思维导图在中医院校规范化培训住院医师急诊医学批判性思维能力培养的应用 *

贺文静

（长春中医药大学附属医院急诊科，吉林 长春 130021）

批判性思维是应用高阶认知技能的能力，包括洞察、评价、分析、推论、说明和自我校准等核心技能，被普遍确立为高等教育的目标之一。批判性思维的构建能帮助医学生灵活地解决问题，提高特定情境的应变能力，应该成为医学教育的一个重要方面。急诊医学具有起病急、病情重、病情变化多端且发展迅速的特点，抢救难度大并且容易误诊，对医学生的临床综合思维能力提出了较高要求。目前国内中医类高校在急诊教学方面，方法相对传统和单一，没有形成规范的方法和路径，急诊医学思维认知水平的培养体系仍未建立，不利于对学生实践能力和创新性思维的培养。

近年来，思维导图在国外教育领域中被广泛应用，在提高教学效果方面取得了显著成效。它被引入国内的时间虽不长，但在医学教育领域中的应用成效已经逐渐显现［1-4］。在这种背景下，运用思维导图将内化的模糊思维过程具体化、清晰化，成为可评价的思维过程，同时运用病例结合临床实践进行思维能力的培训，帮助住培医师建立高效的急诊批判性思维。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017 年8 月—2019 年1 月112 名在长春中医药大学附属医院急诊科轮转的住培学员为研究对象，女78 人，男34 人，随机分成2 组，每组56 人，2组自然情况差异无统计学意义。在培训前应用加州批判性思维量表（CCTDI）进行评估，2 组总分分别为（242.14±7.22）分、（243.77±8.34）分，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法实验组在开课前由教师传授思维导图制作方法与相关知识，让学生学会应用Mind mapper 等工具绘图。理论课程内容以急诊科常见疾病为中心主题，分别在发病机制与病理、临床表现、诊断、治疗4 个方面进行研究式学习。将学生分成学习小组，课前发放学习内容与任务，组内进行讨论并绘制思维导图。课上由各组组长或代表对思维导图进行讲解，其他组学生可提问、补充；由教师进行最终的归纳、总结及点评。对照组采取传统教学法，结合多媒体课件进行讲座，课后布置学习任务。实训方法采取情景式教学法，课程内容为教师编辑临床病例，学生组成急救团队对模拟人或标准化病人（SP）进行抢救。主要进行4种病例的抢救演练：（1）溺水所致呼吸骤停的抢救；（2）心脏骤停的抢救；（3）急性有机磷农药中毒的抢救；（4）糖尿病酮症酸中毒的抢救。实验组课后将患者不同症状的不同抢救流程进行梳理，绘制成思维导图，对于治疗过程中的关键点查找文献及指南进行扩充。

1.3 观察指标（1）对2 组学生分别再次分组并对思维导图及操作进行考核。要求学生能够独立绘制急诊科常见症状诊断分析及救治措施思维导图，并组成急救小队对SP进行抢救，观察抢救成功率和整体岗位胜任力，整体岗位胜任力运用迷你临床演练评估表（Mini-CEX）打分。（2）批判性思维能力评价表（CTDI-CV），从寻找真相等7 个维度进行自评。（3）学生自主学习能力测评表，从思维能力等7 个项目进行评价。回收学生答卷及评价表进行统计分析。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0 软件进行数据的处理分析。计量资料采用（±s）描述，行配对t检验；计数资料以率（%）表示，行x2检验。P＜0.05 即为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抢救成功率、Mini-CEX得分对照组共12 小组，9组抢救成功；实验组共12小组，11小组抢救成功。实验组抢救成功率与整体岗位胜任力均优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2组住培学员抢救成功率、Mini-CEX得分比较

2.2 批判性思维能力评价表得分实验组批判性思维能力评分在寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、求知欲及总分方面均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组住培学员批判性思维能力评价表得分比较(± s，分）

表2 2组住培学员批判性思维能力评价表得分比较(± s，分）

项目寻找真相开放思想分析能力系统化能力自信心求知欲认知成熟度总分对照组（56人）35.09±5.94 39.45±6.06 39.77±5.03 42.43±6.24 34.21±5.38 40.26±5.27 34.87±6.22 270.63±5.08实验组（56人）40.35±4.68 41.10±5.06 45.56±6.44 45.07±6.28 33.58±5.34 45.84±6.78 37.13±6.94 297.63±5.08 t值6.471 8.269 9.378 4.357 0.864 4.521 5.047 8.912 P值00 0.003 0.035 0.091 0.047 0.054 0

2.3 自主学习能力测评得分实验组自主学习能力测评得分在思维能力、自学能力、实践操作能力、科研能力、综合能力、学习方法均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组住培学员自主学习能力得分比较（± s，分）

