纯阴结”（第148 条），有疑似阳明病的“发潮热”（第229 条）及“不大便”（第230 条），有疑似痰饮病的“心下悸”“小便不利”，这些疑似证，不汇通全书去辨识，不用整体观去衡量，极易失之毫厘，谬以千里。

推而广之，“但见一证便是”不仅针对少阳病而言，实际上对六经病辨证都有意义。 因为，六经病相对杂病而言，有变化快、病证变化多的特点，及时、准确辨识“一证”，可以把握治疗的主动权。 “但见一证便是，不必悉具”体现了张仲景对辨证的高标准要求，要及时准确辨得这“一证”，必须站在一经病、甚至六经病整体的高度去衡量、对比、鉴别，才能去伪存真，进一步确立表里先后缓急治则，从而达到“治未病”“阴阳自和”“随证治之”之目的。

4.2 局部症状着眼全体

辨证需用整体观，辨局部症状亦需着眼全体，如果不从整体去分析，就不可能辨出确切病机。 例如手足温，既可以是六经生理表现，也可以是六经病的病理表现，还提示病理机转，必须汇通全书以衡量、鉴别。

例如，三阳病以阳气盛为基本病机特征，当手足热。 但在三阳病中以少阳之阳气较寡，因此以“胁下满，手足温”（第99 条）提示病主在少阳。 三阴病以阳气虚为基本病机特征，当手足厥。 但与三阴病相较，太阴阳虚较轻，故少阴、厥阴病手足厥，太阴为病手足温［14］。如第187、278 条的“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴”。 阴病阳复手足温，张仲景把手足厥与手足温作为正邪胜负、阳气进退、推测预后的重要指征［15］。 如第368 条言：“手足温者生，脉不还者死”，第29、30、153、287、288 条俱是如此，即阳病热退而手足复温。 手足热是阳病热盛的特征，三阳病中，阳明病乃属“两阳合明”，故热邪亢盛，其手足必热［16］。 若阳明之热衰退，手足之热势亦必随之降低，如第288 条手足温即是。 他如心下痞、小便不利、背恶寒、烦躁、下利、厥、渴等等均应从整体辨析，这种方法，称症状辨析。

总之，《伤寒杂病论》在外感病、杂病证治中的整体观认识，对现代中医临床仍有重要指导价值。