超声监测在前置胎盘剖宫产术液体治疗中的作用分析

倪 俊,冯善武,徐志华

(1.南京医科大学附属妇产医院,江苏 南京 210004;2.南京市高淳人民医院,江苏 南京 211300)

剖宫产术中出血是影响产妇预后的重要因素之一。近年来,随着医学技术的发展及人们观念的改变,不断上升的剖宫产率增加了前置胎盘发生率,进而引起了术中出血比例的升高[1-2]。除积极手术止血外,液体治疗也是严重术中出血的有效治疗策略之一,而容量和凝血功能的监测是液体治疗的前提[3]。常规补液治疗多根据中心静脉压、心率、尿量及临床医生的经验进行调节,但术后并发症发生情况常有发生[4]。近年来,超声测量下腔静脉直径及下腔静脉塌陷指数(inferior vena cava collapsibility index,IVC-CI)评估血容量的手段在临床中的应用效果显著,得到了广泛认可[5]。本研究采用超声监测IVC-CI指导下的液体治疗,观察其在前置胎盘剖宫产术术中出血容量管理的应用效果,为前置胎盘剖宫产术术中出血患者的治疗提供参考依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年3月至2021年9月在南京市高淳人民医院因前置胎盘行剖宫产术分娩且发生术中出血的80例患者作为研究对象。

纳入标准:①前置胎盘行剖宫产手术;②单胎妊娠;③术前不需服用降压药;④规律产检;⑤美国医师协会(American College of Physicians,ACP)分级为Ⅱ级。排除标准:①心、肝、肾等器官严重功能障碍;②多胎妊娠;③于术前1周服用抗凝、非甾体类抗炎药物;④临床资料缺失;⑤合并肺部感染或妊娠期高血压疾病。

根据不同的补液方案将患者分为观察组与对照组。观察组42例,年龄为21～38岁,平均(28.62±7.84)岁;孕周为34～37周,平均(35.32±2.08)周;产次为1～3次,平均(1.83±0.44)次。对照组38例,年龄为21～39岁,平均(28.86±7.97)岁;孕周为34～38周,平均(35.56±2.11)周;产次为1～3次,平均(1.79±0.42)次。两组的年龄、孕周、产次比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

本研究经南京医科大学附属妇产医院伦理委员会审批(批号:2022KY-128)。

1.2 研究方法

所有患者术前均未服用升压药。

对照组给予患者常规补液治疗:根据患者术前禁食禁饮情况、生理需要量及手术中失血量等进行容量的补充,无补液速度限制,确保患者生命体征处于代偿范围,血压波动≤基础值的20%,心率(heart rate,HR)波动≤基础值的20%,中心静脉压(central venous pressure,CVP)为4～8cmH2O,平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)≥65mmHg,尿量维持在0.5mL·kg-1·h-1以上,血乳酸(lactic acid,Lac)≤2mmol/L。

观察组给予患者目标导向液体治疗:放置中心静脉导管,与对照组相同,保持患者生命体征稳定在代偿范围;根据超声多普勒仪监测IVC-CI的变化情况,于麻醉后(T1)、胎儿娩出(T2)、剥离胎盘(T3)、术毕(T4)4个时间点进行超声测量指导补液速度;当IVC-CI≥18%,补液速度为20mL·kg-1·h-1,IVC-CI<18%时,补液速度为10mL·kg-1·h-1[6]。两组均根据术中情况适当给予血管活性药物(去甲肾上腺素)。

1.3 观察指标

①观察两组各时间点[手术前(T0)、T1、T2、T3、T4]血流动力学指标的变化情况,包括:HR、MAP、CVP、心指数(cardiac index,CI);②观察两组T1及T4时间点凝血功能的变化情况,包括:凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)和纤维蛋白原(fibrinogen,FIB);③观察两组术后并发症的发生情况,包括:弥散性血管内凝血、子宫切除、急性肾损伤、低血压、胃肠道反应、感染等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组各时间点血流动力学指标的变化情况

两组T1、T2、T3、T4时的HR比较差异均无统计学意义(P>0.05),但两组的HR均在T3时达到最高值;观察组T2、T3时的MAP均显著高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),且两组的MAP均在T3时达到最低值;观察组T3时的CVP显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),且两组的CVP均在T3时达到最高值;观察组T3、T4时的CI均显著高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);两组其他时间点的血流动力学指标比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组各时间点血流动力学指标的比较