表3 2组住培学员自主学习能力得分比较（± s，分）

项目思维能力自学能力实践操作能力科研能力表达能力合作能力学习方法对照组（56人）81.82±5.74 83.56±6.17 81.62±6.23 84.53±4.70 84.28±5.28 83.44±3.78 85.62±5.29实验组（56人）92.71±4.05 91.43±4.72 91.46±5.37 93.12±3.66 85.55±5.86 90.72±6.19 93.17±4.26 t值8.793 5.573 6.771 8.182 0.985 5.680 6.298 P值0000 1.123 00

3 讨论

批判性思维是通过主动思考对所学知识进行个人判断并做出合理决策的思维认知过程，在医学教育领域已经成为教学评估的一项重要指标。目前医学生的批判性思维能力总体较弱，这与教师培养学生批判性思维的意识不强、教学方法单一有关［5］。而急诊科是医院收治危重患者的主要科室，具有工作量大、病情复杂、病情进展快、致死率高的特点。这决定了急诊科需要提供及时性、系统性、有效性的医疗卫生服务，急诊医学人才培养的方向是要培养具备高效、准确的临床批判性思维的医学生。而目前住培学员尤其中医住培学员因急救知识缺乏，理论知识基础差，实际操作经验欠缺，面对突发事件常表现慌乱、无从下手。为提高学员急诊急救水平，我们采取思维导图联合现场演练的方法进行培训，取得了一定效果。

思维导图是把大脑中抽象的想法通过具体的图文方式画出来，是一种主动学习的策略和方案，可使自主学习从死记硬背、短期记忆转移到更具层次性、更程序化的高阶层认知分析。思维导图可将一个中心主题作为一个醒目的中心坐标，用线段或箭头向外辐射，连接到下一个中心的主题，使用多种多样的线条、符号和色彩将枯燥的信息串联起来，形成容易记忆的、有条理的、色彩丰富的图片。它具有图文并茂、记忆链接以及层次分明等特点，能将纷杂的知识简洁化和结构化，促进学习者对深层次信息的理解进而强化批判性思维，是一种有用的认知工具。思维导图教学模式中的重点和难点是对导图的设计、完善和重构修正，以此锻炼学生综合各种临床信息得出结论的思维能力。教学过程中要求教师掌握课程内容的知识体系与框架，掌握思维导图的基本知识和绘图方法，能够对学生进行指导，同时又能调动学生的主观能动性，让学生积极参与，在不断完善和修正导图的过程中扩大自己的知识储备并提升能力。目前在住院医师临床思维的培养中，思维导图已经在部分领域体现出优势，但尚无在急诊教学中应用的文献报道。本研究将其应用于住培学员急诊医学理论及技能培训中，结果表明实验组在考核中抢救成功率及整体岗位胜任能力均高于对照组；在批判性思维量表及自学能力调查中，实验组大部分项目得分均高于对照组，表明其思维能力、自学能力、分析推导能力均有更显著的提高，学员在此过程中完成信息查找、信息整合与重构，变被动学习为主动获取式学习，有效激发了自主学习动能，提高了临床综合思维能力。学生通过思维导图训练具备高阶性思维后，在不同临床情境中能够更快、更好地分析、推理、归纳和评价患者病情并给予快速有效的治疗。指导教师在培训中全程扮演引导者和辅助者的角色，对学生思维导图绘制情况进行有的放矢的指导，实施师生间交互式学习、团队式学习，可使学员及时发现自身不足，提高其主动学习意识。然而根据调查结果，在培养学生自信心、认知成熟度及表达能力等方面，在本研究中思维导图方法未体现出显著的优势。此外，一些研究将思维导图与以问题为基础的教学法（PBL）结合也取得了效果［6-9］，在进一步研究中，我们将在思维导图维度设计中增加更多临床场景的模拟，与PBL 结合，加强临床带教水平，提高学生的临床应变力及医患沟通技能等综合实践能力。

本研究中，大部分学生认为通过思维导图有助于迅速掌握所学知识，从而培养和拓展临床思维能力，但也存在部分学生认为此方法学习负担大。这可能与学生自身计算机应用能力欠缺、制图软件不熟悉、专业知识储备差等因素相关，需要教师激发学生的学习兴趣，鼓励学生坚持学习。

综上所述，在急诊医学临床综合能力培训中运用形象生动的思维导图构建疾病整体框架，有助于培养学生的医学逻辑推理能力与创造力，在要求快速诊断、及时处理的急诊医学中，思维导图的应用体现了培养批判性思维的优势。在以学生为主体的师生交互式学习过程中，教师将这种整体的、层次递进式的自我学习方式传授给学生，能更好地帮助学生建立高效、清晰的临床思维，同时有利于调动和促进学生自主学习的积极性。