2.2 两组术中出血量和补液量及低血压的发生情况

观察组术中的出血量、晶体液输液量、悬浮红细胞输入量、去甲肾上腺素用量均显著低于对照组,低血压发生率也显著低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);两组术中的胶体液输入量、血浆输入量和尿量比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组术中出血量和补液量及低血压发生率的比较

2.3 两组凝血功能指标的变化情况

两组T0时的PT、APTT和FIB比较差异均无统计学意义P>0.05),而观察组T0时的TT显著长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组T4时的PT、APTT、TT均显著短于对照组,FIB显著高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组术前及术后凝血功能指标的比较

2.4 两组术后并发症的发生情况

观察组术后并发症总发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组术后并发症发生率的比较 [n(%)]

3 讨论

3.1 超声监测IVC-CI的意义

由于产妇的循环容量较正常时增加了30%～50%,使其对循环容量不足的耐受性增强,因此当其表现出容量不足时多已接近失代偿状态,易出现相应的并发症,如水和电解质紊乱、凝血功能障碍等[7]。在剖宫产术中,积极的止血措施和液体治疗手段对产妇发生出血可起到关键的预防作用。目前临床上评估血容量的指标有CVP、脉搏指示持续心输出量(pulse indicator continuous cardiac output,PiCCO)相关指标,如全心舒张末期容积指数、胸腔内血容量指数等,但因其为侵入性检查指标,且费用昂贵、并发症发生较多、有禁忌症等原因,在临床上的应用受限较多[8]。而超声监测IVC-CI可用于床旁评估患者的循环容量,能为液体治疗提供重要的指导方案,且其具有非侵入性、可重复、及时、简便等特性,有利于避免相关并发症的发生,近年来在临床评估血容量上备受青睐[9]。

3.2 超声监测在前置胎盘剖宫产术液体治疗中的效果

本研究显示,两组的HR、CVP均在T3时达到最高值,但两组各时间点的HR均无明显差异,观察组T3时CVP显著低于对照组;两组的MAP均在T3时达到最低值,但观察组MAP显著高于对照组;观察组T3、T4时的CI均显著高于对照组。这提示与常规液体治疗方案相比,采用超声监测IVC-CI指导下的目标导向液体治疗,可根据前置胎盘剖宫产术术中出血患者在手术过程中循环容量的动态变化情况,通过容量管理及时调整循环血量,使心功能处于最佳状态,有利于减少血流动力学的剧烈波动,更有助于保障患者的生命安全[10-11]。

本研究显示,两组术中的胶体液输入量、血浆输入量、尿量比较均无明显差异;观察组术中的出血量、晶体液输液量、悬浮红细胞输入量、去甲肾上腺素用量均显著低于对照组,低血压发生率也显著低于对照组。这提示与常规液体治疗相比,采用超声监测IVC-CI指导下的液体治疗维持患者血流动力学稳定效果更佳,其出血量、晶体液输液量、悬浮红细胞输入量、去甲肾上腺素用量等均明显减少,说明容量管理效果显著[12-13]。

PT、APTT、TT、FIB均是临床上反映凝血功能的有效指标[14]。本研究显示,术后观察组的PT、APTT、TT均显著短于对照组,而FIB显著高于对照组。这提示与常规液体治疗相比,采用超声监测IVC-CI指导下的液体治疗能更有效地改善患者的凝血功能,有利于改善患者的器官灌注[15]。另外,本研究显示,观察组术后并发症总发生率显著低于对照组。这提示与常规液体治疗相比,采用超声监测IVC-CI指导下的液体治疗在前置胎盘剖宫产术术中出血量管理中能更有效地避免弥散性血管内凝血、子宫切除、急性肾损伤、低血压等术后并发症的发生,改善患者器官的灌注,从而改善了围产期结局[16]。但本研究样本量较少,存在一定的局限性,值得今后扩大样本量进行进一步的临床研究。

综上所述,采用超声监测IVC-CI指导下的液体治疗可有效地减轻患者前置胎盘剖宫产术术中出血情况,且有利于其血流动力学指标的稳定,降低手术过程中的输液量和输血量,改善凝血功能,安全性较高。